БСЛУ — биопсия сторожевых лимфоузлов — операция, которая в подавляющем большинстве случаев позволяет вылечить пациента с третьей стадией меланомы. В РФ начала более менее массово выполняться в 2017-2018гг. И вот, по прошествии пять лет, выходит первый отчет под общим названием «БСЛУ — диагностика, не имеющая лечебного потенциала.»
Я, как вы понимаете, не мог обойти стороной этот несомненно эпохальный труд, все ж таки уже почти 12 лет пишу на эту тему. В общем, чего получилось читайте ниже.
В сентябре 2022 я публиковал краткую выдержку из анализа результатов клинического исследования MSLT-II и о наблюдении в течении 15 лет (2004-2019гг) за пациентами с диагнозом «меланома III стадии после выполнения БСЛУ«. В анализе данных участвовало огромное количество врачей со всего мира.
В состав группы, как я сейчас выяснил снова перечитав материал, входил и израильский профессор Шломо Шнейбаум, который в 2012г оперировал вашего покорного слугу 🙂 И если к этому добавить тот факт, что саму статью прислали мне ребята с израильской клиники Меланома Юнит по просьбе еще одного профессора — Хаима Гутмана, то сами понимаете, результаты этого обзора являются для меня СТОЛПОМ и «БАЗОЙ».
Шломо Шнейбаум. MSLT-II
ИТОГИ: ВБП (выживаемость без прогрессирования) в течении 10 лет наблюдалась у 80% пациентов (от 96% до 54% в разных подгруппах). При этом, адъювантную терапию получали лишь 6,5% (ну какая терапия была в то время? Интерферон?)
В результате был сделан вывод (простой перевод гуглом):
БСЛУ — Диагностика, не имеющая лечебного потенциала. Терапевтический эффект
И вроде бы всё — «поставлена точка над i» …. но не тут то было 🙂
После начавшихся в 2012г длительных баталий с пациентами, споров, обвинений, доказательств и т.д., в 2017г объявляется о внедрении БСЛУ в российскую онкологическую действительность: Биопсия сторожевых лимфоузлов в НИИ Петрова. ВНЕЗАПНО 🙂
Прошло 6 лет и вот, в июле 2023г в журнале «Эффективная фармакотерапия» выходит эпохальная статья о результатах выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов с 2018 по 2023г.
Статью смело можно озаглавить (кликайте и читайте):
определимся, наконец-то, с официальным количеством ошибок при выполнении БСЛУ;
в который раз на примере конкретных «кейсов» покажем абсурдность тезиса про лечебный потенциал;
и в конце обсудим отказ от выполнения БСЛУ при меланоме IIB — IIC стадии и не совсем понятно описанную IB стадию.;
I. Ошибки в выполнении БСЛУ. Статистика.
Тезисы:
«Среди общего числа пациентов метастатически измененный СЛУ был выявлен у 17,2%.»
« У 55 (9,4%) произошло прогрессирование меланомы кожи: у 27 (4,6%) пациентов – в лимфатические узлы, у 8 (1,3%) – сателлитные и транзитные метастазы, у 20 (3,4%) – отдаленные метастазы (легкие – 7 пациентов, печень – 5, головной мозг – 3, кости и др. – 5).«
***********
Обратите внимание на то, что метастазы в л/у составляют половину всех случаев метастазирования.
И так, ошибки в выполнении БСЛУ составили 4,6 % от общего количества прооперированных пациентов. И не смотря на то, что опрашивать удавалось только 3/4 граждан (по объективным причинам), я возьму на себя смелость и распространю итог на все количество.
Почему? Всё очень просто:
Количество выявленных метастазов и ошибок совпадает с клиническим исследованием MSLT-I (16% и 4,8%, соответственно), которое я разбирал в апреле 2021: Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ). Лечение или диагностика? Видео . Правда, в MSLT-I были данные за 10 лет, а у нас за 5, но нужно отметить, что через 5 лет прогрессирует ну совсем малое количество пациентов и именно по этому я определил срок в пять лет для перевода истории в архив Я ПОБЕДИЛ МЕЛАНОМУ .
Т.е. для среднестатистической больницы это нормальный результат.
Но есть нюанс. Если взглянуть на эти ошибки под другим углом, то ситуация по пятилетнему итогу выглядит следующим образом:
Количество пациентов имеющих метастазы на момент выполнения БСЛУ составляет 21,8 % (17.2% нашли и 4.6% пропустили).
Т.к. 4,6% составляет 20% от 21,8% получается, что 20% имеющих метастазы пациентов не получают никакого эффекта от хирургического лечения из-за ошибок в выполнении БСЛУ. И это общая практика «в среднем по больницам».
Вот такие цифры, мои дорогие математики.
И чтоб было нагляднее, вот вам самолепная картинка:
БСЛУ. Метастазы
Интересная статистика по «простейшей» хирургической операции, которую, при наличии оборудования, выполнит любой хирург буквально «на раз-два» , вы не находите?
4,6 % — это много или мало? На этот вопрос отвечают сами авторы отчета во второй его части, которая посвящена адъювантной терапии. Там есть абзац, описывающий результаты лечения интерфероном:
«Тем не менее один из наиболее крупных метаанализов, объединивший 15 исследований, изучавших адъювантную терапию интерфероном, продемонстрировал небольшое, но значимое преимущество в отношении БРВ (2,5%) и ОВ (2,6%) на интервале десять лет по сравнению с плацебо».
Если 2,5% за 10 лет — это значимо, то 4,6% за 5…. сами понимаете — ничего радужного тут нет.
Как выглядят эти результаты на примерах конкретных пациентов , можно почитать тут ОШИБКИ БСЛУ (спойлер: хреново выглядит)
На этом со статистикой заканчиваем, ибо обсуждать тут особо нечего — она просто есть.
II БСЛУ — диагностика, не имеющая лечебного потенциала
БСЛУ — диагностика не имеющая лечебного потенциала.
Красненьким подчеркнут основной тезис. При этом, документ 2022г, который я вам показал в начале поста — самое масштабное исследование по темеБСЛУ — проигнорирован полностью. Как будто его и не было. На MSLT-II ссылаются, но только в свете отсутствия необходимости в лимфодиссекции после выполнения БСЛУ (что, кстати, так же подтверждает терапевтический эффект от удаления именно микрометастазов).
Рекбус, как говорил Аркадий Райкин, КРОКСВОРД 🙂
Значит все, на кого не подействует иммунотерапия (ведь лечит только она, хотя и действует далеко не на всех) в дальнейшем получат прогрессирование. Специалисты сказали… ну… значит так тому и быть.
И еще, обратите внимание на цифирки, которые зелененьким подчеркнул. В этих документах описываются осложнения после выполнения БСЛУ. Осложнения довольно стандартны и прописаны уже много раз в разнообразных источниках — об этом в третьей части.
А пока, давайте глянем, что в нашем «израильском междусобойчике» происходит. Что с тем самым «лечебным потенциалом» ?
Вот вам три истории девушек, которых, в соответствии с вышепредставленным документом, не существует в природе. Всем троим выполнена биопсия сторожевых лимфоузлов в Израиле, обнаружен и удален микрометастаз и затем первым двум выполнена лимфодиссекция (в удаленных лимфоузлах метастазов не выявлено). Лекарственная терапия не проводилась ни одному пациенту (опять же, по объективным причинам — денег у людей не было, чтоб лекарства покупать):
Наталья. Декабрь 2014. Меланома 0,65 по Бреслоу. Метастаз в сторожевом лимфоузле. И БСЛУ и лимфодиссекция выполнены в Израиле. По состоянию на сентябрь 2023 всё хорошо. Стадия III A. ВБП (выживаемость без прогрессирования) 9 лет. Периодически переписываемся. История: Лечение меланомы в Израиле Отзыв. Биопсия сторожевых лимфоузлов
Лечение меланомы в Израиле. БСЛУ диагностика?
Светлана. Август 2016. Меланома с изъязвлением. Толщина по Бреслоу 1,9 мм. Кларк 4. Количество митозов на кв/мм 6. В одном сторожевом лимфоузле 2 метастаза. БСЛУ в Израиле и лимфаденэктомия в НИИ Петрова. Стадия III B. ВБП 7 лет. История: Лечение меланомы в Израиле. Биопсия сторожевых лимфоузлов. Быль. Подробности той истории в группе ВК https://vk.com/club128250137 Последний раз коротко общались в сентябре 2023 — всё нормуль.
Нюанс: Дело в том, что лимфодиссекцию Светлане проводили именно в НИИ Петрова и все документы по лечению (начиная с БСЛУ в Израиле) там есть. Почему бы не описать этот клинический случай на одном из онкологических сабантуев типа «Белые ночи»? И в конце обязательно добавить «Мы всеми силами пытались объяснить пациентке, что БСЛУ — это диагностика не имеющая лечебного потенциала и без применения иммунотерапии от нее нет никакого толку, а она нас не послушала и улетела в Тель Авив.»
София (ребенок 4х лет). Июль 2018. Узловая меланома без изъязвления, Бреслоу 2,3 мм, Кларк IV. В одном лимфоузле метастаз 0,2 мм. БСЛУ в Израиле. Лимфодиссекция не проводилась. Стадия III B. На момент последнего «полноценного контакта» в январе 2023, ВБП составила 4,5 года. В сентябре 2023 выяснилось, что УЗИ назначено только на октябрь. Следующее обновление будет (я очень надеюсь) в ближайшее время. История: Меланома у детей. Лечение в Израиле.
Можно еще добавлять случаи, но смысла особого в этом нет, т.к. я все равно не смогу набрать 800 человек с III стадией меланомы для анализа (как в MSLT-II). Я лишь показываю, как оно происходит в каждом конкретном случае, ибо именно это интересует сограждан гораздо больше, чем голая статистика.
*****
И небольшое лирическое отступление по теме «обзор клинических случаев»
Уже несколько месяцев мне задают вопрос: А действует ли таргетная терапия на метастазы в ГМ? Прямо «эпидемия» какая-то. Судя по всему, какой-то очередной долбодятел где-то что-то написал и народ начал в панику впадать.
Но можем ли мы , на основе обсуждаемых случаев сказать, что таргетная терапия всегда действует на метастазы в ГМ? Конечно нет. Более того, она действует далеко не всегда.
А можем ли мы на основе отрицательных результатов сказать, что таргетная терапия не имеет лечебного потенциала? Ну это же вообще бредятина получается 🙂 Конечно не можем и конечно имеет!
Дык чем же ситуация с «кейсом» Светланы (и остальных пациентов) отличается от «кейсов» с таргетной терапией?
*****
Конец лирического отступления
III БСЛУ. Диагностика, не имеющая лечебного потенциала. Отказ от процедуры при меланоме IIB-IIC.
А вот тут начинается самая жуть. Читаем «Заключение» статьи.
Тема с отказом от БСЛУ поднималась уже несколько раз и самое поразительное то, что продвигают её не онкологи, а хирурги, которые, в теории, должны не гнобить сами себя, а совершенствоваться (как минимум стараться те самые 4,6% исключить).
Мотивацией к отказу от биопсии сторожевых лимфоузлов является наличие побочных эффектов (в частности, образование рубцов после операции).
Вот кусок из статьи «15», которая зелененьким подчеркнута:
БСЛУ — диагностика, не имеющая лечебного потенциала. Побочные эффекты
Заражение (видимо, воспаление в месте операции) — антибиотики вам в помощь. Серома — бывает, но всегда рассасывается. Ткнут несколько раз иглой…. Гематома — ну… тут вообще речи нет… жуть, хоть вешайся. Лимфедема — ни разу не сталкивался за 12 лет, как и авторы отчета, кстати! Повреждение нерва — 0,3% . Мне кажется, что можно рискнуть.
Но главное, о чем пишут авторы из нашего ФЦ — это появление рубцов после операции. Да, рубец, это штука весьма неприятная, но, как известно, всё познается в сравнении!
Вот вам два примера лечения меланомы при помощи «самых современных средств таргетной и иммунотерапии» (таких историй сотни, если не тысячи):
Оля: Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов? (С Олей мы перебрали и переобсуждали практически все возможные варианты лечения, что и отразилось в статье+ я открыл для себя побочный эффект иммунотерапии в виде аутоиммунного ревматоидного артрита)
И так, при меланоме IIB-IIC у пациента есть несколько вариантов развития событий:
Адъювантная терапия 1 год. Победа.
Адъювантная терапия 1 год. Прогрессирование и дальнейшее длительное лечение. Хорошо, если есть мутация BRAF. В этом случае мы, находясь в здравом уме и трезвой памяти самостоятельно отказались от п.4 И хорошо, если пациент однажды проснется только с III стадией. Тогда, в соответствии с клиническими рекомендациями, ему потребуется ЛИМФОДИССЕКЦИЯ…. а ведь это не только рубец, серома, воспаление и гематома. Это как раз та самая лимфедема, которая при БСЛУ практически не встречается.
БСЛУ. Лимфоузлы чистые. Далее первые два пункта. (Да, если все закончится п.2, то БСЛУ выполнена зря.)
БСЛУ. Выявлены и удалены микрометастазы (согласно отчета нашего ФЦ, это 30% пациентов). Далее первые два пункта с одним нюансом: согласно результатам MSLTII 50% таких пациентов получат безрецидивную выживаемость даже при наличии всех «отягчающих факторов» — возраст, толщина опухоли, изъязвление, множественное поражение л/у. Т.е. лечение ограничится одним годом адъювантной терапии. Стоит ради этого смириться с рубцом на теле?
Вот еще один классический пример. Сентябрь 2023. Меланома толщиной 9 мм по Бреслоу (других данных у меня нет):
Меланома. Толщина 9 мм по Бреслоу
1.5 года назад у парня был шанс получить те самые 50% вероятность выздоровления (я не могу сказать точнее, раз у меня нет точных данных по первичной опухоли), которую благополучно проворонили. Вы действительно считаете, что в данной ситуации ребят будут интересовать рубцы после БСЛУ? Вы вообще в своем уме?
Из этого абзаца мне не понятно, что имеется ввиду: отказ от адъювантной терапии после БСЛУ или отказ от БСЛУ в принципе?
Второй вариант видится мне полной ерундой, т.к. весь смысл именно в том, чтоб выявить микрометастазы и поставить стадию IIIA, а не дожидаться, пока IB превратится в IV.
А вот первый, да, очень даже имеет место быть, ибо вероятность рецидива действительно ОЧЕНЬ мала. Если исключить те самые 4,6% ошибок.
Просто есть довольно странный момент: «Пациенты с меланомой кожи категории T1a, T1b и T2a составили 7,4% (n = 56), 16,5% (n = 125) и 19,6% (n = 148) соответственно (табл. 2). Метастатически измененный СЛУ обнаружен у 10% этих пациентов. В 100% случаев это был единственный лимфатический узел с метастазом»
Дело в том, что хоть я сейчас очень редко публикую истории, но даже у меня бывает вот так: Лечение меланомы в Израиле 2023. БСЛУ. (T1a и метастазы сразу в трех лимфоузлах).
*************
Короче, подведем итог:
Хирургическое лечение меланомы является «базой» и пока не появится волшебная пилюля, которая будет вылечивать 100% пациентов, отказываться от хирургии не стоит, ибо биопсия сторожевых лимфоузлов — это малотравмирующая операция с минимальным набором побочных эффектов.
Адъювантная терапия не является заменой БСЛУ, а органично дополняет её увеличивая безрецидивную выживаемость граждан. Там , где не справился хирург, ВОЗМОЖНО подействует лекарство, а тем, на кого лекарство не подействовало, ВОЗМОЖНО помог хирург.
БСЛУ и адъювантная терапия — это две совершенно разные линии лечения.
Не думаю, что моя статья хоть кого-нибудь впечатлит, а значит, Израиль так и будет лечить, а у нас так и будут заниматься диагностикой, но по крайней мере, я надеюсь, что прочитав этот материал и получив предложение от очередного медика отказаться от БСЛУ, вы не станете этого делать.
Не болейте!
З.Ы Я очень признателен чудесной женщине, которая прислала мне ссылку на этот отчет. Сам бы я все обязательно профукал. У нее, кстати, все хорошо :). На основе её «кейса» в 2020г было записано видео, которое вы можете посмотреть в конце поста: Белок S100, экспрессия PD-L1 и ЛДГ — меланома, ликбез.
