Беспигментная меланома, или нет? Гистологическая эпопея

Гистология в Израиле

Вводные: беспигментная меланома Т4вМ0N0. Бреслоу 5 мм, Кларк III, изъязвление. Удаление, широкое иссечение. Думки про биопсию сторожевых лимфоузлов. Пересмотр гистологии в Израиле…

И снова про гистологию. На этот раз в нереально-позитивном ключе. Фотографию «проблемы» я получил еще в начале февраля и сразу разместил ее тут: меланома фото, ибо совсем недавно публиковал рассказ про беспигментную меланому и они там рядышком «угнЕздились» очень наглядно. Потом пришлось зачеркивать и уточнять 🙂

Вот в этом коротком посте, помимо собственно «клинического случая», вы увидите сразу 3 момента, которые смущают многих сограждан собирающихся на лечение за границу.

1. Зачем в Израильских больницах перепроверяют результаты гистологий, делают ревизию ПЭТ КТ и т.д.? «Тянут бабло», или все таки оно стоит того?

2. Нужно ли перед поездкой за границу выбрать врача, или «любой справится» (это ведь ЗАГРАНИЦА»)?

3. Стоит ли вообще перепроверять гистологические исследования после наших, оснащенных по последнему слову техники, лабораторий? Про технику пишу без всякого сарказма, т.к. по телеку часто показывают новые аппараты разнообразные, в которые «втыкаешь» материал и БАЦ  — через пару часов тебе все прям на блюдечке. Дык вот надо четко понимать, что хоть «техника и дошла», но еще не до всего и профессионализм и специализацию патологов еще никто не отменял.

 

Итак, январь 2017. Тока-тока отгремел Новый Год (еще даже не отгремел, на самом деле) ….

Здравствуйте, Вадим. Меня зовут ****, мне **** лет, и если возможно, я хотела бы обратиться к вам за помощью по поводу меланомы. У меня немного странная ситуация сложилась, хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу нее, и плана моих действий.

При осмотре у врача хирург обращает внимание на непонятное новообразование на тыльной стороне кисти в районе запястья, настаивает на удалении. Ну, как сказать «новообразование»… Я с этой штукой уж лет 10 живу (7 точно, нашла фото) и как-то мы и не мешали друг другу. Растет потихонечку и растет шарик под кожей. Думала, жировик. Успела сходить к районному онкологу, которую эта фиговина не впечатлила. Пересчитала мои родинки и отправила восвояси.

Голубой невус
С чистой совестью отправилась удалить эту фиговину под местным обезболиванием. Отправляют на гистологию. А гистология ответа-то и не дает. Нужно делать ИГХ.

В декабре приходит ИГХ, и эта штука оказывается беспигментной меланомой. При чем ИГХ пишет стадию т2в, и откуда-то берется «изъязвление«. (Что это за изъязвление? Она не мокла, не чесалась, не было никаких язв. Это какое-то микроизъязвление, которое можно обнаружить под микроскопом? Или внутреннее, подкожное?)

22.12 я уже на приеме у онкодерматолога, он настаивает на срочной радикальной резекции. Перенаправляет меня в онкодиспансер, где проводят операцию под общим наркозом в дневном стационаре. Без пластики.
Всевозможные ЛДГ, S-100 в крови, УЗИ брюшной полости, КТ грудной клетки, биохимия, клиника крови — в норме. Лимфоузлы подмышечной и паховой области увеличены, но не изменены.

Оперировавший хирург-онколог предварительно сообщает, что, т.к. в ИГХ указано изъязвление, то стадия будет Т4вМ0N0 и будет назначена иммунотерапия альфа-интерфероном на год 3 р/нед. по 3 МЕ.

На данный момент жду результатов гистологии после повторной резекции и планирую сделать генетическое тестирование BRAF и KRAS из того парафинового блока, который был на ИГХ + из того, что наскребут с последней операции, а также ПЭТ/КТ всего тела.
Не понимаю, почему никого особо не интересуют мои лимфоузлы. Хирург сказал, что раз они не изменены, а просто увеличены, то и не надо ничего. (это уж я так, до кучи выделяю. Сие непобедимо в принципе. прим Дядя Вадик)

Как Вы считаете, что еще стоит предпринять в моей ситуации?

Буду очень благодарна за ответ.

Результаты гистологии:

Микроскопическое описание: фрагмент кожи 1,3х0,9х0,6 см в дерме ближе к хирургическому краю имеется образованием размером 1,2х0,6 см с нечеткими контурами, серого цвета с мелким, темно-коричневым крапом под эпидермисом.
В исследуемом материале кожный лоскут с меланоклеточной опухолью, в которой отмечается фокус склероза (на месте изъязвления). Опухоль имеет вертикальный тип роста, состоит из плеоморфных эпителиоидных клеток с широкой эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами с заметными ядрышками, также имеются опухолевые клетки, которые имеют веретеновидную форму, ядра этих клеток вытянутые, гиперхромные. Встречаются многочисленные гигантские клетки типа Туттона. В единичных опухолевых клетках определяется пигмент темно-коричневого цвета. Митотическая активность (от 1-2 митозов на мм кв). Опухоль характеризуется инфильтрацией всех слоев дермы, включая ретикулиновый. Признаки лимфоваскулярной инвазии отсутствуют. Отмечаются признаки микросателлитоза опухоли. Хирургический край с признаками опухолевого роста.

При иммуногистохимическом исследовании опухоли кожи в большинстве опухолевых клеток обнаружена экспрессия белка S-100, тирозиназы, мелана А, виментина, MITF. В части клеток Туттона вывлена экспрессия CD68. Экспрессия CD34, CD10, CD56, CD57, msa, a-sma не определяется в опухолевых клетках. Пролиферативная активность по Ki-67 менее 0,1%.

Заключение: опухоль мягких тканей тыльной поверхности кисти.
Злокачественная инвазивная меланома со следующими характеристиками:
— максимальный размер 1,2 см
— тип роста — узловой
— фаза роста — вертикальная
— микроскопические признаки пигментации — фокальные
— Бреслоу 5 мм
— Кларк 3-й
— изъязвление — да
— очаги микросателлитоза — да
— лимоваскулярная инвазия — нет
— митотическая активность — от 1-2 митозов на мм кв
— без признаков регрессии
— патологическая стадия pT2b
— хирургический край — вовлечен в опухолевый рост
— лимфатические узлы не исследовались (не удалялись)

 

Доброе утро! Ух, дотянули вы конечно… но если бы все так действовали (и описывали свои действа), то было бы очень хорошо. Гистология на удивление прям очень подробная (это редкость). Делать вам нужно вот это биопсия сторожевых лимфоузлов и с учетом показателей гистологии желательно «вчера». ПЭТ КТ делаете дома и берете с собой, как и все остальные исследования. Изъязвление — да, определяется под микроскопом

Хирург со своим заявлением про «просто увеличены и ничего не нужно» может убиться ап стену. Бреслоу 5 мм это не просто направление на биопсию сторожевых лимфоузлов, это мгновенное направление. Вот после БСЛ будет понятно что делать дальше. Если все будет чисто, то хорошо, а если что-то найдут, то нужна будет лимфодиссекция и далее по ситуации.

Дальше все стандартно: МеланомаЮнит, профессор Хаим Гутман, думки, переживания, размышления, консультации с местными врачами (естественно в один голос: никуда летать не надо, все будет хорошо и т.д). Ну и вообще, нашлось у нас несколько интересных тем для обсуждения (выяснилось, что мы даже одни и те же, достаточно редкие, книжки детям читаем 🙂 ).

Вот этот только вопрос-ответ выделю:

Добрый вечер. Хотела спросить, нет ли у вас проблем после БСЛУ? Именно по части лимфы. Ну там отеки, застои и все такое..

После БСЛУ не бывает проблем. Проблемы бывают после лимфодиссекции.
Во время БСЛУ у человека удаляют всего несколько л/у, что повлиять на «циркулирование лимфы» ну никак не может.

А, еще выяснилось, что БРАФ и еще пары мутаций нет.

В общем все как всегда, с одним лишь нюансом: в недрах одного из наших ЛПУ родился очередной метод 100% диагностики микрометастазов, который заменяет собой биопсию сторожевых лимфоузлов (100% обнаружение — это я цитирую). Дык вот,  в марте я полечу в Тель Авив и попытаюсь на эту тему побеседовать не только с профессором Гутманом, но и с кем-нибудь из специалистов по диагностике (ПЭТ КТ, УЗИ, КТ), ибо мне это видится очередной попыткой «натянуть сову на глобус».

Вот откуда я могу о таких вещах узнавать? Только от вас, уважаемые пользователи интернетов.

11 февраля

Здравствуйте, Вадим. Помогите мне еще раз, пожалуйста. Я нигде не могу найти информации о докторе Вакнине, кроме сайтов Меланомы Юнит и АльфаМедикал. Вся информация только на русском и очень общая. Есть ли где-то официальная информация о нём? Например, на сайте Университета Тель-Авива (сказано, что он там преподает), или в списках каких-нибудь конференций, как автор статей и т.д.? Как у профессора Гутмана, что-то типа этого

А я очень сомневаюсь, что где-то можно найти инфу про патолога. Для этого он сам должен свое резюме создать и где-то разместить, а зачем работнику лаборатории оно надо? Я ни разу не интересовался этим вопросом , честно говоря.
Кроме него в ТА по меланоме есть еще одна тетенька крутая, но она в ранге профессора и стоимость ее услуг дороже обходится и к ней обращаются в крайнем случае.
Фамилия у меня где-то в одном из постов упоминается, но, честно говоря, даже не помню в каком.

А берутся такие специалисты скорее на основе опыта. Вы же наверное сталкивались с фразами типа «вот этот врач нормальный, а вон тот косячит постоянно», вот это и той же оперы.

Обычно на специалистов мирового уровня (как позиционируется этот специалист), достаточно ссылок в интернете. Публикации, конференции и т.д. А тут вообще ноль информации. (

А потому что это не нужно никому и в первую очередь самому врачу. Он с этого ничего не поимеет. Это ведь не хирург, онколог и т.д. , а скромный работник лаборатории и микроскопа.
Ну я так вижу.

А что случилось? Чет как-то вы этим вопросом глубоко заинтересовались (подозреваю что не с проста )

Потому что если верить этому специалисту, то меланомы у меня вообще нет. А мы с ней уже сжились, знаете ли. Расставаться тоже непросто.

😳О КАК, А ЧЕГО ТОГДА ЕСТЬ?

Гипопигментированный клеточный голубой невус про такую хрень вообще инфы просто ноль не то, что в русском, а и в английском.

Кому интересно, можете поизучать:

Amelanotic cellular blue nevus: a hypopigmented variant of the cellular blue nevus: clinicopathologic analysis of 20 cases.

**********************

Естественно, что после такого «внезапного поворота» потребовалась еще одна перепроверка, которую доверили сделать тетеньке профессору по имени Меора Фейнмессер (это и есть второй спец по гистологическим исследованиям меланомы в Тель Авиве).

17 февраля

Профессор Файнмессер подтвердила диагноз доктора Вакнина. Могу выслать Вам Ее заключение на почту.

*********************

Если глобально, то все 🙂

Остаются нюансы:

Заключение доктора Вакнина у меня есть только в виде написанной «от руки» бумажки и я вам его не покажу, т.к. там написано коряво и много всяких циферок (сразу после исследования прислали «рабочую копию»), а вот заключение профессора Фейнмессер вы можете запросто лицезреть, т.к. выдали мне его в формате doc.

Результаты гистопатологического исследования от 15.02.2017

Гистологическая консультация

Полученные для исследования образцы:

Всего получено 9 гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином: из лаборатории из-за рубежа №№ *******, и гистологических срезов из лаборатории PathoLab, которые, по-видимому, приготовлены из блоков из-за рубежа, 4 из них пронумерованы **, 2 под номером **, причем один из этих гистологических срезов имеет номер ***.

Клиническая информация

В течение 7 лет – поражение на правой руке, которое не изменялось в размерах.  В начале декабря 2016 оно было вырезано, диагностировано как меланома, в конце декабря выполнена повторная резекция.

Микроскопическое описание

В трех гистологических срезах, пронумерованных ***, и в четырех гистологических срезах, пронумерованных ***, наблюдается кожный рубец с очаговой реакции на инородное тело. Нет признаков остаточного поражения и нет признаков злокачественности.

В двух гистологических срезах, нумерованных **** (один из них пронумерован ****) – в одной зоне, рядом с эпидермисом, во всем слое дермы и во всей жировой ткани, наблюдается относительно хорошо ограниченный процессов форме экспансивного роста. Процесс состоит из веретенообразных клеток, в основном создающих два компонента. На фоне веретенообразные клетки рассеяны без особой формы роста и на этом фоне наблюдаются волокна и группы различных размеров, состоящие из веретенообразных клеток с яркой эозинофильной цитоплазмой. Разбросанные веретенообразные клетки — на фонегиалиновой основе наблюдается меняющее клеточное содержимое, от сниженной целлюлярности в болеегиалиновых зонах до высокой целлюлярности в зонах, где нет гиалиновой основы. В рассеянных нескольких клетках обнаружено мало пигмента меланина. Не наблюдалось скопление меланофагов. В клетках процесса — веретенообразные овальные ядра с плеоморфизмом ядер в легкой и средней степени.

В рассеянных наблюдаются многоядерные клетки невуса – явление, описанное в процессах этого типа. Митотическая активность крайне низкая, и фактически митоз не определен явно. Не обнаружен некроз. Указанный процесс, как сказано, в одной зоне примыкает к эпидермису. В этой зоне эпидермис атрофический, и наблюдается очаговый паракератоз. Возможно, поражение прошло какую-либо ирритацию. Не выявлены четко клетки какого-либо процесса в эпидермисе. В других гистологических срезах, большая часть поражения находится на некотором расстоянии от эпидермиса и не примыкает к нему. Образование соответствует клеточному голубому невусу из тех, которые без пигмента меланина или с очень небольшим количеством пигмента. Процесс наблюдается в глубоких хирургических границах и боковых хирургических границах на глубине. Следует подчеркнуть, как уже отмечалось выше, что в выполненном расширении (в гистологических срезах **** и *****) наблюдается только рубец и нет остаточного процесса.

Примечание: образование немного необычно для клеточного голубого невуса, имеет среднюю ядерную атипию местами. Тем не менее, мое впечатление таково, что эта атипия недостаточна для диагностики атипичного голубого невуса. С учетом морфологических данных, в том числе типичная двухфазная структура, отсутствие некроза и крайне низкая митотическая активность — по моей оценке, речь идет о доброкачественном процессе, и данные соответствуют клеточному голубому невусу из тех, в которых пигмент практически полностью отсутствует. Рекомендуется продолжать наблюдение пациентки.

Диагнозы

Слайды, пронумерованные *** и ****:

  • Кожный рубец и очаговая реакция на инородное тело.
  • Нет признаков злокачественности.

Слайды, пронумерованные **** (*****):

Клеточный голубой невус, почти полностью с гипомеланозом, расположенный на глубоких и боковых границах резекции в глубине.

******************************************************

И вот тут, после осмысления гистологических реалий, можно добавить еще кусочек диалога:

Мне же просто нужно было понять, как так вышло. Вся эта история с удалением, гистологией, ИГХ … Там патанатом крутой, но не дерматонкологический.

«но не дерматонкологический» — вот по этому запросто все могло и случится. + это ведь достаточно редкий случай, как я понимаю. Я историю публиковал, как в Германии гистологию пересматривали. Криво пересматривали. Дык в результате оказалось, что патолог чуть ли не в первый раз меланому видел. Вот и все. Конечно все обойдется💪

Только при этом лаборатория такого уровня, что онкологи даже и не думали Ее пересматривать. Они так нырьк туда, в это заключение, и всё.

********************

Осталось только вернуться в начало поста и еще раз прочитать те три вопроса, на которых я заострил внимание:

1. Ну шо, первоначальный диагноз является 100% показанием к БСЛ и вот представили себе, что бы произошло в случае отсутствия этих самых перепроверок?

Девушке кисть уже «разворотили», а далее предстояло бы разрезать подмышку и, возможно, локтевой сгиб (про деньги я вообще промолчу). Естественно, ничего бы не нашли, НО, при такой толщине скорее всего пришлось бы пройти годовой курс интерферона, тем более его уже назначили (кто уже участвовал в таких манипуляциях, тот может рассказать о всех прелестях).

2. Как я понял, вот эти самые голубые невусы штука далеко не самая распространенная и совершенно не факт, что любой израильский (да в любом государстве) патолог сталкивался с такими вещами. Т.е., напомню вам тезис Иосифа Виссарионовича: «КАДРЫ РЕШАЮТ ВСЕ«.

Вот эта киноха актуальна ведь не только для биопсии сторожевых лимфоузлов — это вообще, в принципе, важно:

3 Ну и по поводу суперлабораторий — из второго пункта частично получается: если специалист вообще никогда в глаза меланому не видел, или попадается она ему очень редко, то хоть ты ему космический корабль дай в нагрузку — ошибки все равно будут. Ну это просто вытекает хотя бы из «Опыт — сын ошибок трудных…». И «крутость» лаборатории применительно к меланоме, если и играет какую-то роль, то далеко не самую важную.

Теперь совсем все. Не болейте!

11 комментариев

  1. Вадим, всё так, единственно (я не проверил) возможно д-р Вакнин «присутствует» на специализированном сайте(израильском),где рейтинги врачей указаны. Я уже про это писал (только не помню, я вам в майле это накатал или в коменте к одному из постов). Работающие с сайтом , вычисляют рейтинг врача на основании статистических данных, полученных из открытых источников (думаю,что не только открытых),сколько операций, количество успешных\неуспешных и т. п. и публикуют сводную таблицу. Сам сайт мне ещё найти надо, если кому то интересно. Попадают ли туда генетики, патологи и подобные специалисты, сказать трудно. Анастезиологи, о которых вообще не говорят на страницах блога, относятся к техническим специалистам (так в Израиле сложилось), так что найти информацию о них вообще сложно. Хотя, замечу, что ведущие хирурги предпочитают со «своим» анастезиологом работать, а не с дежурным. А пересмотр при пограничных случаях очень важен. Тут конечно ещё момент — «10 лет с меланомой» и не в «одном глазу»…ничего нет на самом деле. Речь не о рекурентной идёт, а о «первичном очаге». Как то не реально ,что не было развития меланомы за такой срок ,… Но в России на это внимания не обратили и не стали перепроверять себя (врачи). А что за новый метод по поводу микрометастаз, это из «Википедии»?

    1. Да неважно где и кто присутствует, на самом деле. Мне важнее то, что ошибок нет за весь срок наблюдения. Я ведь еще в 2011 отказался от этой «доктрины рейтингов и списков». Вот есть отзывы про конкретного врача и достаточно. И со временем определился «круг исполнителей».

      «Новый метод» именно в дебрях ЛПУ образовался. Подробнее потом будет. А к Википедии, после вот этого http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/melanoma-vikipediya-ili-kak-lomayutsya-stereotipy/ доверие то еще… если и использовать для медицины, то только на уровне неких определений, не более того

      1. Вадим,добрый день,я пошутил по поводу «Википедии», в другом блоге у Вас уже обсуждался вопрос надёжности таких источников. А вот по поводу ЛПУ? -это что такое, я ещё старые советские «сокращения» узнаю, а вот нового образца … проблема. Что касается рейтинга (я там про официальный сайт писал, его какая то консалтинговая контора держит,) написал, поскольку у человека вопрос возник по поводу д-ра Вакнина. У нас тут свои проблемы, целое отделение хочет перейти из одной больницы в другую (поспорили 2 профессора, один руководит отделением, другой — больницей). Без подробностей. Может оказаться ВАЖНЫМ для тех, КТО СОБИРАЕТСЯ ПРИЕХАТЬ С РЕБЁНКОМ (подростком) в Израиль по поводу ОНКОЛОГИИ (не обязательно меланомы). Правда история эта касается только Иерусалима. Как правило приезжают в Тель-Авив. На данный момент МЦ в Иерусалиме функционирует как обычно, тем более медтуризм — отдельная статья, но всё же ,РОДИТЕЛИ будьте особенно внимательны, если договариваетесь с посредником и вам предлагают Иерусалим.

          1. Спасибо за ответ! Видимо,моё «пионерское детство» сильно забылось. Лень было в ВИКИПЕДИИ посмотреть.

  2. Вот так история! Какое счастье, что это оказался голубой невус.
    Мне Гутман тоже в процессе БСЛУ удалил еще и голубой невус. Так результаты по удаленным узлам пришли быстро, а по нему гистологию долго ждали. Патолог сомневался и ждал выхода из отпуска то ли руководителя лаборатории, то ли более опытного коллеги. Когда тот вышел, выдали и заключение. Фамилию не помню, завтра посмотрю и напишу. Есессно, психовала во время ожидания, но в Альфе объяснили: нужен тот специалист, который не раз что-то подобное видел.
    Ну, собственно, и ты об этом пишешь.
    И, к слову сказать, про пересмотр стекл в целом: у меня- то с 4 мм, поставленных в двух лабораториях в Москве, стараниями доктора Вакнина осталось только 1,2 мм.
    Маме моей знакомой в двух медучреждениях Москвы и МО (Балашиха и РОНЦ) выдали весьма отличающиеся друг от друга заключения. Отправились с ними на прием к лучшему, на мой взгляд, специалисту в Москве по меланоме. Он им говорит: с таким комплектом заключений работать нельзя, делайте еще один пересмотр. А куда ещё? По большому счету, после РОНЦ в Москве остается только Герцена. Фигней страдать не стали. Отправили в Израиль. Пересматривал Вакнин. Получился третий вариант. Его и взяли за основу.
    Поэтому моя позиция такова: пересматривать гистологию в Израиле.

    1. Написанному верить, ибо комментатор, весьма и весьма симпатишный и со всех сторон положительный, хоть отзыв так и не решился написать, но знаком мне уже более двух лет 🙂 А еще мы с ней, в прошлом году, арбуз в Тель-Авиве трескали…

  3. Перерыла несколько папок, скопившихся за 2,5 года, но результат гистологии именно голубого невуса не нашла. Только общий документ по гистологии и удаленных лимфоузлов, и этого самого невуса. Он подписан Мириам Кончезки. Помню, что был листочек с фамилиями двух врачей, там прямо было выделено, что удаленный невус исследовался еще одним специалистом.
    Кстати, про анестезиологов. У меня на операции был доктор Каган. Замечательный рофэ! Познакомились, пошутили, ушёл. Потом вернулся и спрашивает: Ты как в России рожала? С эпидуральной? Я отвечаю: Щаз прям, без обезболивания вообще. Он мне: Вот! Хочешь попробовать? Мы с профессором Гутманом тут посоветовались и решили тебе общий наркоз не делать, у тебя локализация позволяет (удаляли паховые лимфоузлы). Я согласилась и всю операцию проболтала с доктором Каганом)

    Вадим, да стыдно мне, стыдно, напишу. Видишь, у меня уже всё теряться стало. Наведу порядок в документах, чтобы не надеяться только на память, и напишу.

    1. Инна, пожалуйста , не теряйте «бумажки» и если есть принтер дома, то сделайте пару копий с каждой. Тогда ,если что понадобится в будущем, точно будет под рукой. На приёме можно отдать врачу копию. В Израиле вся история болезни в компе (на больничном сервере),но если его «угрохают хакеры» могут возникнуть проблемы. Это совет ВСЕМ! Пока вроде не было таких историй.

      В России , если наблюдаться\лечиться в разных центрах,то у них и сети между собой нет, нужны бумаги. По поводу анестезии и анестезиологов, мне нужно было перед операцией обязательно и у него побывать. Захожу в кабинет и не могу понять где я, мц или картинная галерея. Все стены увешаны картинами и фото, стоят вазы, а за здоровенным столом сидит кто то, похоже случайно попавший сюда. Впечатление ,что человек перепутал место назначения, ей на подиум надо, а она в больнице. Я даже поздороваться забыл от удивления. Думал спец вышел и попросил секретаршу посидеть ,спрашиваю: «простите,а где специалист)?» Получаю ответ :»Я». Говорю: «Вы уже успели специализацию пройти?» Ответ: :Меня все за студентку принимают, а мне 35″.

      Так вот эта «студентка» меня долго «допрашивала» (чем болел,что из лекарств принимаю постоянно, что в последние 3 месяца принимал(временно), почему у меня в «деле» указано,что нельзя использовать определённые компоненты для анаст. смеси). Я про это сам первый раз узнал (дело в том , что это 2я операция, а перед первой со мной говорили 5 мин). В общем , подход очень серьёзный. В конце мне говорят,а это ваш анестезиолог (она будет работать в день операции и ваш хирург работает, как правило,с ней. В кабинет входит женщина лет 45-47. У меня наверное вытянулась физиономия,потому что они обе засмеялись. «Что , думал с тобой наша красотка работать будет, нет она только сложные нестандартные случаи берёт.»:- сказала вторая. Та,что моложе выгоняет нас из кабинета и следом выходит сама в чёрной куртке и с мотоциклетным шлемом в руках. Вторая ,что постарше , идёт в кафешку , расположенную рядом. «С утра толком кофе не пила». По дороге успела рассказать, что у них только два мужика в отделе. Она старший специалист, а «гонщица» — зам. руководителя. Кабинет они всем коллективом украшали. Если учесть, что обе живут в ТА, то ничего удивительного, тут народ особый.

  4. Здоровья вам всем и долгих, долгих, долгих лет жизни! Спасибо, Вадим, ещё раз от всего сердца, от всей души, от всех многочисленных родственников за помощь и за правильно выбранный путь! И за поддержку!!! Желаю всем вот такого положительного финала! Чтобы после пересмотра гистологии в Израиле, все учились РАССТАВАТЬСЯ с этой ненужной болячкой под названием «МЕЛАНОМА» (чтоб её……) Не по теме, конечно))) СПАСИБО!!!!!

    1. Приятно 🙂 Только имейте ввиду, что из вашего рассказа, до которого я все-таки скоро доберусь, будет удалена половина (как минимум) дифирамбов в мой адрес 🙂

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *