Биопсия сторожевых лимфоузлов (лимфатических узлов ). Операция. Видео.

Биопсия сторожевых лимфатических узлов. Операция

Биопсия сторожевых лимфоузлов
(лимфатических узлов)
(Сентинел биопсия, Sentinel nod biopsy)

как самая точная процедура для ранней диагностики метастазов (микрометастазов) в лимфоузлах при меланоме кожи.

Кратко:

Биопсия сторожевых лимфоузлов проводится в 2 этапа.

Первый этап: В место первичной опухоли вводят радиофармпрепарат, который накапливается в первую очередь в сторожевых лимфоузлах. Потом, при помощи сканера, похожего на аппарат КТ, определяют местонахождение сторожевых лимфоузлов и обозначают эти места (кружочками, крестиками….). Т.е. находится ЗОНА и количество сторожевых лимфоузлов в этой зоне.

Второй этап: Когда пациента кладут на операционный стол, хирург понятия не имеет какие лимфоузлы нужно удалять. Он знает только зону и количество. В место первичной опухоли вводят краситель, который так же как и радиофарм препарат накапливается в с/л и вот теперь, врач, делая разрез в ранее определенной зоне, видит СИНИЕ лимфоузлы и удаляет их. (это очень хорошо видно в нижепредставленном видео)

 

 

Биопсия сторожевых лимфатических узлов (лимфоузлов)

Концепция «сторожевых» лимфоузлов была разработана в 1977 году на основании данных лимфоангиографии и гистологического исследования удаленных лимфоузлов у больных с раковыми заболеваниями. Было выдвинуто предположение о наличии так называемого «лимфатического центра», локализация которого может быть различна для разных областей ткани и органов. То есть, говоря проще, «сторожевой» или сигнальный лимфоузел – это тот узел, в который метастазы из опухоли попадают практически в обязательном порядке и в первую очередь.

В дальнейших исследованиях метод выявления и биопсии таких лимфоузлов при меланоме кожи доказал свою высокую достоверность. Это открыло перед медиками широкие возможности по использованию биопсии «сторожевых» лимфатических узлов в качестве надежного маркера оценки степени метастазирования опухоли, стадии ее развития, а значит и прогноза заболевания. Кроме того, удаление таких выявленных в ходе обследования сигнальных лимфоузлов достоверно снижает риск дальнейшего метастазирования меланомы лимфогенным путем.

Как проводится Биопсия сторожевых лимфоузлов?

На сегодняшний день техника выполнения этого исследования тщательно отработана и считается относительно несложной.

Первый этап: предоперационная лимфосцинтиграфия

Для ее проведения за день до планируемого хирургического вмешательства в кожу пациента вокруг меланомы вводится радиоактивный изотоп. Стандартом в современной медицине считается использование технеция-99 в коллоидной форме на основе человеческого альбумина (это общее название. У этого изотопа имеется куча «подвидов», и именно того, который нужен для правильного определения сторожевых лимфоузлов, в России на данный момент нет). Изотопное контрастное вещество поглощается клетками иммунной системы человека, находящимися внутри лимфатического узла. При этом максимальная концентрация таких клеток (макрофагов) как раз и выявляется в «сторожевых» лимфоузлах – в тех, куда преимущественно попадает лимфа из области опухоли. Соответственно, именно в этих лимфоузлах и будет накапливаться большее количество изотопа.

Меланома. Сторожевые лимфоузлы
Затем начинается непосредственное исследование с использованием стационарного гамма-сканера. Значительным преимуществом такой предоперационной лимфосцинтиграфии является то, что для ее осуществления не требуется выполнять хирургические разрезы. Местонахождение сигнальных лимфоузлов определяется прямо через неповрежденные кожные покровы.

Лимфосцитиграфия выполняется дважды: прямо после введения радиоизотопного маркера в организм пациента и через 2 часа после этого. Такое исследование процесса накопления изотопа в динамике позволяет дифференцировать настоящие сигнальные лимфоузлы и «несторожевые» узлы, которые просто находятся в той же области тела, но через которые не происходит оттока лимфы из опухолевой зоны.

Локализацию сигнальных лимфоузлов специалист отмечает на кожном покрове пациента специальным маркером.

Лимфосцинтиграфия. Маркеровка росположения сторожевых лимфоузлов
В силу того, что тело пациента может располагаться на операционном столе иначе, чем при лимфосцинтиграфии, местонахождение меток на его коже может не абсолютно совпадать с истинным расположением лимфоузлов. Для уточнения их локализации в процессе хирургического вмешательства проводится дополнительное (интраоперационное) исследование с использованием портативного гамма-сканера.

Второй этап: введение красителя

При интраоперационном поиске сигнальных лимфоузлов также применяются и красители. «Золотым стандартом» на сегодня считается одновременной использование как радиоизотопных маркеров, так и технологии окрашивания пораженных тканей. Такой комбинированный подход позволяет идентифицировать все сторожевые лимфоузлы с вероятностью в 99%.

Краситель вводится в кожу пациента вокруг меланомного узла прямо перед началом операции. Чаще всего в современных клиниках используются красители Patent blue и Isosulfan blue. Ранее применяемый Methylene blue по сообщениям многих авторов является более токсичным и менее эффективным при окрашивании метастазов.

Третий этап: удаление меланомы с резекцией и биопсией сторожевых лимфоузлов

В современной онкологической медицине при хирургическом удалении меланомы с одновременной резекцией «сторожевых» лимфатических узлов широко применяются минимально инвазивные эндоскопические техники с визуальным контролем. В ходе хирургического вмешательства сначала выполняется иссечение непосредственно меланомы. А затем осуществляется биопсия выявленных «сторожевых» лимфоузлов. После этого должно быть обязательно проведено повторное обследование операционного поля при помощи гамма-датчика. Удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию на гистологическое исследование под микроскопом, в результате которого определяется дальнейшая лечебная тактика для каждого конкретного пациента.

Каковы преимущества биопсии сторожевых лимфоузлов?

1.    Высокая достоверность метода

На сегодняшний день данная диагностическая процедура считается наиболее информативной и точной при определении наличия метастазов в лимфатических узлах. Чувствительность этой методики оценивается близко к 100%.

2.    Комфорт для пациента

Предоперационная лимфосцинтиграфия полностью безболезненна и атравматична. Ее проведение занимает около 2-2,5 часов и она может выполняться в амбулаторных условиях. При интраоперационном поиске и биопсии лимфоузлов с одновременным использованием изотопов и красителей обычно применяется общий наркоз.

3.    Точность установления прогноза

При помощи биопсии сторожевых лимфоузлов можно с высокой достоверностью определить стадию развития меланомы, а значит, подобрать наиболее действенные лечебные меры. Это позволяет существенно улучшить прогноз и повысить выживаемость больных. При этом значительную роль в установлении прогноза заболевания играет наличие микрометастазов в лимфатических узлах. В отличие от макрометастазов, которые могут диагностироваться клинически или при помощи ультразвукового исследования, микрометастазы такими методами выявить не получается. Тем не менее, они могут стать началом нового опухолевого процесса. Поэтому поиск микрометастазов в сторожевых лимфоузлах с последующим их иссечением значительно увеличивает шансы пациента на полное выздоровление.

Бывают ли осложнения при интраоперационной биопсии «сторожевых» лимфоузлов?

Да, такие случаи отмечены различными авторами, но частота их появления минимальна. Среди наиболее распространенных негативных последствий этой процедуры в порядке убывания значимости можно выделить:
•    образование гематом в области проведения вмешательства;
•    инфицирование послеоперационной раны;
•    явления лимфостаза различной степени выраженности;
•    длительное сохранение окраски кожи в области введения красителя;
•    индивидуальная чувствительность к красителю с аллергическими реакциями на него.

Ранее появлялась информация о том, что процедура биопсии сигнальных лимфоузлов может приводить к интенсивному появлению транзиторных метастазов. Но в 2006 году было завершено масштабное клиническое исследование, посвященное, в том числе, и изучению этой проблемы. Данные, полученные в его ходе, свидетельствуют о том, что никакой статистически подтвержденной зависимости между этими двумя процессами не существует.

Практическое использование метода

В 2004 году было окончено исследование MSLT-I, продолжавшееся более 15 лет. Его результаты убедительно свидетельствуют о том, что биопсия «сторожевых» лимфоузлов является важнейшим и высокорезультативным методом установления стадии меланомы и определения прогноза заболевания. Заключения, сделанные Всемирной организацией здравоохранения на основе данных этого исследования, позволили рекомендовать этот метод в качестве стандартной диагностической процедуры для всех клиницистов-онкологов мира. И сегодня пред- и интраоперационная биопсия «сторожевых» лимфатических узлов является надежным и очень широко используемым средством выявления метастазов при меланоме кожи.

А вот так происходит подготовка к Биопсии сторожевых лимфоузлов в больнице Ихилов и потом проводится операция в клинике Ассута (самой операции конечно нет, но есть «до» и «после»).

Хочу еще раз напомнить, что в РФ биопсия сторожевого лимфоузла не делается, ибо отсутствует радиофармпрепарат, для этого во всем мире предназначенный. Импортозамещение в данной области, которое выражается в в приспособлении для процедуры другого препарата, выглядит весьма и весьма кисло, ну а про странные манипуляции «ведущих пластических хирургов», описанные в посте от 06.03.2016 вообще говорить не хочется.

 

Почему биопсию сторожевых лимфоузлов должен выполнять специалист.
Профессор Хаим Гутман приводит пару примеров.
Разговор состоялся в марте 2016г во время очередной диагностики меланомы.

0.0 — 1.33 Сам вопрос (заданный несколько корявое, извиняюсь)
1.34 — 5.48 Монолог профессора Гутмана на иврите
5.49 — до конца Перевод и обсуждение на русском

Добавочка от 31.05.2016 Прения на тему

Биопсия сторожевых лимфоузлов после широкого иссечения опухоли

 

Добавочка от 20.12.2016

Касательно препарата Технефит 99т Тс — это уже для тех, кого интересует тема более глубоко.

Небольшая работа представленная в мае 2016г сотрудниками МНИОИ им. П.А. Герцена

«Методика непрямой лимфосцинтиграфии с использованием радиофармпрепарата «Технефит99тТс» для определения путей лимфооттока и биопсии сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении больных раком молочной железы и меланомой кожи»

Технефит и БСЛ
Технефит и БСЛ

 Можно ли заменить биопсию сторожевых лимфоузлов процедурой под названием

«Ультразвуковая допплерография» (или доплерография).

Это еще один мегаметод призванный делать что угодно, только не то, что нужно (но зато без проблем и дешево)

Видео снималось в марте 2017г в клинике МеланомаЮнит в Израиле

3 комментария

  1. Коротко,поскольку имеет прямое отношение к онкологии вообще. В журнале «МЕДИЦИНА»(«АРЕФУА») за март 2017 (получен сегодня) большая статья,посвящённая применению технологии «Сентинель Биопсия» в практике лечения(обнаружения распространения и принятия решения по методике лечения) в практике онкогинекологии разного типа(разные участки «матки» и т.п.). Практика применения при меланоме и онкологии молочной железы показала высокую эффективность метода и его стали распространять и на другие виды онкологии. Дальше идёт специфика при онкогинекологии,перевод не привожу.

      1. Вадим,будет перевод,но займёт время! Недели две,у меня и так лежит перевод статьи «Какая связь между кардиологией и онкологией»(это не точное название, но поясняет смысл).

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *