Лечение меланомы. Откуда берутся рецидивы в лимфоузлы через много лет после операции

Биопсия сторожевых лимфоузлов

Биопсия сторожевых лимфатических узлов — процедура, с описания которой начинался мой блог в 2012г., и не смотря на то, что за годы существования сайт наполнился множеством сопутствующих материалов (лечение, лекарства, результаты клинических исследований и т.д.), основным лейтмотивом остается ранняя диагностика меланомы и предупреждение развития болезни, т.е., в первую очередь, хирургия.

Ну, и в связи с тем, что глядя вот на такие регулярные истории:

Лечение меланомы в Санкт-Петербурге

я понимаю что глобально ничегошеньки не меняется в нашем королевстве (не смотря на появление некоторых «очагов адекватности») и приводить примеры того, к чему приводит такое отношение к пациентам надо как можно чаще.

 

ПРОШУ ИМЕТЬ ВВИДУ

Эта статья написана человеком, не имеющим медицинского образования и, соответственно, не претендует на «научность» и не может являться каким-то руководством к действию. Я буду рад любым комментариям.

ЧАСТЬ I . ПРАКТИЧЕСКАЯ

Вводные: имеются два клинических случая (документально подтвержденных), когда удаленная с поверхности кожи меланома через несколько лет (6 и 8) дает метастаз в регионарный лимфоузел (я на 99,9% уверен в том, что этот л/у является «сторожевым» + уверен, что любой онколог-меланомщик со стажем таких случаев вам приведет пусть не «вагон», но «маленькую тележку» точно).

+ два случая обнаруженных уже после написания статьи и, соответственно, находящихся в самом конце. ИТОГО: четыре.

Обращаю ваше внимание на то, что речь идет только о метастазировании в регионарный лимфоузел, т.е. никаких транзиторных метастазов, метастазов в послеоперационный рубец и метастазов в отдаленные органы/ткани НЕТ.

Вопрос (основной): Почему это произошло? Вернее даже так: где все это время находилась клетка меланомы (возможно, небольшой конгломерат клеток)?

Вопросы (побочные): Почему чаще метастазирование происходит лимфогенным путем?
Что значит «метастазирование по крови» ? Почему меланома чаще всего метастазирует в легкие? И почему меланомщикам противопоказан «лимфодренажный» массаж, да и вообще любой «серьезный» массаж.

Итак, меланома — два клинических случая.

На самом деле такие случаи я и раньше наблюдал, просто не появлялось мысли их объединить в один пост .

I В 2011г. удалена меланома на голени. Толщина опухоли  1,3 мм. Кларк III, 2 митоза. Изъязвление отсутствует. Биопсия сторожевых лимфоузлов не проводилась. В 2017г. (через 6 лет) происходит рецидив в регионарный лимфоузел. Пациента зовут Ольга (все описано очень подробно)

II Здравствуйте Вадим! очень хочется услышать Ваш совет-ответ. Моей дочке 18 лет, несколько дней назад у нас удалили лимфоузел, и поставили диагноз узловая меланома, 8 лет назад мы удалили родинку, и все анализы были хорошие, а вот теперь пересмотрели стекла и подтвердили диагноз.

***Если первая история очень подробно описана, то по второй я могу дать только пару пояснений (хотя абсолютно все подтверждающие документы у меня имеются), т.к. во-первых, дело касается ребенка (на момент операции девочке было 10 лет), и во-вторых, для этой статьи важен только сам факт.

В 2009г удалена родинка. Гистология показывает «пигментный внутридермальный папилломатозный невус«. Пересмотр в 2017узловая меланома (без каких либо уточнений, т.к. патолог не посчитал нужным это сделать). Ну и, соответственно, метастаз в лимфоузел (опухолевая ткань распространяется за пределы капсулы).

Рецидив меланомы в лимфоузел

Это все, что нужно знать читателю в контексте данной статьи.

*****************************************

Ну шо, теперь можно высказывать предположения о том,

где все эти годы находилась клетка меланомы.

1. Нигде не находилась. Рецидив не связан с первичной опухолью и все произошло спонтанно. Ну, как-бээ «метастаз меланомы без первичного очага». Выглядит сие фантастично. Не, конечно совпадения всякие бывают, но все равно, слишком это похоже на фантастику.

Да и вообще, не знаю как врачи, а я вот отношусь к термину «меланома без первичного очага» очень подозрительно. Поясню:

Меланома, как и простая родинка, в некоторых случаях бывает подвержена регрессу. Так было у меня с родинкой: Лечение в Израиле. Удаление родинки, и вот свежий пример гистологии меланомы (выделено красненьким):

Меланома. Гистология. Регресс

**два слова выделенные зелененьким тоже очень важны, но о них ниже.

И вот у вас на коже появилось некое новообразование, ну как в этом примере: Беспигментная меланома (там фотка очень наглядная), а потом постепенно пропало (раз имеются случаи 50% регресса, то можно предположить, что и 100% бывает). И вот проходит несколько лет и вы обнаруживаете метастаз… можно ли найти первоисточник? Думаю да, но для этого надо всю кожу снять и на гистологию отправить, т.к. визуально ни один врач ничего не обнаружит.

Но в наших то примерах первичная опухоль есть и, соответственно, не думаю, что стоит сочинять дополнительные причины.

2. Клетка меланомы много лет «путешествовала» по организму и в определенный момент «прилипла» и начала деление.  Это более интересный и правдоподобный вариант с одним НО — предположить, что через 6 лет «путешествия» наша клетка пройдя лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг, ткани и т.д. (не по разу!) вернулась именно в регионарный лимфоузел, у меня ну никак не получается. Хоть убейте.

3. Плохо удаленная первичная опухоль. Т.е. наша гражданка «сидела» в коже и, через,  допустим, 5 годков, решила, не делясь, начать перемещение в пространстве. Вариант тоже интересный, но все же я склоняюсь к мнению, что в таком случае, наряду с лимфоузлом, метастаз появился бы в постоперационном рубце (ну или рядышком). Ну чего вот она ни с того, ни с сего решила сменить место дислокации? Делиться бы она начала и, как результат, новоиспеченные диверсанты двинулись бы в лимфоузел, оставив тыловое обеспечение в том самом постоперационном рубце.

4. Тоже самое касается предположения, что клетка находилась в тканях между местом первичного удаления и нашим многострадальным лимфоузлом. Ну как вот в этом мультике (только вместо кровеносного сосуда представьте себе лимфатический):

Получается, что наша клетка сквозь стенку сосуда пролезла в ткани, но делиться не начала и через те же 5-6 лет вылезла обратно и продолжила движение к лимфоузлу.  В этом случае это уже не клетка меланомы получается, а какой-то наноробот с искусственным интеллектом…

5. И вот, наконец, мы подходим к самому правдоподобному объяснению случившегося: С учетом III инвазии по Кларку в первом случае и, как я подозреваю, во втором тоже (не меньше , как минимум), наша клетка, находясь в сосочковом слое дермы, еще до удаления первичной опухоли отделилась от  «мамы» и добралась до сторожевого лимфоузла, где и почивала 6-8 лет, пока ВНЕЗАПНО, не началось ее деление.

У вас есть другие предположения? Пишите в камментах. Я ничего другого придумать не могу

И теперь возникает промежуточный вопрос: вы все еще считаете, что биопсия сторожевых лимфатических узлов — это диагностическая процедура? Ню-ню. Задумайтесь на секундочку, что бы было, если бы через пару лет после удаления опухоли (даже не в течении 6 месяцев, как рекомендуют врачи), нашим пациентам были бы удалены сторожевые лимфоузлы вместе с находящейся в одном из них клеткой (конгломератом клеток) меланомы? В тот момент, когда никакого деления этой/этих клеток еще не было и в помине..

Идем дальше :

Вы представляете себе РАЗМЕР клетки меланомы? Я нет, но подозреваю, что если она умудряется пролезать сквозь стенку артерии/вены, то он, этот размер, просто нереально мал.

Отсюда вопрос: может ли даже самый крутющий мегапатолог обладающий зрением типа «глаз-алмаз» и вооруженный самым современным микроскопом, пропустить наличие такой клетки в удаленном сторожевом лимфоузле? Ну теоретически? Наверное может, даже не смотря на все «ИГХ, покраски и раскраски».

+ если рассматривать вопрос глобально, тут дело может быть даже не в квалификации, а в желании возиться и что-то найти, ведь если подавляющее большинство наших лабораторий не могут толком толщину первичной опухоли определить (я уж про полный набор параметров вообще молчу), то чего говорить об исследовании целого лимфоузла (да еще и не одного).

И вывод: Естественно, невозможно определить предполагаемое количество таких случаев, но то, что они имеют место быть, я не сомневаюсь не секунды. И, соответственно, можно  с большой долей уверенности утверждать, что какое-то количество пациентов, которым на протяжении последних 5 лет в Израиле сообщали о том, что у них «метастазов в лимфоузлах не обнаружено«, было не просто «продиагностировано», а совершенно реально вылечено, ибо удалив сторожевые лимфоузлы с той самой, пусть и не найденной единичной клеткой меланомы внутри, человека полностью избавляли даже от гипотетической возможности получить метастазы.

Мог ли я сам попасть в этот список счастливчиков с диагнозом: В 2011г удалена меланома на спине. Толщина опухоли  0,9 мм. Кларк III, 3 митоза. Изъязвление отсутствует. Биопсия сторожевых лимфоузлов показало отсутствие микрометастазов?

Да запросто.

(Жена ругается когда я «показываю на себе», но раз про людей пишу, то видимо и свое тельце надо для пропаганды использовать)

Вот такие у меня имеются мысли. Если вы ничего не поняли, то прочитайте еще разок, ибо пишу я, местами, витиевато 🙂

И тут еще добавлю: я ни разу за уже почти 6 лет, не видел чтобы в лимфоузле обнаруживали ОДНУ клетку меланомы (а пересмотрел я за это время такое количество гистологических заключений, что ни каждый онколог видел). Метастазы 0,5 -0,1 мм видел (представьте себе, какое количество клеток находится в метастазе 0,1 мм), фразу «обнаружено скопление клеток меланомы в пределах 300 (200, 400) штук» тоже видел, а вот ОДНУ клетку никогда!

Общий вывод из первой части

Биопсия сторожевых лимфатических узлов — это процедура, обязательная для каждого пациента, у которого опухоль прошла базальноклеточную мембрану и имеется стадия III по Кларку, т.е. когда клетками меланомы заполняется так называемый «сосочковый» слой дермы  и что соответствует толщине меланомы от, приблизительно, 0,8 мм (конечно же, тут могут быть «вариации на тему» и в каждом случае вердикт может вынести только хороший и понимающий проблему врач).

Этот вывод уже не один год подтверждают нам «американские коллеги» и никакой «отсебятины» в моих выводах нет.

Если вам не рекомендуют эту процедуру в принципе, то сие свидетельствует о том, что ваш онколог либо глуп, либо ленив, либо не представляет себе, о какой процедуре идет речь (а в случае со страховой медициной речь может идти о нежелании страховой компании платить деньги за операцию).

К сожалению, я нигде не встречал статистики по вышеприведенным случаям (думаю, ее нет), поэтому, если у вас лично, или у ваших пациентов, знакомых, друзей было нечто подобное (метастаз меланомы только в регионарный лимфоузел через несколько лет после удаления первичной опухоли), то я с удовольствием добавлю его на эту страницу, чтобы получилось как с меланомой после беременности.

ЧАСТЬ II. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ

С теорией все еще сложнее чем с практикой, и отсутствие образования не позволяет мне очень подробно все расписывать (у самого больше вопросов, чем ответов, на самом деле), но хотя бы в таком простеньком, виде эти процессы должен понимать каждый человек, получивший диагноз «меланома».

Итак, начнем со строения кожи. Нас интересует 4 ее компонента:

Эпидермис, базальный слой, сосочковый слой дермы и сетчатый слой дермы.

Строение кожи. Меланома

** На картинке много «черточек» дополнительных. Я названия компонентов, к теме не относящихся, удалил, дабы глаз не мозолили.

Эпидермис — верхний слой кожи, который нас вообще не интересует, ибо в нем нет ни капилляров крови, ни капилляров лимфы. Поэтому, пока ваша меланома находится в эпидермисе и не преодолела базальный слой, отделяющий эпидермис от сосочкового слоя дермы, после удаления опухоли вы получаете полную индульгенцию.

Меланома в эпидермисе — это меланома «in situ».

Толщина эпидермиса на разных частях тела неравномерна и варьируется от 0,05мм до 1,5 мм (на пятках и ладонях, например). Поэтому, при идентичной толщине опухоли, инвазия по Кларку может быть не одинаковой у разных людей и на разных частях тела.

Базальный слой — отделяет эпидермис от сосочкового слоя дермы и является как-бы границей, после которой начинаются проблемы.

Тут тоже очень интересный момент: разрушившая базальный слой меланома стадируется как Кларк II (базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы), но все равно считается, что при отсутствии дополнительных факторов (изъязвление, митозы и т.д.) прогноз весьма благоприятный. Лично мне объяснить это очень сложно, но факт остается фактом.

Сосочковый слой дермы — это самый интересный и важный слой кожи (с точки зрения меланомы), т.к. основная масса пациентов, как ни крути, имеют инвазию Кларк III (сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается).

Т.к начиная с этого момента всем требуется БСЛУ (а кто говорит, что не требуется, тот идет лесом), то остановимся на нем подробнее.

Вот как выглядят капилляры крови в дерме:

Кровоток в коже

Естественно, все весьма схематично и нужно понимать что в реале все гораздо плотнее расположено (толщина ВСЕЙ дермы варьируется от 0,3 до 3 мм).

Система работает так: артериальная кровь из капилляра (красненькая часть) благодаря внутреннему давлению попадает в ткань (не кровь, конечно, т.к. когда в ткань попадает кровь, то образуется «гематома», а определенные компоненты крови), а затем, уже «отработанные компоненты» благодаря тому, что в синенькой части внутреннее давление меньше, чем внешнее, «засасываются» обратно и начинают свой долгий путь к сердцу и т.д.

И как бы на первый взгляд получается, что проникнув в сосочковый слой дермы наша клетка меланомы сразу должна попасть в кровь, но этого не происходит (статистику не обманешь). Дык почему?

А потому, что помимо капилляров крови, в сосочковом слое (впрочем, как и во всех остальных тканях организма за небольшим исключением) присутствуют окончания лимфатических сосудов в виде «слепых капилляров«, которые называются так потому, что у них все движение идет только в одном направлении.

Т.Е вот такие картинки являются ну полным фуфлом и только путают пользователей интернетов:Меланома. Неверное представление структуры кожи

Выглядит это так (обратите внимание на размеры лимфатического капилляра и капилляра крови):

Слепой лимфатический капилляр в коже

А вот что представляет собой «сеть капилляров»:

Сеть капилляров в коже

т.е. наш сосочковый слой кожи покрыт этой сетью , которая всасывает все чужеродное, лишнее, отработанное  — все то, что в венозный капилляр попасть не должно (ну так природой предусмотрено).

Вот через такие «щели» в стенках лимфатического капилляра жидкость со всякими ненужными организму штуковинами (включая начавшую свое путешествие клетку меланомы) и попадает внутрь:

Лимфатический капилляр

И вот тут нужно подняться вверх статьи и прочитать два слова, которые выделены зелененьким цветом в результатах гистологии: ВНУТРИСОСУДИСТАЯ ИНВАЗИЯ отсутствует. Вот именно этим вполне себе можно объяснить то, что распространение меланомы начинается по лимфе. Можно ведь предположить, что в капилляр крови она попадает только тогда, когда в него прорастает?

И именно поэтому, опасность первоначального распространения по крови возрастает, когда опухоль достигает СЕТЧАТОГО слоя дермы, что обозначает, что в сосочковом слое уже жуть что происходит.

Ну и дальше по все увеличивающимся в размерах лимфатическим сосудам наша клетка и всякий «мусор» добираются до ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА. Обратно, кстати, уже никак не получится, т.к. все лимфатические сосуды имеют систему клапанов, которые препятствуют движению лимфы в обратном направлении.

У лимфоузла есть куча функций, но нас интересует только одна: барьерно-защитно-убивательная. Для защитно-барьерной в лимфоузле имеется так называемая мелкопетлистая сеть (фильтр), образованная ретикулярными клетками и волокнами. В этом фильтре задерживаются и активно захватываются макрофагами различные оказывающиеся в лимфе инородные частицы: тела погибших клеток, микроорганизмы, опухолевые клетки  — но это в теории, а на практике, «убивательная» функция, применительно к нашей клетке меланомы, в лимфоузле не работает.

Вот и получается, что клетку мы задержали, под арест посадили, но сделать с ней ничегошеньки не можем. Более того, в один прекрасный момент, который может наступить и через пятилетку (как показывают приведенные выше примеры), клетка начинает делиться, вновь образованная братва из тюрьма вырывается, заполняет собою лимфоузел и начинает движение дальше — либо к следующим лимфоузлам, либо попадает в кровь через сосуды питающие лимфоузел, либо опухоль прорастает через стенку лимфоузла (через «капсулу»), либо по лимфатическим протокам в один из венозных углов (правый / левый) где и вливается в вену (т.е., опять же, в кровь), .

 

Движение лимфы. Венозные углы

и вот еще подробнее:

Система оттока лимфы

И вот тут мы дошли до ответов на два интересных вопроса:

Что значит «метастазирование по крови«? А глобально НИЧЕГО НЕ ЗНАЧИТ и начавшаяся распространяться по лимфе меланома в любом случае попадает к вам в кровь (если ее не тормознуть, конечно), ибо лимфоток  — это не закрытая система. Попав в кровь, через подключичную вену, наша клетка меланомы устремляется в сердце и затем куда? Правильно, дорогие мои малыши, следующая остановка — ЛЕГКИЕ. Вот вам и ответ на второй вопрос: почему чаще всего меланома метастазирует в легкие.

Последний вопрос: про «лимфодренажный массаж«, который очень часто задают.

Дело в том, что лимфа, в отличие от крови, течет очень медленно, т.к. меганасоса в виде сердца у нее нет. Все происходит за счет сокращения мышц в стенках лимфатических сосудов и таких мест, как «цистерна  хили» (на нее давит диафрагма  и работает это как насос типа «лягушка»).  И вот представьте себе, что человеку с диагнозом меланома, у которого предположительно где-то имеются «спящие клетки», начинают делать такой массаж, призванный ускорить движение лимфы. Может это привести к тому, что клетка будет сдвинута с места дислокации и начнет путешествовать дальше?

Видимо да, ибо ничем другим такой запрет не объяснить. Вот и все.

Ну и напоследок рекомендую: «НаучФильм 1981 год СССР Строение и функции лимфатической системы«. Дело в том, что хоть наука за последние 40 лет и шагнула далеко вперед, базовые параметры работы нашего организма, которые, собственно, нас и интересуют, остались прежними. Я посмотрел уже достаточно разных мегафильмов и послушал лекций, но ничего лучше пока не нашел.

 

В заключении совсем свежий коротенький рассказик про

меланому без первичного очага (как бы) и травмированную родинку

Добрый день, Вадим!
Я изучаю Ваш сайт про меланому и поражаюсь объему проделанной Вами работы! Спасибо Вам большое за этот труд!
К сожалению, простым поиском мне не удалось найти у Вас информацию про меланому без первичного очага. Скажите, пожалуйста, сталкивались ли Вы с такими случаями?

Было пару раз и истории есть, но могу сказать что лечение не особо отличается от «стандартной» меланомы (вообще не отличается).

В плане лекарств да, но вот вопрос с операцией почему-то спорный. Cейчас мы столкнулись с тем, что мнения расходятся. Одни считают, что нужно по максимуму удалить метастизированные лимфоузлы и после этого лечить (вакцинотерапия). Другие говорят, что операция бессмысленна, и нужно сразу переходить к таргетной терапии. Есть еще вариант — иммунотерапии (без или с операцией), но в нашем случае есть сопутствующий диагноз, который затрудняет этот вариант (саркоидоз, из-за которого пациента в результате не взяли в КИ по BCD-100 прим. Дядя Вадик).

Скажите, метастазы только в регионарных л/у? Больше нигде нет? МРТ делали? ПЭТ КТ?

Да. Есть еще уплотнения вокруг (в той же зоне, что лимфоузлы). Но их не называют пока метастазами. МРТ головы и КТ трех зон (грудь, живот, таз). Метастаз нет
есть БРАФ мутация и экспрессия PDl в 10 % клеток.

Экспрессия PDL при меланоме ВООБЩЕ никакой роли не играет (рак легких, вот где экспрессия играет существенную роль).

А вообще, в вашем случае самы оптимальный вариант — это лимфодиссекция и потом адъювантная терапия Тафинлар+Мекинист в соответствии с вот этим исследованием: http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnaya-ter.. вернее это итог промежуточный, а исследование вот: http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnaya-ter..

В четверг пойдем к очередному хирургу проситься на операцию.
У меня появился вопрос, с которым я не решаюсь пока обратиться к врачам, но мне кажется, что Вы поймете и не будете смеяться.
У моего отца, как я говорила, нет первичной опухоли; обнаружено все было уже на стадии метастазов в лимфоузлах. Он смутно помнит, что года 2-3 назад удалил лазером папилломы, одна из которых была, кажется, красно-коричневой. И врачи считают, что это скорее всего и была первичная опухоль. Больше зацепиться им не за что.

А я в своей жизни уже столько раз удаляла себе различные новообразования! и это всегда был промо лазер. И вроде бы приличные были места, но не помню, чтобы отправляли на гистологию. После лазера это вообще возможно?
В общем я случайно вспомнила, что полтора года назад удалила закровившую родинку. Была у дерматолога по косметическому вопросу, но показала родинку, так как она меня смущала. И врач мне ее запросто сразу удалила. Я нашла сейчас бумагу с приема, написано: травмированный невус. Но врач же не могла не отправить его на гистологию? Или после лазера отправлять нечего? Я знаю точно, где была эта родинка, потому что у меня шрам остался. Ну и собственно вопрос: как Вы считаете, у меня паранойя на почве канцерофобии теперь? Или все- таки это тревожный факт и нужно что-то предпринять для уточнения и исключения? Кроме того, у меня, как у папы, появилась пару лет назад такая же то ли темная папиллома, то ли родинка на шее. Может, я схожу с ума?

Ваш рассказик — это тема для очередного пропагандистского поста. С 2012г. пишу про то, что нельзя удалять лазером родинки (писать об этом бесполезно, конечно, т.к. в «клиниках» народ сталкивается со «специалистами» и все равно удаляет все (главное ведь не качество, а  «косметический эффект»).

Никто никому ничего не должен, да и, как вы правильно заметили, после лазера отправлять нечего, а если что-то и можно отправить, то для гистолога материал ценности не имеет.

Вот комментарий на тему (заранее извиняюсь, это интернет)

Касательно вас. Я не знаю что делать. У вас есть «предрасположенность» — я вот теперь своих детей очень контролирую жестко , т.к. раз у папы меланома появилась, то детям надо наблюдаться.
А вы закровившие родинки лазером удаляете...
Я бы пошел и это место скальпелем «усугУбил»

И нет у вас никакой канцерофобии. Ваши страхи — это логичный результат проведенной бездарно манипуляций.

Не нахожу слов, чтобы выразить свое состояние((( одни звездочки придется ставить. Думаю, Вы понимаете(((
А куда бы пошли «усугублять»?

Я? Я никуда не хожу — я каждый год летаю. У меня для таких целей профессор имеется (дай бог ему долгих лет жизни😎).

Но у меня ведь уже два года как есть израильская страховка, так что я, как обычно, «самолет, вокзал, Тель Авив».

Касательно вас: я подозреваю (практически уверен), что в гос учреждениях никто вам ничего резать не будет. Надо прозвонить частников и узнать где нормально удаляют родинки скальпелем — там и «перерезать» смогут. Делов на 10 минут, по хорошему — это ведь не широкое иссечение.
Но на самом деле, я бы начал с того, что обратился туда, где удаляли и поинтересовался, сдавали они вашу родинку на гистологию, или нет. Ну хоть для интереса.

И родинку вашу темную надо в дерматоскоп смотреть!

Позвонили мне из клиники сейчас. Говорят, у них ничего в карточке не написано, кроме «лазером удален травмированный невус» и рекомендаций присыпать ранку банеоцином. Говорят, значит, я отказалась от гистологии. Но это точно бред. Я бы даже тогда, не зная особо про меланому, не стала бы отказываться . Просто не предлагали((
Но, кажется, под каким-то микроскопом она разглядывала эту родинку
Так что буду искать, кому показать эту новую родинку и Уже ему рассказывать всю историю.

***********************************************************

Подытожим?

1. Как обычно, передаем привет любителям удалять родинки лазером, электропетлей и без гистологического исследования (если через 5 и более лет вы , после удаления «невуса», вдруг обнаружите сильно увеличенный лимфоузел, то не забудьте мысленно поблагодарить «молодого и перспективного специалиста» в белом халате, который так и не научился пользоваться скальпелем и считает свой «глаз-алмаз» единственным верным способом отличить родинку от опухоли).

2. Метастазирование меланомы легче предупредить чем лечить. Этот тезис был актуален и 10 лет назад, и 6, когда я завел свой блог, и,  не смотря на появление кучи разнообразных лекарств, актуален и сейчас. Тем более, что, как показывает практика, в большинстве ЛПУ нашей страны продолжают лечить меланому химиотерапией, иммунотерапией в виде интерферона и какими-то странными вакцинами.

3. Для более подробного прояснения вопросов связанных с гистологическими исследованиями, я все таки собираюсь добиться весной аудиенции у какого-нибудь спеца из лаборатории Альфа Медикал, которую в этом августе мне удалось только снаружи заснять.

Все.

Честно говоря измучился я это все писать.

ДОБАВОЧКА ОТ 13.12.2017

Меланома. Через 5 лет метастаз только в лимфоузел. Дата скрина — 13.12.2017.

Меланома. Метастаз в лимфоузел

Прошу обратить внимание на толщину меланомы — 2 мм. Многие врачи, мотивируя свой отказ от рекомендации БСЛУ, говорят о том, что при такой толщине «все уже в крови» и искать что-то в лимфоузлах бесполезно. Данный пример показывает ущербность такого подхода.

А, ну и выводы тоже имеет смысл опубликовать:

Удаление родинок

18.12.2017

Метастаз в лимфоузел через два года после операции. Вместо биопсии сторожевых лимфоузлов делается никому не нужное (бессмысленное) облучение.

Здравствуйте! История моего отца: 2015г. — меланома кожи теменной области T2N0M0 stII гр2. Проведены широкое иссечение опухоли, лучевая терапия. 2017г. — mts в шейный лимфоузел. Проведено удаление лимфоузла. назначено лечение: интерферон альфа, лучевая терапия (область шеи). Проживаем в *****, в средствах ограничены, диагностика и лечение проводились не дальше регионального центра. Вы знаете много историй. Может в нашей ситуации сможете подсказать, что можно сделать.

И вот еще (8 лет):

Меланома. Рецидив в лимфоузел через 8 лет посе удаления

19.12.2017

Вот, вспомнил видео, где мы обсуждаем «преимущества» применения доплерографии для поиска микрометастазов в лимфоузлах.  И тут,  пусть и косвенно, затрагивается вопрос о возможных ошибках в гистологических исследованиях.

 

Добавочка от 23.12.2017 к комментарию SHEVRO SHEVRO от 22.12.2017

Про лечение меланомы в «развитых странах». В частности про убожество Германии

Лечение меланомы в Германии

35 комментариев

  1. Привет,очень хорошо,что выделили тему отдельным постом. Я про это давно пишу,но попадая как комент. к другой теме(все они связаны конечно,но копаться людям не хочется или некогда) , данный вопрос не привлекает внимания,как следовало бы. Вадим,отдохнуть надо,я серьёзно,подождите с аудиенцией …завтра я с утра у Гутмана. Может через него на патолога «выйду». Только тогда вопросы мне скините. Что именно может интересовать читателей. Если буду в «Эле» буду могу там спросить. Вадим ,ещё по поводу «без первичного очага» меланомы -это чаще всего рекуррентная(возвратная) меланома или просто 3-4 ст. меланома после лазерного удаления родинки. Но есть ещё вариант развития во внутренних тканях(везде ,где имеются меланоциты,теоретически,может развиться меланома…виды меланомы -см. в другой теме(посте)).

    1. Алекс, да я еще сам не знаю что у патолога спрашивать, кроме как: Вы можете пропустить одну/несколько клеток меланомы в удаленном лимфоузле?
      И еще мне прям очень хочется в микроскоп поглядеть:)

      Ну вот и я так думаю — большинство случаев с «без первичного очага» — это либо регресс, либо лазер в далеком прошлом

      1. Привет! Вот вернулся, интересная история получается. Нужна будет отдельная тема. После БСЛУ патолог накапАла — в данном случае женщина (на мои слабые попытки возразить, как же так, гос. проф., вы же только с док. Вакнин (кажется) работаете, мне сообщили , что всему, что в сети есть доверять не стоит) — 2 микромтс в лимфоузле. Эти узлы как раз убраны при БСЛУ…. Наверное д. Вакнин работает в «МеланомаЮнит»(моё личное мнение).

        Тут меня проф. Гутман несколько удивил: «а хочешь мы тебя вместе с док. Арановичем(этот к моей печёнке уже 2 года подбирается( моё примеч.)) ковырнём? Решили эскулапы в результате подождать повторного ПЭТ КТ. И чего скажет 3е действующее лицо (со стороны МЦ) -к нему в конце месяца после пэт (на меня ещё и зав. отделом урологии «напустили)». Растёт показатель (энзим) предстательной железы, а она вроде в норме(размеры). Что касается меланомы, то я по определению проф. Гутмана , как безбилетник в поезде, адъювантное лечение не положено, резать ещё -? …Пока «прогнали» меня для наблюдения «чего ещё вырастит, если вообще вырастит…может тогда всё сразу отчекрыжим….» караул одним словом.

        1. Нет, сейчас все гистологии делаются в этой лаборатории https://www.youtube.com/watch?v=Uggu3wUTZ3Y и сколько я их уже за три последних месяца видел — Вакнин упоминался только пару раз в виде доп врача для подтверждения диагноза.
          А по поводу адъювантной терапии… только ждать остается. FDA одобрит «Апдиву» и будет вам адъювант

          1. Спасибо за уточнение(тогда МЦ Шиба вроде не подходит,но я уточню-это по поводу микроскопа. ). С Опдиво то понятно. Тут интересно другое,возможно Кейтруду на мне попробуют для 2-3 заболеваний сразу. Американцы хотят изменить подход и если не пользоваться адаптированными вакцинами ,пока это больно дорого(далеко не для всех доступно),применять уже как средство первой-линии Кейтруду и Опдиво. Что касается остальных иммуностимуляторов и т.п. там результаты хуже.

      2. Вадим, в»микроскоп поглядеть»,можно устроить. Я на днях буду с зам. главной сестры МЦ(такая должность тоже имеется)Шиба говорить,спрошу.

  2. привет!
    Все верно ранняя диагностика, местная хирургия, бслу это все этапы Первой Важной и Нужной части нашего «марлезонского балета» (балет — «охота на дроздов»), далее мы упираемся в вопрос до колее будем резать Зин, вопрос мутации/генетики/микробиологии и т.д., а тут без проведения правильной и четко организованной терапии, ничего нельзя гарантировать !
    иммунитет заканчивает свою деятельность у человека к 20-25 годам, далее организм живет уже на том что удалось накопить, а процессы рождения клетки никто не останавливал , они ежедневно рождаются и умирают и вопрос в том может иммунитет справляться с борьбой по уничтожению злокачественных клеток или уже этот процесс по многим факторам и внешним и внутренним уже не может обеспечивать …, мысль такую подкинули ребята из МГУ микробиологи! ждем и смотрим что дальше у кого есть время!

  3. Вот по поводу того, что пациента не взяли в КИ по BCD-100 (наличие саркоидоза). Во всех странах, кроме США, будут проблемы участия в КИ для пациентов имеющих определённые хронические заболевания, помимо меланомы. Поскольку мы о меланоме говорим. В определённых случаях это не совместимо. Но тоже самое имеет место и при других видах онкозаболеваний. Так что везде, где получаемое вами лечение зависит от «включено в корзину» или нет, онкологи вынуждены ждать развития 3- 4ой стадии. Тогда можно предложить бесплатное лечение иммуннопрепаратами (анти-пд1). США, где система построена на страховке (если у вас есть ), можно найти любой вариант, который подходит.

    Вот простой ответ на вопрос , а почему не дать опдиво (к примеру) сразу, если у человека 2в — 3а. В этом смысле туристы, покупающие препарат, имеют больше возможностей. Да это очень дорого. Мне самому предложили , как один из вариантов.

    Вадим, одну клетку меланомы, как и в онкологии другого вида , увидеть так невозможно. Когда говорят про отдельные клетки, или тем более фрагменты ДНК\РНК это искусственно полученные (выделенные из полученных образцов человеческих или выращенные клетки, т.е. лабораторные условия. Крысы или эта несчастная рыба, как там её ….). Я раньше писал о методиках подсчёта отдельных клеток: малонадёжно, мало продуктивно и есть только одно устройство и програм. обеспечение к нему, получившее одобрение FDA. Причём только для нескольких видов онкологии. Меланома не входит в этот перечень.

    Американцы не прекращают КИ направленные на выявление точных условий , вызывающих появление ЦКК (не пугаться, это всего лишь циркулирующие клетки). Я не смотрел,как это в российской мед. литературе звучит). В принципе механизм одинаков для разных видов онкологии. Первичный очаг- оторвавшиеся клетки неопластики-лимфо\кровоток (либо только кровоток) -циркуляция-зацепилась, пошло деление и проростание в орган-региональный\удалённый мтс или более одного.

    В связи с этим возникает вопрос, стоит ли связываться с биопсией иглой. Не нашёл исследований на тему. Что имеется ввиду. Вам удалили первичный очаг. Всё хорошо. 2-3 года. Вдруг мтс, скажем в печени или селезёнке. Его надо удалять(по возможности). Онколог морочит вам голову. Без биопсиии, как так? Мтс одиночный , небольшой, в капсуле. Засаживает иглу и никто вам не скажет, не потеряют ли пару клеток по дороге наверх. И вот вам клетки в лимфе или кровотоке.

    Мне скажут,а как же полип в ЖКТ? Тут другое дело. Изначально не известно , есть ли изменения в ткани полипа, срезали и всё. Нашли клетки рака,но они никуда не проникли, они в ткани полипа и капсула цела. Как МЕЛАНОМА «IN SITU». Дальше только наблюдаться. Даже , если есть открытое развитие злокачественного процесса, есть время выполнить усечение части ЖК\ЖКТ. У человека есть время на лечение препаратами.

    1. Алекс, ну вот мы с вами заняли «согласованную позицию» по поводу обнаружения клеток 🙂 И раз я пока что не вижу комментариев опровергающих мою теорию, можно считать мои выводы касательно БСЛУ имеющими право на жизнь. И, кстати, этими двумя примерами я как раз и хотел показать, что в данном случае ни о каких циркулирующих клетках речь не идет, т.к. ну не верю я в то, что эти клетки 6 лет «циркулировали» и в результате нациркулировали обратно в регионарный лимфоузел.

      1. привет!
        а и я просил Алексея подсобить нам с табличкой , что и куда циркулирует ( в плане миграции МТС) статистка то уже есть огромная, ее только в мир пустить !)))

      2. Я тут вспомнил,что была инициативная группа(метмахим+пара уже закончивщих специализацию) врачей в МЦ в Холоне(Вольвсон),ещё в 2009 они занимались вопросом циркуляции раковых клеток в кровотоке организма. Только вот журнал выкинул(больно старый). Так что сами статьи мне не привести сейчас,хотел найти ,где кто то из них работает(может удалось бы свежую инфу получить из первых уст,а не искать…). Оказалось,что все четверо смылись в США. Тут их профессура тогда затюкакла.

    2. Время ,в смысле провести превентивную терапию(неважно химия или иное,это от вида онкозаболнвания зависит.),затем после уменьшения мтс ,вырезать. У кого такое счастье случится,что мтс вообще загнётся(бывает) и резать не надо. Наблюдаться.

  4. Привет!
    Да опровержений я думаю и не должно быть никаких, данный пост распечатать и под стекло на рабочий стол нужно сделать и пациентам и самое главное специалистам!!!

    1. Да всем пофиг, на самом деле.
      Только что общался с Наташей: http://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-biopsiya-storozhevyx-limfouzlov-otzyv/ сегодня пошла родинку подозрительную удалять. Врач, зная диагноз и все остальное, даже не задумываясь, предложил «аккуратненько лазером испарить, чтобы шва не было». Он видите ли «уверен» 🙂
      Я говорю: Наташ, предыдущий твой «специалист» тоже был «уверен»…
      В общем, удалили по человечески в результате.

      Всем плевать на то , что потом будет.

      1. Вадим,Владимир ,вот пожалуйста….Лазером….а тут 2 ведущих спеца не готовы тебя резать или назначать другое лечение,пока не разберуться и даже подписывать ничего не надо. Согласен\не согласен…Отметили,что я представляю себе ситуацию и могу её контролировать(на данном этапе). Не специалист ,а пациент может контролировать. Тебе предоставляется выбор.Конечно,есть ситуация и есть ситуация,в моём случае им очень мешает неизвестного вида образование в печени . Которое, непонятно, существует ли. (А ,мой старый онколог «сбежал» в Ассуту Ашдот(«тайну» выдала его быв. секретарша)). Оказывается ,передавая дела своих пациентов,по каждому оставил заключение . Так положенно. Про меня написал, «в отличной физической форме, можно сразу всё вырезать,если надо.» Вот для чего нужно с персоналом в хороших отношениях быть. Про себя узнаешь и то,чего нет. По поводу несчастного мтс в печени, может быть старый мтс поглощается новым(меланомным),поэтому они разобраться не могут.

        1. По поводу мтс это конечно моя выдумка,пока не рискнул спросить проф. Бренера ,может ли такое случится…Всё таки я не отношусь к категории «ликвидаторов» ,к примеру. Хотя в теории всё объясняется просто — сам дурак,т.е. сам виноват.

      2. привет!
        не плевать им я думаю , никто не берет на себя риски чужой работы а главное ответственность , да и свою то работу знают на три с минусом в РФ ! а где сидят спецы разницы нет Израиль, РФ, Германия и т.д

  5. Подкину информацию к размышлению на тему возможно ли увидеть одиночную меланомную клетку. Число митозов в гистологии это число отдельных меланомных клеток находящихся в фазе деления. Их то ведь как то считают.

    1. Во. Спасибо!
      Я тут , кстати, подумал — весь процесс можно досконально обсудить со специалистом, НО, кто ж утвердительно ответит на вопрос: а вы можете допустить ошибку? 🙂 🙂

  6. Ну тут могут быть чисто технологические проблемы.
    Я тоже не врач и может несу полную чушь, но чисто из здравой логики, (как в старом одесском анекдоте ),
    лимфоузел это некий мешочек с жидкостью с неким количеством трубочек.
    При извлечении трубочки обрезаются, соответсвенно жидкость может вытечь вместе с меланомной клеткой. Соответственно паталог ничего не обнаружит, потому что ничего и нет. А что будет дальше с клеткой тоже интерсный вопрос.

      1. Если работает проф. Гутман. Теоретически, любой хирург может допустить ошибку.

        Я вспомнил,как читал Амосова(знаменитый советский хирург,один из немногих, проводивших сложнейшие операции на сердце. А время то 60-70 гг. Медтехника (тем более в СССР), сами понимаете. Он пишет,какой ужас переживает врач,когда видит не то,что ожидал по всем показаниям и визуальному контролю,доступному тогда(снимки). Дословно не помню,но смысл в том,что грудная клетка вскрыта,а больше ничего он сделать не может….Другое дело,когда просто не берутся делать операцию,исходя из состояния пациента. А тут врач был уверен в себя и ….Ну я тут не в ту степь,не по теме…

        А вот старый мой вопрос. Вадим , у нас на него так и нет ответа от эскулапов. Как резать, когда кожа пациента имеет явный потенциал , быть поражённой меланомой. И снова подчёркиваю, только плановые операции, а когда что то срочно удалять\ сшить\пришить надо ,не до этого.
        Взять мою «шкуру» к примеру (я пришлю пару фоток), она «пятнистая» уже давно. За последние 5 лет было 5 плановых операций. По разным причинам. 2 последние из-за подозрения на меланому. Тут ясно. А три первые? Хирурги просто отмахивались, когда спрашивал про дерматолога. Не стоит ли им меня показать до операции. Да нифига нет у тебя и всё. Собственно вопрос в том, почему не срезать на биопсию, если попадает в зону будущего разреза при вскрытии кожного покрова затем. Допустим это меланома «in situ». И меланому уберут и внутрь её клетки не попадут. И не только при Т0, Т1а\в тоже могут таким образом быть ликвидированы. Конечно при Т1 уже сложнее.

        1. Алекс, я имел ввиду патологов (в контексте данной статьи), а если брать хирургию, то конечно же может ошибиться каждый. Это бесспорно.

          А комплексно не занимаются этом потому, что это бесплатная медицина (пусть и условно). Других объяснений у меня нет.
          Это как с меланомой во время/после беременности: http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/melanoma-i-beremennost-propaganda/ по хорошему, надоть каждую беременную гражданку к дерматологу отправлять, тем более если есть на коже родинки подозрительные. Но ведь этого никто не делает нив России, ни в Израиле.

          1. Согласен,поэтому собираюсь сделать запрос на уровне MRF&MRA, поскольку организации широкого профиля типа NCI либо отдельно взятые клиники тем более на это не обращают внимания. Не вполне согласен с тем,что «бесплатная медицина ,тому виной». Думаю,что инертность подхода даже у ведущих спецов тут виной. И сама система,я же писал,что у америкосов в ведущих клиниках по крайней мере,сразу человек проходит интердисциплинарный осмотр и опрос. Понятно,что часть проверок,тестов займёт время. Нет смысла смотреть чистую кожу. Но это должно стать правилом,это должно быть в учебнике по общей хирургии(моё мнение). Я пока оставлю тему открытой,в стороне. Возможно что то упустил.

  7. Подкину еще информацию к размышлению 🙂
    Патолог работает с готовыми препаратами, которые делает лаборант.
    В случае с первичной опухолью все понятно, делается тонкий срез удаленной родинки, и зажимается между стеклами.
    А вот как фиксируется жидкое содержимое лимфоузла, даже если при извлечении все правильно пережали и ничего не вытекло?

  8. Привет,»февральской поездки» ? Вроде о весне речь шла….Ладно начинаю копить на пиво,а то вечно мелочи нет. Молодёжь всё выгребает.

    1. Ну февральско-мартовской. Дело в том, что, похоже, семейная поездка переносится на начало июня, а ждать со своей проверкой я так долго не могу. По этому сначала смотаюсь в единственном числе.

  9. Вадим привет! очень интересно, но есть несколько моментов, а именно как быть с Метастазированием в органы минуя сторожевой лу и вообще лу, ведь такие случаи есть даже на благополучных стадиях, в частности 1а, причём % одинаков и в развитых в отношении меланомы стран и не развитых, что происходит? клетки меланомы летучих, склонны к отсеву, агрессивны? вы правы на 600% — бслу лечебно-диагностическая процедура и обязательна к исполнению за исключением очевидных случаев. что делать большому количеству людей которым эта процедура сделана не была, даже не сказали что процедура существует (нам даже в Блохина промолчали), остаётся УЗИ, пэт-кт, но это все авось да небось. интересно, есть ли методика бслу для таких случаев, хотя…спасибо ещё раз.

    p.s.мутировать меланома может в куче комбинаций мутирования, но ведь верно, первоначальный источник существовал как минимум, с ошибками в диагностике, удалении про него забыли

    1. Никак не быть. Только делать адъювантную терапию, или наблюдать.

      В этой статье, я рассматривал случаи, когда меланома не попадает в кровь и метастазирует ТОЛЬКО в сторожевой лимфоузел и, соответственно, биопсия сторожевых лимфоузлов является именно той процедурой , которая требуется таким пациентам для выздоровления.
      Изначально определить то, как будет метастазировать меланома (и будет ли вообще метастазировать) мы не можем, а значит, нужно просто делать МАКСИМУМ на первом этапе лечения. И тогда, какому-то количеству пациентов дальнейшее лечение не понадобится.

      По поводу %. Вы думаете, что в «развитых странах» прям всем подряд по «ОМС» делают БСЛУ? Я вас умаляю!
      Во-первых, в рекомендациях NCCN прямо написано: «обсудить с пациентом». А что с ним обсуждать, если он, пациент, ничегошеньки в этом не понимает? И тут уже все зависит от врача, который может так дебильно инфу преподнести, что у человека отпадет все желание процедуру проводить.

      Врачи ведь тоже разные бывают: одни отрицают наличие СПИДа, другие не верят в биопсию сторожевых лимфоузлов, третьи вообще занимаются откровенной херней http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/melanoma-iii-st-apofeoz-alternativno-gomeopaticheskogo-sumashestviya/

      Специально для вас сделал добавку к статье (от 23.12.2017) про подходы к лечению меланомы в Германии. С нашего форума. Какие могут быть тут статистики и проценты, если в одной из самых раскрученных больниц работают бездари?

  10. Кажется мы перешли на поле форумов….Сам грешен…Давайте вернёмся к главному. Вадим создал блог ,чтобы поделиться информацией. Я давно понял ,что есть постоянные участники блога,а есть те кому срочно нужна информация по проблеме. Во всяком случае по» никам» видно. Не знаю,многие ли смотрят сайты организаций вроде MRF , NCI , MRA и т.п. ,видно что там вложены деньги в создание сайта и он поддерживается. А тут своё собственное время и больше ничего. Вадим мне башку оторвёт,но хочу предложить «стянуть» несколько разделов с упомянутых сайтов. Там появились разделы с программами для пациентов. Конечно это американская действительность, не российская,но вопросы те же встают перед людьми. Мне кажется это может разгрузить почту Вадима от вечно повторяющихся вопросов по теме.

  11. Вот единственный полученный ответ на свой ранее адресованный многим врачам вопрос по поводу «если БСЛУ не проводили, провели некачественно (бывает у нас, как выяснилось!) могу привести:
    Можно обсудить с врачом ее проведение и позже полугода, если не выявлено метастаз! Даже при выявлении прогресса в лимфоузлы, можно! Но, имеет смысл при расположении первичного очага в месте, где лимфоток может иметь неоднозначное направление. (В основном тело, с головой, конечностями обычно ближайщие л/у чаще понятны)

    Другое дело, бесплатно и по страховке, не факт, что врачи пойдут на встречу.
    Платно, можно решить этот вопрос. Но, после широкого иссечения, надо учитывать вариант изменения лимфотока.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *