Принципы выполнения БСЛУ при меланоме кожи. Перевод этого блока рекомендаций NCCN должен был появиться еще лет пять назад, но лучше поздно чем никогда, как говориться. Особенно интересен блок «хирургия».
Общие принципы выполнения БСЛУ (биопсии сторожевых лимфоузлов)
БСЛУ — это хирургическая процедура, разработанная для точной оценки стадии кожной меланомы путем патологического анализа регионального лимфатического бассейна и предоставления прогностической информации для пациентов с клинической стадией I/II меланомы (отсутствие клинических или радиологических признаков поражения лимфоузлов). Обсуждение рисков и пользы БСЛУ должно проводиться с соответствующим лечащим специалистом.
У пациентов с клинической стадией I/II меланомы статус сторожевого лимфоузла (СЛУ) является сильным прогностическим фактором выживаемости и улучшает контроль над регионарными лимфоузлами, независимо от последующей полной лимфодиссекции (ПЛД). (Не «сильным» , а РЕШАЮЩИМ. Смотрим раздел Я ПОБЕДИЛ МЕЛАНОМУ , прим Дядя Вадик)
Статус СЛУ может повлиять на последующие терапевтические решения, включая рекомендации по ультразвуковому наблюдению за лимфатическим бассейном/визуализации, проведению ПЛД, назначению адъювантной терапии, а также частоту и характер клинических визитов/обследований.
Некоторые патологические характеристики первичной опухоли связаны с повышенным риском положительного СЛУ; наиболее надежным прогностическим фактором является толщина опухоли.
Рекомендации NCCN относительно проведения БСЛУ основаны на вероятности наличия положительного СЛУ и учитывают индивидуальные особенности пациента.
БСЛУ следует обсудить со всеми пациентами с клинической стадией IB или II меланомы с учетом следующих факторов:
При толщине по Бреслоу <0,8 мм без изъязвления (T1a) или других неблагоприятных признаков вероятность положительного СЛУ <5%. NCCN не рекомендует БСЛУ таким пациентам, за исключением случаев значительной неопределенности в микростадировании.
При клинической стадии IB, меланоме T1b (толщина <0,8 мм с изъязвлением или 0,8–1 мм с/без изъязвления), или T1a с толщиной >0,5 мм и другими неблагоприятными признаками (возраст ≤42 лет, локализация на голове/шее, лимфоваскулярная инвазия, митотический индекс ≥2/мм²), вероятность положительного СЛУ составляет 5–10%. При наличии нескольких неблагоприятных факторов риск возрастает. NCCN рекомендует обсуждение и рассмотрение БСЛУ в этих случаях.
При стадии IB (T2a) или II (T2b и выше) вероятность положительного СЛУ обычно превышает 10%, но у некоторых пациентов (немитогенная опухоль, пожилой возраст) вероятность может быть существенно ниже. NCCN рекомендует обсуждение и предложение проведения БСЛУ этим пациентам.
Если пациент не подходит по медицинским показаниям или вряд ли будет использовать полученную информацию (например, откажется от УЗИ, ПЛД, адъювантной терапии или пересмотра графика наблюдений), БСЛУ можно не проводить.
Генетическое тестирование (GEP) для оценки риска метастазирования в лимфоузлы не должно заменять обсуждение с хирургом-онкологом по вопросу БСЛУ у подходящих пациентов. Данные продолжающихся исследований и результатов (в том числе влияние пропущенного положительного СЛУ) будут уточнять роль GEP, номограмм и других моделей оценки риска.
Несмотря на снижение точности БСЛУ после ранее проведенной широкой эксцизии, кожного лоскута или кожной пластики, процедура может быть рассмотрена у пациентов с расположением первичной меланомы вне головы и шеи.
При изолированном метастазе in-transit или локальном рецидиве меланомы без признаков поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов БСЛУ может быть рассмотрена, если повлияет на выбор адъювантной терапии.
Принципы выполнения БСЛУ — ядерная медицина
Принципы выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) — хирургия и ядерная медицина
Перед операцией проводится лимфосцинтиграфия для определения регионального лимфатического бассейна и СЛУ.
Обычно вводят 0,5–1,0 мКи радиофармпрепарата технеция-99м в 4–5 точек вокруг места биопсии. Получают как динамические, так и статические изображения.
В отдельных случаях (голова, шея, таз) выполняется однофотонная эмиссионная КТ (SPECT-КТ) для точного анатомического определения СЛУ.
Лимфосцинтиграфия может проводиться в день операции или накануне. Если проводится накануне днем, вводится более высокая доза радиофармпрепарата и операция выполняется как можно раньше на следующий день.
Обследование должно охватывать все потенциально значимые лимфобассейны и области вне типичных зон лимфооттока (вся конечность при меланоме конечности; двусторонние паховые, подмышечные и шейные лимфоузлы при меланоме туловища; тазовые лимфоузлы при меланоме нижних конечностей и нижней части туловища).
Принципы выполнения БСЛУ — хирургия
Лимфатическое картирование обычно проводят до широкой локальной эксцизии, если обе процедуры выполняются одновременно. Если место первичной опухоли мешает использованию гамма-зонда, допускается сначала выполнить широкую эксцизию.
Синий краситель (изосульфановый или метиленовый) вводится внутрикожно (не подкожно) тонкой иглой в месте первичной опухоли.
Разрез выполняется в предполагаемой зоне лимфооттока над участком с наибольшим гамма-излучением, с учетом возможности будущей ПЛД. Затем проводится ограниченная ревизия с использованием гамма-зонда для выявления СЛУ.
После извлечения СЛУ исследуется вне тела гамма-зондом. Дополнительные лимфоузлы извлекаются, если их гамма-излучение превышает 10% от максимального значения ИЛИ они окрашены в синий цвет. Если уровень радиации выше 10% от максимума, необходимо продолжить исследование.
При меланоме нижней конечности, если подвздошные лимфоузлы находятся на том же лимфатическом пути, что и поверхностный бедренный СЛУ, можно не удалять лимфоузлы второго порядка. Если пути разные или есть сомнения, их следует удалить.
In-transit (промежуточные или эктопические) СЛУ, расположенные проксимальнее основного бассейна, также подлежат удалению.
Удаленные сторожевые лимфоузлы
Принципы патоморфологии
Принципы выполнения БСЛУ — патоморфология
СЛУ фиксируют в формалине и заливают парафином. Обычно не выполняется срочное гистологическое исследование (замороженные срезы).
Для гистологического анализа весь лимфоузел должен быть исследован. Крупные узлы разрезаются каждые 2 мм, мелкие (<5 мм) направляются целиком. Окраска проводится гематоксилином и эозином (H&E), а также ИГХ-маркерами: HMB45, S100, MELAN-A или SOX-10.
При неясных результатах сравнивают цитоморфологию с первичной опухолью, проводят дополнительные окрашивания, например, PRAME (для распознавания невусов и метастазов меланомы), и/или консультируются с опытным дерматопатологом.
Следует осторожно трактовать положительные результаты ИГХ у единичных мелких клеток без атипии. Возможна неспецифическая окраска немеланомных клеток. Рекомендуется сопоставление ИГХ с H&E. Дополнительные уровни срезов и окраски могут подтвердить морфологию меланомы.
Необходимо задокументировать количество положительных и отрицательных СЛУ. При наличии метастазов фиксируются: наибольший размер опухоли (в мм, с точностью до 0,1 мм), локализация внутри лимфоузла и наличие экстракапсулярного распространения.
*******
Перевод, естественно, выполнен ChatGPT, но в очередной раз хочу обратить ваше внимание на то, что терминатора нужно контролировать.
В блоке «общие принципы» есть абзац «Although the accuracy of SLNB …….., particularly for non-head and neck primary melanomas«
Машина перевела это так: Несмотря на снижение точности БСЛУ…… рассмотрена у пациентов с немеланомой головы и шеи
А нужно так: рассмотрена у пациентов с расположением первичной меланомы вне головы и шеи.
Не болейте!
З.Ы Никаких изменений в выполнении процедуры за последние 30 лет не произошло. Точность (если она нужна, конечно) обеспечивается применением РФП и красителя в обязательном порядке. Ну и увеличился охват пациентов за счет снижения толщины опухоли (начиналось все с 1 мм, если не ошибаюсь).
З.Ы З.Ы В случае обнаружения единичных клеток, огромную роль играет опыт патоморфолога. И тут без изменений.
