Биопсия родинки и сроки выполнения БСЛУ.

I. Биопсия родинки (соскоб, бритвенная биопсия и т.д.) — это абсолютно бессмысленное и никому ненужное действо. Во-первых, результатом может являеться «цитологическое исследование» — очень ненадежное и часто с ошибочным результатом, а во-вторых … что бывает во-вторых, читаем ниже.

II. Сроки выполнения БСЛУ или «кто во что горазд». Пример тотальной некомпетентности по всей «вертикали».

Две животрепещущие темы в одной истории.
Часть первая опубликована в июне 2025, часть вторая добавлена в сентябре 2025.

Вводные:
Гистология (ОД): меланома 2,6 мм по Бреслоу, Кларк IV , 2 митоза , без изъязвления и лимфоваскулярной инвазии. Ст IIA
Ревизия (Москва): 3 мм по Бреслоу, Кларк III, 6 митозов, без изъязвления с фокусами лимфоваскулярной инвазии. Ст IIA

Итог первого этапа «лечения» (диагностики) — в выполнении биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) отказано с пояснениями:

Местный ОД — не парьтесь и так все пройдет;
Москва — прошло три месяца после операции, по протоколу в БСЛУ нет необходимости.

Часть первая.
Биопсия родинки

Начало июня 2025г. Ближе к полуночи …

Июнь 2025г

— Вадим добрый вечер.
Могу я к вам обратиться с вопросами?
У меня три месяца назад вырезали меланому.
БСЛУ не сделали, у нас в городе ее не делают. Может подскажите ближайший город, где хорошо проводят эту процедуру.
Израиль не потянем.

Еще вопрос про измерения меланомы на гистологии. Мне написали 2,6 мм по Бреслоу, это же величина та что в коже, а у меня и над кожей она выступала на такую же высоту, я думала что ее целиком меряют и показатели будут ужасные. Да они и так не очень((
Я очень сильно переживаю, нахожусь в сильном стрессе.
Боюсь упустить время.

— Ух, уже три мес прошло. В Москву, в РОНЦ Блохина. Ваш лечащий врач должен дать направление по форме 56у (если в названии не ошибаюсь).

— Да, я только наткнулась на ваш блог .

— БСЛУ проводят в течении 6 месяцев. Вы еще успеваете. ДО операции надо снова сделать УЗИ регионарных л/у и ПЭТ КТ (или КТ трех зон).

Касательно толщины: Бреслоу — это толщина опухоли от верхней точки до самой нижней, а инвазия по Кларку — это именно инвазивный компонент.

— Но как так, над кожей родинка( она у меня с рождения) торчала на 2- 3 мм и по гистологии она всего 2,6 мм, занизили , неправильно измерили ((( А по Кларку 4 ст ((

— Визуально эти параметры не определяются.

Часто бывает, что визуализация с гистологией не совпадает (что не отменяет гистологической ошибки, которые встречаются довольно часто: Ошибки гистологии). И главное в том, что в диагностике и лечении нет никакой разницы между , допустим, 2мя и 3мя миллиметрами.

— Услышала. Я после операции сама сделала КТ с контрастом и два раза проверила паховые ЛУ, пока тихо.

— Ну вот и славно. На данном этапе все лечение заключается в выполнении биопсии сторожевых лимфоузлов.

— Хотя во все интернете кричат, что от толщины зависит прогноз жизни. Я уже думала, что мне надо простынёй оборачиваться и ползти в сторону кладбища с такой толщиной меланомы.

Первый «специалист»

Да я уже поняла из вашего блога. У меня еще семья дикие консерваторы, им сказал врач (муж был со мной на приеме, что стадия у вас хорошая, контролируйте и все), теперь надо ему вбить в голову, что без БСУ никак.

Спасибо за отклик. Дай бог вам здоровья. Вы не представляете, как важно, поговорить с кем то, кто в теме твоей. А то интернет пугает прогнозами по меланоме.

— Чем толще меланома, тем больше вероятность метастазирования — это правда, но ни на диагностику, ни на лечение толщина до 4 мм (при отсутствии изъязвления) не влияет.
Адъювантная терапия начинается со стадии IIB, а у вас IIA

Вот ваш диагноз: Лечение меланомы в Израиле 2020. Отзыв . Т.е., если БСЛУ будет чистая, то шансы на выздоровление очень и очень велики.

********
Тут нужно отметить, что диалог происходил ДО того, как я ознакомился с клиническими рекомендациями по лечению меланомы 2025г, в которых адъювантная терапия для стадии IIB отсутствует.

Второй «специалист» (вернее, первый по хронологии)

— Изъязвлений не было.
Я с этой родинкой 10 лет назад пришла в ОД, она мне не нравилась, пестрая была и не симметричная. Врач глянул и сказал все норм, но если вы переживаете мы сделаем биопсию и херакнул кусок родинки бритвой. Биопсия была хорошей и я на родинку забила, а последний год она стала щипать от морской воды и вот я дождалась зимы, что бы ее удалить и по холоду она лучше заживала, пошла к дерматологу и тут все завертелось. Дерматолог хороший попался, только глянул сразу сказал у вас меланома. Вот такая история.

— Т.е. после травмирования родинки врач даже не подумал о том, что её надо удалить. Замечательно. Я столько писал об этом в свое время, что эти соскобы/биопсии не имеют смысла, т.к. после них надо все равно удалять родинку… а оказывается нет, можно не удалять.

— Она тогда еще больше пострашнела, налилась и почернела, но я же доверяла врачу из больницы и думала, это норм, биопсия же хорошая.
Может если бы ее не тронули она и не переродилась((
Вот так перебдила.

Врач, который мне делал операцию видел розовый шрам по краю родинке и тоже удивился такой биопсии, но промолчал, видно из за мед. этики.

— В общем, берите направление в Москву.

**********

Продолжение следует …. Надеюсь, что закончится эта история в положительном ключе.

Выводы? Запросто.

Вариант первый — после травмирования, в родинке начался процесс малигнизации.
Вариант второй — кривая цитология/гистология после бритвенной биопсии родинки.
Результат перед вами.

И никакой ответственности. Всё как обычно.

Часть вторая.
Сроки выполнения БСЛУ

Через 5 дней …

— Добрый день Вадим.
У меня пока без перемен. В диспансер на прием к врачу попаду только через две неделе. Врачей не хватает.
Ходила платно к лучшему в городе онкологу, по отзывам врачей и пациентов лучший.
Спросила, может он сделает БСЛУ, он оперирующий врач.

Третий «специалист»

Но он сказал, что может взять только что то типа пункции и сейчас, эта манипуляция бесполезна, так как лу спокойные. Брать на угад, это как искать иголку в стоге сена ( его слова), полное удаление паховых лу травматично и грозит лимфостазом (совершенно верно и правильно, прим Дядя Вадик).

Сказал надо наблюдать, назначил кт без контраста (?) и принести ему стекла из диспансера на Браф мутацию. Еще в шраме нашел нитку забытую, вытащил.

Пока не знаю толковый ли он врач или искать другого. Онкологов по родинкам у нас выбор не широкий.

Еще видела, вы написали мою историю у себя в блоге. Кстати, когда врач из диспансера направляла меня в стационар, я просила быстрее, она хихикнула и сказала такую фразу, вы 10 лет (?) с ней ходили, две недели уже ничего не изменят. Получается она тоже не исключает кривую гистологию в первый раз.
Хоть теперь вторую правильно сделали и дали направление на БСЛУ (вообще не факт, читайте ниже, прим Дядя Вадик).

Для чего сейчас будут смотреть Браф мутацию? Прогноз или уже на всякий случай?

— Касательно БРАФ:
1. Вот тут посмотрите видео «Анализ на BRAF (БРАФ) мутацию для пациентов с I-II стадиями меланомы»

2. Если анализ на БРАФ сделают, но ничего не найдут, то в случае выявления метастазов (тьфу-тьфу) его нужно будет переделать из этого самого выявленного метастаза
Зачем? Смотрим видео тут: Ошибки в определении BRAF мутации

— Меня еще разбил радикулит, спина, у меня слабое место. А в свете последних событий накручиваю себя, а вдруг это метастазы в кости. Бежать к врачу?

— Не, метастазы в кости в абсолютно подавляющем большинстве случаев (в абсолютно-абсолютном большинстве) появляются в последнюю очередь.
Никуда бежать не нужно.

— Вот тут вторая история. О том, как метастазы в кость обнаружили в первую очередь. И чем все закончилось.

— Вадим, простите, можно еще три вопроса до кучи?)
Читаю ваш блог потихоньку и складывается впечатление , что чаще именно на голени меланомы злые и дают чаще метастазы в л/у?
И второе у меня меланома неизмененная, то есть лейкоцитами не прошита( я своими словами пишу), это значит у меня иммунитет никакой и не борется с раковыми клетками меланомы?
Из вашего интервью с профессором про митозу, какой индекс митозы считается высоким, а какой низкий. Вы там два примера приводили про девушек, у одной было мало митоз, у другой много, а можно поточней написать много от сколькj митоз?

— Высоким считается митотический индекс больше 2 (т.е. больше 2 митозов). Но этот параметр нас интересует только до выполнения БСЛУ и ПЭТ КТ.

Про голень, нет, это ошибочное впечатление

По поводу лейкоцитов, да, реакции иммунитета на опухоль либо вообще нет, либо она очень слабая.

Через два дня …

— Вадим, добрый день. Предлагают ехать в Москву онкоцентр **** на БСЛУ.
Светила местный хвалил Питер, сказал что там хорошо делают БСЛУ, но туда нет возможности попасть.
Хотела спросить, может были у вас отзывы про онкоцентр **** ?

— Доброе утро!
Отзывов про **** у меня нет, но могу вам точно сказать, что в Питере делают все точно так же как и везде и ни сколько не лучше. По этому, езжайте туда, где можно выполнить операцию быстрее.

Тик-тик-тик … конец августа 2025г. Вечер, тепло.

— Вадим здравствуйте.
Хочу рассказать, как мои дела и спросить, как обычно совет.
Съездили в Москву в онкоцентр **** (гос больница, стационар, прим Дядя Вадик).
Сразу скажу, что ехали нащупав там концы, что бы как можно продуктивней была поездка.
Коротко.

Четвертый «специалист»

1 БСЛУ мне не сделали. Прям категорически отказали на уровни заведующего отделения. Так как пропущены сроки, надо было 1-2 месяца, еще бы сделали, а у меня уже больше 3 месяцев было после операции((

2 Провели опять все КТ, МРТ, Узи, там все тихо.

3. Сделали пересмотр стекол и анализ на БРАФ мутацию.

Последний пункт меня сильно убил ((
Браф мутация положительная, но расстроило не это.
Если раньше у меня было
T3a L0 V0 Pn0 и 2 митозы.
То теперь стало
T3a L1 V0 Pn0 Rx и 6 митоз
Это значит, что надо ждать метастаз, раз меланома доросла до лимфососудов?
Приехала из Москвы очень подавлена, а сегодня вот получила отчет о гистологии, шок.
Как думаете, мне уже надо назначать лечение или пока УЗИ и КТ каждые три месяца.
К врачу конечно пойду, но надо знать на чём настаивать.

— Добрый день!

1 БСЛУ проводится в течении 6 мес. Вы еще успеваете.

2. Кларк был IV , а стал III — это уже хорошо, хотя сложно сказать, кто прав.

3 Бреслоу, что 2,6 , что 3 мм разницы нет.

— Да, я это отметила, но решила, что уже неважно, раз появилось L1

И из узловой перевели в поверхностно распространяющуюся в стадии вертикального роста… тоже хрен знает плакать или радоваться.

— БРАФ никакого отношения к метастазированию не имеет и её наличие это +
Вид меланомы в данной ситуации уже не важен.
А по поводу L0 — L1 …
1 Кто сказал, что они правы? Почему не первая гистология верная?
2 Вобще не факт, что метастазы успели появиться.

В общем, вам надо выполнять БСЛУ и широкое иссечение (повторное), т.к. они ничего не смогли сказать про края резекции.

Стадия как была 2А, так и осталась. Но даже если бы была 2Б, то теперь в новых клинических рекомендациях убрали адъювантную терапию для этой стадии.

Записывайтесь в Блохина или в Петрова.

Вообще, БСЛУ можно и позже выполнять. Если там есть метастаз, то нет разницы когда его выявить и удалить — через 3 мес или через 8.

— Я это говорила врачам в Москве. Этом был мой аргумент, они сказали, что по протоколу не могут провести мне БСЛУ с таким сроком после операции, прям рогом упирались и все (((

В общем все понятно. Надо всё начинать сначала.

— Да.

***********

Продолжение следует …

Не болейте!

З.Ы Если вы знаете на основании какого секретного документа (протокола) московские «специалисты» отказали пациенту в лечении (извиняюсь, в диагностике не имеющей лечебного потенциала), напишите в комментария. Спасибо.