Ни разу не использовал в своей писанине термин «биопсия сигнального лимфоузла». Всегда писал «сторожевого» — так уж повелось с 2011г. Но в этом посте будем обсуждать, фактически, одну бумажку и раз там написано «сигнальные», значит так тому и быть. Это первое.
Второе. Давненько не публиковал историй по тегу ошибки БСЛУ, т.к. пришел к выводу, что такими рассказами делаю только хуже. Те, кто может, и так всё прекрасно читают и Тель-Авив посещают, но к этой категории относится максимум 10% сограждан, с которыми я общаюсь (причина банальна и известна — финансы). Для всех остальных — эта информация является раздражающим фактором. По этому, такие истории «складируются под сукно».
Но не в этот раз. В этом повествовании есть несколько интересных и познавательных моментов, которые стоит выделить.
Пост был опубликован в декабре 2022 и обновлен в феврале 2024.
Сначала короткая переписка и в конце «разбор полётов».
Середина октября 2022
— Здравствуйте! Вы не могли бы помочь. В сентябре нам диагностировали меланому, в начале октября прооперировались и вчера получили консультативное заключение по результатам операционного гистологического исследования.
Из рекомендаций наблюдение врача онколога по месту жительства. Проживаем в ***********. Сейчас мы в начале пути лечения и хочется получить максимально возможное правильное лечение.
Сейчас меня два вопроса волнуют:
Первый какие дополнительные исследования при меланоме можно сделать, чтобы ориентируясь на них получить адекватное лечение? Начиталась кучу статей в голове сумбур (анализ на BRAF мутацию, секвенирование, молекулярно-генетическое исследование, иммуногистохимический анализ…)
И второй вопрос посоветуйте пожалуйста хорошего врача к которому можно обратиться в СПб или Москву, зарубежные клиники если там есть онлайн консультации.
— Добрый вечер! Давайте с гистологии начнем. Без ее результатов ничего сказать нельзя.
— Фото можно вам прислать?)
Биопсия сигнального лимфоузла. Результат операции
— Конечно!
Так, на данном этапе никакого лечения не требуется. Только наблюдение. + Можно сдать анализ на БРАФ (но это только для того, чтоб «в случае чего» не тянуть время). Стадия II. Адъювантная терапия (медикаментозная) не предусмотрена. Если БСЛУ выполнили не криво, то вероятность очень длительной ремиссии достаточно высока. Вот как-то так.
И никуда больше обращаться не нужно. Каждые три месяца УЗИ регионарных л/у и УЗИ рубца.
— Меня вот пугает это немного, что медикаментозное лечение не требуется. Начитавшись историй когда рецидивы наступали очень быстро хочется оттянуть этот момент как можно дальше).
— Добрый день! Смотрю классификацию и стадирование меланомы. У нас указано Т3а — это толщина до 4,0 мм без изъязвлений. В нашем пункте гистологическое заключение указано изьязвленная узловая, а по классификатору это уже получается Т3b и это уже не стадия IIA, а стадия IIB. И согласно практическим рекомендациям показана медикаментозная терапия. Правильно я читаю документ или нет?
— Добрый день! Да, вы правы по A/B.
У вас должно быть IIB. Но это ничего не меняет. У нас в клинических рекомендациях для второй стадии предусмотрен только интерферон альфа (настоятельно не рекомендую его использовать). Его уже сто лет как нигде не используют, ибо токсичность очень высокая, а эффективность…. стремится к (-) бесконечности.
Можно попытаться за свой счет прокапать Китруду, но это очень дорого.
— Ещё вопрос в этих рекомендациях написано, что в случае выполнения БСЛУ при отсутствии признаков их метастатического поражения должна быть дополнена ИГХ исследованием с применением соответствующих маркёров. Как понять нам такое делали или нет?
Ну… вам же выполнили БСЛУ в ведущем ЛПУ. Я думаю, что это само собой разумеется. Но можно просто уточнить.
Может быть это MITF (дополнительное исследование)? Просто я с такой аббревиатурой не сталкивался.
— Спросила у онкоиммунолога делали нам или нет ИГХ, она посмотрела гистологию и сказала делали, но вроде как-то неуверенно она ответила, так что вопрос пока открыт делали или нет.
— Это единственное, что вы можете сделать в данном случае (точно понять). Если «МИТФ» — это они так ИГХ обозвали, то делали (но я ни разу с такой аббревиатурой не сталкивался). Если нет, то надо делать.
Середина декабря 2022.
— Добрый день! Пришли результаты на мутации. Braf не обнаружена, есть мутация nras. Я так понимаю это ещё хуже(((
— Добрый день!
Это не хуже и не лучше. Это просто есть. Это означает, что если вдруг случится метастазирование и иммунотерапия в первой линии не поможет, то можно будет использовать препарат Биниметиниб (или Мекинист, в крайнем случае).
— Получили сейчас результаты цитологии, которую взяли при плановом узи лимфоузлов. Метастаз. Прошло чуть больше двух месяцев с момента операции. Подскажите как правильно действовать? Это опять операция по удалению лимфоузла, а потом химиотерапевт для назначения лечения?
— Добрый вечер! Л/у там же, в паховой области слева?
Если нашли метастаз, то желательно выполнить лимфодиссекцию и дальше назначается пембролизумаб или ниволумаб на 1 год. Но я подозреваю, что могут просто назначить лекарство. Особенно, с учетом возраста. Я бы выполнил лимфодиссекцию, т.к. при отсутствии БРАФ выпадает одна линия терапии и лучше подстраховаться хирургией.
— Да. Одна, линия выпадает вы имеете ввиду таргетная терапия?
— Совершенно верно.
+ сегодня читал обновленные рекомендации 2022 (проект). Этот пункт (про обязательную лимфодиссекцию) не убрали, к счастью.
************
Биопсия сигнального лимфоузла.
Тут без комментариев. Рабочий процесс, так сказать. Возможно, какую-то часть таких ошибок можно было бы исключить, используй наши специалисты стандартную метОду, которую я описывал в третьей части этого поста: Биопсия сторожевых лимфоузлов. И снова про «грабли». Но раз это никому не интересно, то и мы обращать внимание на это не будем.
Стадия меланомы.
Ошибка в стадии — это , конечно, ошибка техническая, которая в октябре 2022 ни на что особо не влияла. Что IIA, что IIB … дальнейшие манипуляции ни чем не отличались (+ интерферон мы вообще не рассматриваем в качестве препарата для лечения меланомы). Но в декабре ситуация изменилась.
Вот так выглядел проект КР 2022 в октябре (на момент нашей переписки):
Первоначальный проект КР 2022
А вот так уже в декабре:
Адъювантная терапия меланомы II стадии. Проект клинических рекомендаций 2022
Если всё останется в декабрьском варианте, то начиная со второй стадии можно будет реально обсуждать адъювантную терапию с IIB стадии и тут, естественно, такие ошибки уже недопустимы.
Так же как и недопустимы ошибки в гистологических исследованиях меланомы толщиной до +/- 0,8 мм, т.к. от этого зависит выполнение той самой биопсии сигнального лимфоузла.
Проверить то, что вам написали специалисты, вы всегда можете хоть у меня — меланома, все о заболевании — хоть на других ресурсах. Ничего сложного в этом нет.
Диагностика меланомы. УЗИ.
Это главный «косяк» нашей бумажки. Ни о каком шестимесячном перерыве речь вообще идти не должна. УЗИ регионарных лимфоузлов и послеоперационного рубца надо выполнять каждые ТРИ месяца !!!
Собственно и сам случай тому доказательство.
Смотрите, вот рекомендации того же RUSSCO:
Меланома. Сроки выполнения УЗИ
Чем отличается стадия IIB от стадии IIC? Толщиной опухоли.
3,9 мм — это стадия IIB 4,1 мм — это стадия IIC
Дык почему в первом случае УЗИ проводится раз в 6 месяцев, а во втором раз в 3 месяца? Ну дурость жежь.
И вообще, ПОКАЗАНИЯ К УЗИ ЕСТЬ ВСЕГДА. Даже для стадии IA
В связи с тем, что в октябре 2022г в РФ были зарегистрированы препараты Брафтови (энкорафениб) и Мектови (биниметиниб), у пациентов с мутацией NRAS появилась теоретическая возможность использовать биниметиниб во второй линии терапии.
Брафтови (энкорафениб) и Мектови (биниметиниб) в КР по лечению меланомы 2022
Правда, в клинических рекомендациях эти препараты прописаны только для мутации BRAF , а терапия NRAS так и не появилась, но я думаю, что если будет на то воля святого консилиума, то вам может улыбнуться удача. В этом случае основываемся на:
Биниметиниб в лечении меланомы с мутацией NRAS
Вот и всё. Не болейте!
З.Ы Как только новые КР появятся на сайте Минздрава, мы их обязательно разберем, как и все предыдущие. Основные моменты появились на сайте RUSSCO, но если честно, я не знаю в каком «статусе» находится инфа на этом ресурсе.
Февраль 2024. Прошло чуть больше года.
Начинаем с событий 2023г.
Январь 2023
— Добрый день! Сделали операцию, по удалению паховых лимфоузлов, метастаз подтвердился. В четверг идём на онкоконсилиум. В выписке написали лечение или пембролизумаб или ниволумаб. Это Китруда и Опдиво, или уже капают другими препаратами, российскими?
Я правильно понимаю, если вдруг ответа на назначенный иммунный препарат нет, то его не меняют на другой? И тогда остаётся последний вариант ипилимумаб плюс ниволумаб?
— Добрый день!
Для адъювантной терапии используются только Китруда или Опдиво. Вот про то, есть ли между ними разница:
Нет, не меняют, т.к. их действие аналогично. Еврвой + опдиво/китруда — это вторая линия терапии. Есть еще варианты, но надеюсь , что до этого не дойдет.
Февраль 2023.
— Добрый день! Прошёл сегодня консилиум назначили ниволумаб. Дали список исследований перед первой капельницей.
Октябрь 2023
— Добрый день! Подскажите, лечение Опдиво каждые две недели на год. Были пропущены капельницы, все равно лечение только год? Пропущенные капельницы пропадают? Или есть какие-то исключения?
— Добрый вечер!
Вы поставили меня в тупик. Что-то ни разу такого вопроса не возникало. Я думаю, что все равно 1 год (на самом деле тут все довольно +/-). Капельницей больше/меньше, не принципиально
Февраль 2024
— Добрый день! Скорее всего вы уже в курсе, но на всякий случай напишу))) Вышли новый клинические рекомендации и теперь при II B назначают лечение.
Чем закончилась история со сроками Опдиво? Ограничили годом, как я предполагал, или добавили пропущенные?
— В итоге еще капельницу пропустили, итого три пропущенных. Вчера поставили последнюю.
— Ок. Но ничего страшного не случится. Того, что прокапали, вполне достаточно. А по КР, на самом деле, всё не так радужно: https://t.me/vladlivecom/476
Они их принять-то приняли, но финансирование обещали с 2024, а теперь вообще неизвестно как все будет.
***********
Ну вот, остается пожелать, чтоб на этом история наконец-то закончилась.
Не болейте!
З.Ы Для адъювантной терапии теперь используется наш дженерик Китруды — Пембрория.
