Одно из самых «эпичных» видео за последнее время. Освещаются не только ошибки в определении BRAF мутации. Присутствуют и C-KIT и NRAS, конечно. Ну и немного про экспрессию PD-L1, но это уже совсем… просто «поржать».
Не… не «одно из», а скорее САМОЕ эпичное.
Эпиграф: «Никогда не было, и вот, опять» «Чем дальше в лес, тем толще партизаны»
I Ошибки в определении BRAF мутации
И так, в апреле 2021г, я опубликовал короткий пост , в котором описывал сразу ДВА случая ошибок в определении BRAF мутации
Ошибки в определении BRAF мутации
Естественно, мой пост никого не заинтересовал. Более того — к посту прилагается комментарий многоуважаемого Алекса (бессменный комментатор блога), в котором он в пух и прах разносит мои опасения 🙂
Но и это еще не всё.
В мае 2021, в Тель-Авиве, у нас произошел вот такой диалог с директором Альфа Медикал / Меланома Юнит — Леонидом:
— Слушай, уважаемый, а вы предлагаете своим пациентам анализ на BRAF после операций? А когда происходят онлайн консультации с онкологами, кто-нибудь перепроверяет это дело?
— Ну, изначально так и было — у вас там на всю страну пара «точек» присутствовало, где мутации определяли и проще и быстрее было у нас все сделать, но теперь то зачем? Ща «на каждом углу» это выполняется…
— Дык в том то и дело, что «на каждом углу». Гистологии на каждом углу, BRAF на каждом углу 🙂 🙂 🙂
— Не, я конечно поговорю с Шехтером, с Бренером… но думаю, что ты все усложняешь.
И через пару недель прислал мне «писульку»- «Не, врачи сказали что это ерунда. Могут быть экстра-единичные случаи, но массово нет».
Ну нет, так нет. Нам чо? Наше дело — сторона 🙂 .
И вот, как обычно — ВНЕЗАПНО, я натыкаюсь на мегакиношку под редакцией известного правдоруба — господина Е. Н. Имянитова:
00 — 8.53 — BRAF, C-KIT, NRAS и ошибки в определении BRAF мутации. 8.54 — 10.07 — экспрессия PD-L1 10.08 — 10.47 — реалии недалекого прошлого (кусочек правды о том, что было совсем недавно и с чем мы тут постоянно сталкивались) 10.48 — 11.10 — радужные фантазии по теме нынешнего обеспечения BRAF и MEK ингибиторами , которые показывают, что док вообще не владеет ситуацией. 11.10 — до конца — реклама НИИ Петрова (похожую рекламу я вам в 2017г показывал https://vladlive.com/vse/vnezapno/ ).
Сидять в своих Иерусалимах и вообще не понимают отечественного специфичного колорита 🙂
В принципе, многое по теме написано в вышеуказанном апрельском посте. Добавлю чуть-чуть:
Одно дело, если через пару месяцев приема таргетов появляется прогрессирование (которое, как вы понимаете, может быть по причине ошибки и отсутствии BRAF у пациента) и совсем другое — адъювантная терапия, когда человек ГОД травит себя Тафинларом и Мекинистом, а по факту может оказаться, что это просто бесполезно.
И пара сносок по видео:
1 Вы услышите тезис «Монотерапия ингибитором BRAF не эффективна». Конечно же это не так. Просто при добавлении МЕК ингибитора она становится более эффективна. 2 Про радужные фантазии:
Ошибки в определении BRAF мутации и таргетные препараты в РФ
3 Я думаю, что посмотрев видео внимательно вы поймете, почему материал для определения мутаций лучше брать из метастаза, а не из первичной опухоли. И, соответственно, снова возникнет вопрос : А надо ли определять мутации на I-II стадии. Этот момент мы обсуждали с профессором Гутманом и тогда он меня убедил :
Анализ на БРАФ при I и II стадиях меланомы
но сейчас, в связи с «вновь открывающимися обстоятельствами», я начинаю сомневаться в правильности такого решения.
Думаю, что такой подход — метастаз вместо первичной опухоли — позволит минимизировать риск ошибок, что важно для подавляющего количества пациентов, ведь в отличии от гистологии — ревизия которой в Израиле так же обходится далеко не дешево — сдать анализ на BRAF могут себе позволить вообще единицы. Дорого, ибо, сие для рядового советского человека.
Добавочка от 27.01.2022
Вот так выглядит классическая ошибка (аж 2 раза) в определении BRAF мутации
Ошибки в определении BRAF мутации
II Экспрессия PD-LI
Я думал, что тему уже давно забыли, но раз народ все еще «нахлобучивают», то стоит напомнить пару тезисов.
И тут https://vladlive.com/ekspressiya-pd-l1-pri/ . ОЧЕНЬ РЕКОМЕНДУЮ ПОЧИТАТЬ как в наших «ведущих московских больницах» и «ведущих украинских лабораториях» под шумок пилили денюжку на пациентах 🙂
Самое трагичное (или смешное, как хотите) заключается в том, что каждому, кто за последние лет пять показывал мне такое назначение, я старался подробно объяснить всю бессмысленность действа. Многие соглашались с доводами, НО, шли и сдавали анализ. Мне ведь врач назначил 🙂
Не болейте!
З.Ы За видюху выносим благодарность председателю правления и совета директоров ГО Меланома Украина (группа такая есть в ФБ) — Людмиле. Я от такой практики отказался за неимением времени, а она «тащит в группу все , шо не приколочено» 🙂 🙂 , и как видите, попадаются прям изумительные материалы.
З.Ы И конечно радует, что все наши «местно-блоговые» предположения и выводы постепенно обретают подтверждение. Пусть и с годами, пусть и методом «проб и ошибок».
И еще добавочка. Ну вдруг этот пост попадется на глаза патриотично настроенному доктору. Я такие тексты наблюдаю «день , через день».
Вадим ,Гутман прав. Он исходит из своего опыта ,из израильской и мировой практики. И хотя работает он сейчас больше с туристами ,чем с местными, он остаётся израильским профи. Ему не понять особый путь отечественной (т.е. российской медицины и местные заморочки). И он исходит из того, что как правило выполняется раннее обнаружение на 1-2 стадии. Т.е. нет неоадъювантного сопровождения.
Давай сразу разделим ситуацию. Я думаю , что ты все таки говоришь о 3-4 стадиях. И тут понятно, что будут мтс и лучше взять из мтс. Не понятно, как умудряются допустить ошибку ,определяя наличие braf c kit nras. Для этой цели давно разработаны стандартные тест панели. Тем более существует тест панель для этих трёх мутаций сразу и не надо платить три раза. Цена не сильно должна различаться . Процесс примерно один и тот же. Разница в цене реактива , грубо говоря. Но это не в разы.
Может возникнуть ситуация, когда у человека удалили первичную опухоль. Оказалась 1-2 стадия, сделали проверку на braf и больше ничего не делалось. Затем через x лет или меньше обнаруживают возвратную форму меланомы, либо она просто тихо и неспешно развивалась после операции. Человек снова делает анализ на мутации. Но материал взяли из мтс и вот те история. Не было braf, а теперь есть или наоборот . Может случится, редко но бывает. Обычно это базовая мутация, которая присутствует изначально, а не развивается ,как отклик на медикаментозное , скажем, лечение, открывая новые сигнальные пути для своего развития. Но случаются казусы в пограничных случаях, когда уже имелась генетическая предрасположенность к замене одного хим.элемента другим…и случилось. И вот в первичной не было ,а в МТС есть. Это раз.
Вторая история, это продолжающиеся сакральные танцы вокруг антиPD1-L1.То ли читать не умеют (рекомендации), в чём глубоко сомневаюсь. Тексты переводятся на родной язык. То ли квалификация среднего врача из глубинки особенно такая. Уже столько лет применяется Кеутруда и Опдиво, да и других препаратов прибавилось (ну хорошо , не все для лечения меланомы, но не важно) . И совершенно четко выяснили ,что есть РАЗНИЦА для определения возможности применения антиPD1, типа Опдиво и антиPD1-L1, типа Кейтруды или Атезолизумаба для болеющих меланомой и всевозможными карциномами. Для имеющего Меланому не важна концентрация (экспрессия) L1 или наличие стабильности/нестабильности MSI(микроинстабильность) при назначении иммуностимулирующих препаратов. Поэтому предложение сделать тест на уровень содержания l1 или на MSI это чисто разводка на ваши деньги или элементарная неграмотность онколога. Который путает принципы лечения меланомы и карциномы.
Конечно если залезть в глубину , в самые дебри этого вопроса, не всё так гладко. И при меланоме наличие высокой экспрессии l1 и наличие MSI-h(т.е. высокий уровень) может повлиять на лечение и выбор протокола лечения . Но это не условие , а вероятность и для этого надо видеть результаты полного онкотеста, т.е. сдать образец или кровь забугор,а это тысячи баксов стоит . И только при наличии результатов такого теста ,при определенных условиях,онколог может сказать. Нет, не будем применять Кеутруду, тут по онкотесту выходит, что есть мутации x, y , z которые при низком уровне l1 вообще блокируют работу препарата.
Вадим ,Гутман прав. Он исходит из своего опыта ,из израильской и мировой практики. И хотя работает он сейчас больше с туристами ,чем с местными, он остаётся израильским профи. Ему не понять особый путь отечественной (т.е. российской медицины и местные заморочки). И он исходит из того, что как правило выполняется раннее обнаружение на 1-2 стадии. Т.е. нет неоадъювантного сопровождения.
Давай сразу разделим ситуацию. Я думаю , что ты все таки говоришь о 3-4 стадиях. И тут понятно, что будут мтс и лучше взять из мтс. Не понятно, как умудряются допустить ошибку ,определяя наличие braf c kit nras. Для этой цели давно разработаны стандартные тест панели. Тем более существует тест панель для этих трёх мутаций сразу и не надо платить три раза. Цена не сильно должна различаться . Процесс примерно один и тот же. Разница в цене реактива , грубо говоря. Но это не в разы.
Может возникнуть ситуация, когда у человека удалили первичную опухоль. Оказалась 1-2 стадия, сделали проверку на braf и больше ничего не делалось. Затем через x лет или меньше обнаруживают возвратную форму меланомы, либо она просто тихо и неспешно развивалась после операции. Человек снова делает анализ на мутации. Но материал взяли из мтс и вот те история. Не было braf, а теперь есть или наоборот . Может случится, редко но бывает. Обычно это базовая мутация, которая присутствует изначально, а не развивается ,как отклик на медикаментозное , скажем, лечение, открывая новые сигнальные пути для своего развития. Но случаются казусы в пограничных случаях, когда уже имелась генетическая предрасположенность к замене одного хим.элемента другим…и случилось. И вот в первичной не было ,а в МТС есть. Это раз.
Вторая история, это продолжающиеся сакральные танцы вокруг антиPD1-L1.То ли читать не умеют (рекомендации), в чём глубоко сомневаюсь. Тексты переводятся на родной язык. То ли квалификация среднего врача из глубинки особенно такая. Уже столько лет применяется Кеутруда и Опдиво, да и других препаратов прибавилось (ну хорошо , не все для лечения меланомы, но не важно) . И совершенно четко выяснили ,что есть РАЗНИЦА для определения возможности применения антиPD1, типа Опдиво и антиPD1-L1, типа Кейтруды или Атезолизумаба для болеющих меланомой и всевозможными карциномами.
Для имеющего Меланому не важна концентрация (экспрессия) L1 или наличие стабильности/нестабильности MSI(микроинстабильность) при назначении иммуностимулирующих препаратов. Поэтому предложение сделать тест на уровень содержания l1 или на MSI это чисто разводка на ваши деньги или элементарная неграмотность онколога. Который путает принципы лечения меланомы и карциномы.
Конечно если залезть в глубину , в самые дебри этого вопроса, не всё так гладко. И при меланоме наличие высокой экспрессии l1 и наличие MSI-h(т.е. высокий уровень) может повлиять на лечение и выбор протокола лечения . Но это не условие , а вероятность и для этого надо видеть результаты полного онкотеста, т.е. сдать образец или кровь забугор,а это тысячи баксов стоит . И только при наличии результатов такого теста ,при определенных условиях,онколог может сказать. Нет, не будем применять Кеутруду, тут по онкотесту выходит, что есть мутации x, y , z которые при низком уровне l1 вообще блокируют работу препарата.
Алекс, вы киношку смотрели? Дяденька четко описывает смысл ошибок и произносит слово «ЧАСТО».
А вторая часть, как я написал, просто «поржать», ибо как-то иначе к этому относиться уже не получается.