Лимфодиссекция и лимфаденэктомия.

Вновь хочу немного заострить ваше внимание на терминах лимфодиссекция и лимфаденэктомия. И снова на конкретном примере.

Текст имеет три части:

I Водные и начало истории
II Вставка про лимфодиссекцию и лимфоденэктомию
III Продолжение истории

Действо началось в августе 2022г (точнее, в марте 2022, а в августе мы познакомились), пост опубликован в сентябре 2023, обновлен в феврале 2024, в ноябре 2024г, апреле, мае, июле 2025г. и в сентябре 2025.

Вводные: Меланома на бедре. T3bM0M0. IIB. BRAF «+».
Март 2022г — удаление в местном ОД;
Июнь 2022г — «БСЛУ» («биопсия сторожевых лимфоузлов«) в Москве, чисто;
Сентябрь 2023г — метастаз в регионарном (паховом) л/у. Цитата «S100 к нулю стремится
кровь и ЛДГ норма»;
Неоадъювантная терапия «Фортекой» 3 мес.;
Январь 2024г — лимфодиссекция, 1 л/у с метастазом. Адъювантная терапия «пембролизумабом» 1 год;
Декабрь 2024г — на шее за одну ночь появляется «шишка». По УЗИ все в норме, через несколько дней «шишка сдулась»;
Апрель 2025г — в том же месте на шее появляется увеличенный л/у. Пункция показывает клетки меланомы. КТ — метастазы в костях, позвоночнике, легких, печени;
Май 2025г. Облучение метастаза в позвоночнике и начало приёма Зелбораф + Котеллик.
Июль 2025г. Полный ответ на терапию.
Сентябрь 2025г. Метастазы в оболочке головного мозга.

I

Август 2022. День близился к завершению….

— Здравствуйте! Как вы считаете, при стадии 2б и отсутствии метастаз и микромтс, стоит ли принимать Кейтруду?
В ФЦ рекомендовали, по месту жительства отклоняют, ссылаясь на то, что это сильный препарат, и в целях профилактики не стоит, ибо если при наступлении мтс в будущем, возможно, то эта терапия не сработает.

На следующий день

— Доброе утро! Тут два момента:

• KEYTRUDA в адъювантной терапии меланомы II стадии
• Ошибки БСЛУ

Если у вас есть возможность, то лучше прокапать.

— Спасибо!

Такие короткие диалоги по различным аспектам лечения происходят постоянно и тут же забываются, т.к. большинство граждан в дальнейшем ничего не пишут.

Но не в этот раз…

Сентябрь 2023. Прошел год.

— Здравствуйте! Как вы думаете, может ли БСЛУ быть ошибочным? То есть не все сторожевые узлы найдены? Делалось в ФЦ (тут было название, но я вам его не скажу, ибо это не важно прим Дядя Вадик).

(В такие моменты я в очередной раз убеждаюсь, что материалы, которые я даю собеседникам, никто не читает, т.к. в противном случае вопрос бы не возник, прим Дядя Вадик)

Появился увеличенный л/у спустя год. Сейчас жду результат пункции из этого узла. По УЗИ ничего утешительного не сказали.

— Добрый день! Может, но вообще не факт. Буквально пару дней назад в Челябинске был случай. Л/у увеличился, УЗИст с огромной долей вероятности предсказал метастаз, а биопсия ничего не нашла.

Китруду, как я понимаю, вы не прокапали?

— Нет, конечно, отказали тогда. Надеемся на лучшее.

Через полторы недели

— Здравствуйте! Хочу с вами посоветоваться, если не против)
Случилось так, что обнаружен метастаз в Лу, несмотря на БСЛУ в ФЦ. Какие мне действия предпринять? В местном ОД отказали в Пэт, дали направления на УЗИ и ЭКГ и консультации терапевта, далее консилиум для решения об лимфодиссекции. Это не верно, я считаю, без Пэт не установить, а его не дают.

Да и в целом лимфодиссекцию не хотелось бы. Вроде это единичный метастаз из группы лимфоузлов.

Слегка в панике, простите.

***********

Вот такая история. Дальше мы общались «звуком», так что я своими словами буду все описывать. Добавить тут особо нечего и главное, на чем хочется остановиться, это лимфодиссекция.

Был, кстати, еще один момент — УЗИст полгода наблюдал за лимфаденопатией, но так и не смог выявить патологические изменения в л/у. В результате, через полгода «насторожился» врач в местном ОД и наконец-то взяли биопсию.
Вообще, эта ситуация мне очень напоминает истории с гистологиями, когда после кучи пересмотров от именитых специалистов в Москве (с множеством разнонаправленных мнений), оказывается, что прав был никому неизвестный патоморфолог из условного «Новоурюпинска». Т.е. пациенты считают, что Москва, Питер, ФЦ — это некая панацея, но как вы видите, нет, ошибаются все (при том и в лечении, и в диагностике. Правда, в нашей стране БСЛУ лечением не является, так что пусть будет только в диагностике).

II

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия

Итак, лимфодиссекция — процедура, которую все боятся и которая является довольно травматичной штукой. Это бесспорно и по статистике выполнение лимфодиссекции после выявленного при помощи БСЛУ метастаза никак не влияет на прогноз. Но это если БСЛУ выполнено как положено.

Если мы довели дело до того, что метастаз (зы) в л/у видны на УЗИ или визуально, то лимфодиссекция является обязательной процедурой. Во всех клинических рекомендациях так и никаких изменений пока что не предвидится.

Удаление лимфоузлов бывает двух видов — лимфодисекция (полное удаление всего, чего возможно) и лимфоденэктомия (частичное удаление) — о чем я уже много раз писал и возвращаться к теме не буду. Что выбрать в конкретном случае , решает врач.

У меня нет статистики по результатам, но по итогам — в смысле качества жизни — примеры есть:

Лимфодиссекция (есть проблемы с отеками и т.д.):

Отзыв о лечении меланомы в Израиле. Фото. Маша.

История лечения в Израиле. Меланома. Метастаз. Лимфодиссекция. Ольга.

Лимфоденэктомия (никаких проблем нет):

Лечение меланомы в Израиле. Биопсия сторожевых лимфоузлов. Отзыв

Лечение меланомы в Израиле. Биопсия сторожевых лимфоузлов. Быль.

Кстати, в наших клинических рекомендациях так же используются оба термина, но в связи с чем, почему и для чего, остается для меня полной загадкой 🙂 И мне кажется, что если уж и использовать разные термины, то наоборот (меньший объем после БСЛУ и больший при операбельной III стадии).

В общем, как бы то ни было, удаление регионарных лимфоузлов — это последний шанс победить меланому при помощи хирургии и ограничить лекарственное лечение одним годом (адъювантная терапия).

Ведь на самом деле, НИКТО не даст вам ответ на вопрос: Что именно привело к выздоровлению пациента (к длительной ремиссии на официальном языке)? Хирургия или лекарство? Оба метода нужно использовать , ибо дополняют они друг друга.

Снова приведу пару примеров:

1 Чуть выше уже есть. Маша. Лимфодиссекция + полгода Тафинлара. 2014г. ВБП больше 10 лет.
2 Лечение меланомы в Израиле. Отзыв. Шиба, Ассута, Шехтер, Гутман, Зелбораф . 2013г. ВБП 12 лет.

И тут мнения разделились. Израильские и немецкие специалисты считают , что лекарства очень даже могли помочь, а вот наш доктор полностью поддерживает хирургию (т.е. в данном случае как раз льёт воду на нашу мельницу) и утверждает, что Тафинлар и Зелбораф в адъювантной терапии в принципе не могут иметь эффекта (только комбинация с мек ингибиторами).
Но как я написал выше — истину определить невозможно, главное, что граждане ЖИВУТ.

Смотреть с 3.57 до 4.35. Речь как раз идет о 2013-2014 гг.

***********

III

После длительного обсуждения девушка все же решила согласиться на удаление одного — визуально пораженного — лимфоузла. Не могу сказать, есть ли особый смысл такой процедуры (кроме подтверждения наличия метастаза), наверное все таки есть, ибо всяко бывает и не исключено, что все до сих пор находится в одном л/у.

И конечно же, ДО хирургических манипуляций очень желательно выполнить ПЭТ КТ.

Не болейте!

Октябрь 2023

КТ — лимфаденопатия паховых и пахово-бедренных л/у.
Консилиум — предложили выполнить лимфодиссекцию, но перед этим дополнительно пройти ПЭТ КТ.

Решили съездить на консультацию в один из федеральных центров.
Вердикт: Фортека (пролголимаб) на три месяца в виде неоадъювантной терапии

31.01.2024

Фортека и лимфодиссекция.

Далее мы опять общались «звуком» и по этому я своими словами добавлю.

По Фортеке у меня примеров очень мало и уж тем более про применение в неоадъювантном режиме. Да и вообще, как я понял, это экспериментальное мероприятие. Тем информация и ценна.
Проблема в том, что Фортека не зарегистрирована для адъювантной терапии и теперь , судя по всему, дальнейшее лечение будет проходить не по месту жительства, а там же в ФЦ. Но то, что надо продолжать именно этот препарат, бесспорно.

Если вам интересно почитать про препарат, то вот: BCD-100, Фортека, пролголимаб , я собирал инфу с самого начала.

В общем, пока так.

13.02.2024

Естественно, все эти фантазии по теме «оно уже помогло, давайте и дальше капать» оказались никому не интересны. Назначен пембролизумаб (скорее всего «Пембрория»). Правда, как я понял, это уже удача, т.к. на местном уровне в основном назначают интерферон…

И еще из минусов — до сих пор очень сильный отек и большое скопление лимфы. Откачивается до 1 л в сутки.

21.02.2024

Здравствуйте! Нашли мне лекарство в соседнем диспансере. Это хорошо. Схема раз в 6 недель, надо некоторые анализы досдать. Очень хороший завотделением, контакт налажен 🙂

Ну и самое главное, я снова с дренажом, вчера поставили гармошку в другое место, где и копится, нога сразу похудела и так легко ) сливать самой дома. Ставили в отделении онкологии, под местным наркозом. Терпимо. За сутки стандартно 200 мл слила щас.

Чем на откачку ездить ежедневно, уж лучше дренаж сливать.

Год после удаления метастаза

Вторая половина ноября 2024г

— Вадим, здравствуйте! У меня на горизонте отмена капельниц пембролизумаб , так как год на адьювантном режиме прошел.
Для контроля состояния назначили КТ 3 зон, и если все чисто, то отмена лечения и остается опять только наблюдение. Пэт просила, не дали, сказали КТ 3 зон достаточно.

— Добрый день! Замечательно! А по поводу диагностики … конечно идеалом является ПЭТ КТ, но сейчас надо «брать чего дают» и добавлю — не забывать про УЗИ.

*******

Далее мы обсуждали диагностику (и ПЭТ КТ, и КТ , и УЗИ), выбор адъювантной терапии (не смотря на то, что курс уже пройден, вопросы по выбору иммунка/тергеты остались), а так же отёк ноги после лимфодиссекции. Отёк присутствует и каких-то радикальных мер по борьбе с ним особо никто не предлагает. Есть вариант поехать в одну из московских частных клиник чтоб хотя-бы попытаться поправить ситуацию, но прайс там совершенно неподъемный.
В общем, очень много и всё голосовыми сообщениями.

Конец ноября 2024г

Обратите внимание на анамнез — ни слова про криво выполненную БСЛУ и неоадъювантную терапию (просто, как факт, т.е. даже читая официальные бумажки не всегда удается оценить всю картину).

Остаётся пожелать удачи моей прекрасной собеседнице и будем надеяться, что не смотря на все мытарства в итоге все будет хорошо.

Середина декабря 2024г

— Вскочила шишка на шее, просто однажды утром проснулась, шея затекла во сне, болит, стала разминать, нащупала). Большая, сама не болит).
Ну пошла к врачу, направили на УЗИ этой шишки и возможно пункцию ее, сразу на УЗИ, если возникнут подозрения (((
Ну блин не может же метастаз за одну ночь вылезти и место не типичное для меня, да и кт совсем недавно было чистое.. На узи только 20 числа, шишка кстати уменьшилась.

— Не, нет там у вас ничего.

Середина апреля 2025г.

— Вадим, здравствуйте! Беда беда случилась. Шейный лимфоузел выдал по пункции метастаз меланомы … в декабре он появился с орз , его смотрели на УЗИ, он с момента появления и до УЗИ сдулся, направили на пункцию, но там не нашли подозрение, нет объектов для таб. В январе я сильно заболела, вероятно ковид был, тест не проходила, и вот он снова появился. На УЗИ решили проверить под пункцию все же. И вот. Также преследует боль в суставах и позвоночнике, слабо купируется. Как бы там чего не вылезло бы

На следующий день

*********

Дальше консилиум. Надеюсь, не придется таргетную терапию «выбивать».

Начало мая 2025г.

Назначили Зелбораф + Котеллик.

— Вадим, добрый день
Принимаю зелбораф и котеллик неделю, прошла 5 лучей на позвоночнике.
Состояние очень тяжёлое, лежу встать не могу, слабость, болит живот, мысли всякие лезут в голову. Наверное это конец

— НЕТ, это всего лишь побочные явления от приема терапии. Это надо пережить!

Конец июля 2025г

— Два месяца на Зелбораф и Котеллик, по КТ улучшения, исчезли имеющиеся мтс, по описанию нет достоверных данных за наличие МТС, собственно препараты сработали. Но у меня побочка в виде железодефицитной анемии, не поднимают принимаемые препараты ферумлек, ферумтаб, еще железа хелат, состояние постоянной слабости и головокружение.

Далее со стороны ЖКТ горечь во рту , стоматит, кушать не могу, вкуса нет, одна горечь.
Развился и увеличился лимфостаз по оперированной ноге.
Волосы перестали расти. На теле. На голове медленно растут, но бесцветные, за два месяца сантиметр, похожи на седые.

Конец сентября 2025г.

Собирался написать ближе к новому году, но не успел.
Судя по сообщению на нашем форуме, история закончилась в сентябре 2025г.
Появились головные боли и на МРТ обнаружили метастазы в оболочке ГМ (лептоменингеальные метастазы).

Всё.