Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов?

Возвращаемся к пропаганде. Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) при меланоме кожи? Тема хоть и заезженная, НО, актуальности своей вообще не теряет.

История опубликована в июле 2021. Затем обновление в декабре 2022 и последние новости в сентябре 2023.

Обновление в мае 2022г, приурочено к дню меланомы. Я долго думал, стоит или нет публиковать «наглядную агитацию», но буквально за день до этого мне написала одна чудесная девушка:

«У мужа нашли на спине нехорошую родинку, веду вырезать …После осмотра , он сказал «фигня» … я на ночь вслух ваш форум читала, с утра прибежал с лупой , телефоном и фонариком)))»

Как показала многолетняя практика, болтовня и фото красивых полуобнаженных женщин на фоне лупы на народ действуют слабо. Реально работают только примеры из жизни. По этому, в майском обновлении вы увидите, как выглядит метастаз меланомы в кость бедра.

29 июня 2021г

— Добрый день! Меня зовут Оля, мне 43 г, борюсь с этой заразой под названием меланома, читаю др истории, можно я вам напишу свою историю?

— Добрый день, Ольга!
Ну конечно можно!
(Нужно! На том и стоим! прим Дядя Вадик)

История лечения меланомы, или зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов.

В 2014 г съездили в Египет, после этого на плече обычная родинка стала увеличиваться в размерах. Я не обращала внимание и летом в 2016 она стала менять форму, шелушиться, размер 5 мм.
В ноябре я её случайно содрала и в декабре родинку удалили.

Гистология: 2 ст пигментной меланомы с изъявлениями. Врачи отпустили с миром.

3 года я проходила все обследования, все ок. На 4й год плюнула, и ровно через 4 г — в ноябре 2020 — метастаз в подмышку 3 см. Удалили все подмышечные л/у. (на ПЭТ КТ этот метастаз засветился, остальное норма).

Гистология: метастаз безпигментной меланомы, БРАФ мутация положит. Назначено лечение Опдиво.

На третьем курсе, буквально за 2 нед выросла шишка в п/о рубце, биопсия: злокачественные клетки, опять ПЭТ КТ, шишка засветилась, еду в ***** (большаааая больница в Москве) и заодно стекла отдаю на пересмотр. В заключении: меланома 3 ст…

Врач очень удивилась, что на Опдиво шишка выросла.

Меняют лечение: с апреля Тафинлар и Мекинист.

Но, проблемы опять возникли. У меня, как оказывается, уже давно низкие лейкоциты и нейтрофилы, а таблетки их ещё больше снижают, мне делали перерывы аж на 2 недели, что считаю для такой терапии нельзя, мне хотели отменить таргетную терапию и применить Интерферон, пришлось письмо гл. врачу писать, с тем что я не согласна. Хотели Мекинист убрать, я тоже не согласилась. Они решили снизить дозу 2 т Тафинлара и пол таблетки Мекиниста, чувствую себя норм, т.к с обычной дозы у меня была сыпь и рвота, лейкоциты все равно падают и мне в придачу с пилюлями дают Лейкостим в плечо. Кровь из вены берут 2 р в нед, контролируя лейкоциты, все вены мне испортили.

Вот такая история. В больнице сказали курс год, чтобы уничтожить за это время клетки злокачественные, если они есть. Делала КТ гр клетки, правда без контраста, в прав лёгком какие то узелки обнаружены, написали вероятно поствоспалительного характера, но я уже наготове, т.к лёгкие, печень и мозг основная мишень.

Мой хирург сказал, что за меланомой мы не успеваем они её режут, а она в другом месте прорастает, вот пытаюсь на опережение идти, мне это уже напоминает шахматную партию…

Что вы скажете по моему случаю? И посоветуйте когда делать Пэт к-т, тк я уже так облучилась:ноябрь20, февр 21 и июнь 21

— В 2016 удаляли в вашем местном ОД?
Ваш случай стандартный, к сожалению. Могли в 2016 вылечить (или хотя бы попытаться), но не захотели.
Шишку с рубца удалили или нет? Я не совсем понял.
Если да, то возможно, годом терапии все ограничится. Если ее «убрали» таргетные препараты, то нет. В этом случае их надо пить постоянно.

Ничего странного в рецидиве на Опдиво (и других препаратах) нет.

Касательно проверок… как минимум еще пару раз лучше сделать пэт кт . А там видно будет. Опасность появления мтс перевешивает опасность облучения (не такая она и большая, кстати).

— В 2016 родинку удалили в онко больнице с захватом здоровой кожи, как полагается, шишку убирал тот же хирург, не понятно, конечно, или хирург когда л/у удалял не все удалил или на Опдиво? В ****** и у нас, врачи после рецидива с шишкой разделились на 2 лагеря: одни оставить Опдиво, другие не рисковать и назначить таргеты.
А вы до сих пор пьёте эти таблетки?
Неужели Опдиво провоцирует…. В ****** мне сказали, что это врач не все вычистил, и на её глазах этот препарат уменьшал опухоль…

— Нет, немного не так.
1 ) Опдиво, как и все препараты для лечения меланомы, действует далеко не на всех. Т.е., лекарство могло просто не подействовать в вашем случае.
2 ) Опдиво начинает действовать через 2-3 месяца. Или вот, гляньте, Опдиво начало действовать через ПОЛГОДА только https://vladlive.com/vse/lechenie-v-israel.. (почитайте начиная с добавочки от августа 2015)
Т.е., вполне возможно, что препарат даже не начал действовать в вашем случае, а его уже отменили и перешли на таргеты.

По этому, если вдруг начнется метастазирование, то нужно будет пробовать Опдиво+Ервой

— Большое вам спасибо) вы прям кладезь инфы, многие врачи сами толком ничего не знают, что не спроси, особенно по меланоме… Приходится выуживать информацию в интернете. А с гистологией какие ошибки, которые стоят людям жизни, у меня дерматолог онколог говорит, вот этому патологоанатому я полностью доверяю, а гистологию этого лучше перепроверить.

— Доброе утро!
Ну, я 9 лет уже блог веду… немного изучил проблему.

Ольга, а БСЛУ (биопсию сторожевых лимфоузлов) вам никто не предлагал после удаления первичной опухоли? Или даже не так: упоминал ли хоть кто-нибудь эту процедуру?

И еще, вы можете мне написать/сфотографировать результат гистологии (подробную расшифровку «2 стадия меланомы»). Буду очень признателен. Какие-то личные данные меня не интересуют. Только сам текст

— Доброе утро)) Биопсию сторожевого л/у делать не предлагали, не упоминали. Моё мнение, что в л/у возможно биопсия могла бы ничего и не показать, микрочастичку злокачественной клетки иглой не зацепишь, тем более там целая гроздь лимфоузлов, где она осела, никто не знает.. 3 года УЗИ показывало здоровые л/у, с чёткими границами… Значит эти клетки (а) там осели и в какой то момент стали множиться, но вот что послужило спусковым механизмом?

 Гистология 2016 г: пигментная меланома кожи экзофитной формы с участками изъявления, ур инвазии по Кларку 2, по Бреслоу 0,2 см

 Пересмотренная гистология из Блохина: узловая эпителиоидная пигм меланома с изъязвлением толщ 4 мм, уровень инвазии по Кларку 3

(Какая из гистологий правильная, сказать сложно. Но сейчас это уже значения не имеет прим Дядя Вадик)

 Гистология метастаза в л/у: метастаз веретеноклеточной беспигм меланомы в аксил л/у

 Гистология злокач шишки в п/о рубце: веретеноклеточная незрелая опухоль с высокой митотической активностью

— Спасибо!
Но теперь я понимаю, что вам действительно про БСЛУ ничего не рассказывали.
Конечно же речь не идет о ТАПБ (тонкоигольная аспирационная биопсия).
Речь идет о БСЛУ https://vladlive.com/biopsiya-storozhevyx-l...
На самом деле, сейчас это уже не имеет значения, конечно.
Мне просто нужно было понять всю картину.

А про спусковой механизм… никто ничего не знает и в ближайшие десятилетия вряд ли узнает.

— Прочитала, задумалась, как много мы не знаем

 Не слышала ничего подобного от наших хирургов, им скажи, они тебя на хер пошлют, им, что отхряпал кусок и иди куда подальше, оч мало к тому же въедливых врачей, многим по барабану, 21 век…
У меня все изначально кувырком, и родинку запустила, не подсуетилась, т.к. ходила беременная в тот момент. Ни один врач не обращал на неё внимание. Я терапевту показала, она говорит, ничего страшного — это папиллома.
Гистология, ошиблась немного на пару мм… Лечение не назначили вовремя, л/у не проконтролировали, кошмар! Я была на комиссии, так там бабулям и дедулям с 4 ст интроферон назначают, они радуются, что врач их лечит, жалко так их стало.

тик-тик-тик… через неделю

— Добрый день, у меня биопсия сторожевых лимфоузлов никак не выходит из головы, хотела у вас узнать с какого года она применяется в России? И нужно ли мне сейчас её делать или уже только Пэт кт?

Я помню, что когда пришла к хирургу в ноябре 2020, после 4 л ремиссии, он мне сказал: «Значит в л/у сидел микро метастаз, но ни один прибор его бы не увидел«

— Добрый день!

Ну, более менее официально с середины 2017. С ошибками, но выполняют.
До этого только в экспериментах были.
А хирург ваш… бездарь, я извиняюсь.
Сейчас уже нет. БСЛУ выполняется сразу после удаления опухоли и именно для того, чтоб микрометастазы ( включая одну клетку меланомы) найти.

— А может быть такое, что у меня ещё где то, например, в л/у др области шея, подмышка с др стороны, пах, микро метастаз сидит или бы ПЭТ КТ его изначально определила бы?

— Доброе утро!
После рецидивов в л/у и мягкие ткани, может быть что угодно. Но выявить возможные мтс теперь можно только на ПЭТ КТ или УЗИ.
Пэт КТ не определяет микрометастазы. Она «видит» мтс от 3-5 мм.

— Доброе утро, спасибо! Делала кт легких недавно, обнар в пр лёгком очаги непонятного генеза, делали без контраста, теперь вот думаю не пошла ли эта дрянь в лёгкие… Через 3 мес пэт кт поеду в Москву делать…

***********************

Как-то так.

У вас может возникнуть несколько вопросов:

1. Как бы помогла БСЛУ в данном случае, если все равно произошел местный рецидив?

В данном случае — НИКАК. Речь идет о глобальном идиотизме и его последствиях. А местный рецидив — это частный случай.

2 Это случай из далекого 2016г. СЕЙЧАС ВСЕ ИНАЧЕ!

Не смешите мои Искандеры, пожалуйста.

I Восточная часть страны

Февраль 2021г — удалена меланома 2,5 мм толщиной.
Июнь 2021г — метастазы в 5 лимфоузлов (выполнена лимфодиссекция).
По не до конца подтвержденным данным, назначен Зелбораф в монорежиме в виде адъювантной терапии.
И поверьте — это не «пикуля». Это один из областных центров нашей великой и могучей.

II Западная часть страны. Еще один областной центр

Апрель 2020 — ШИ меланомы грудной клетки p(T3AN0M0) IIA стадия. (3 уров инваз , толщина 2.5 мм.)
Март 2021 — метастаз в регионарный л/у. Лимфодиссекция. В одном из десяти лимфоузлов метастаз 1,4*0,9 см

и добавляем официоз

И действительно — зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов?

Не болейте!

***********************

Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов?
16.05.2022 Почти год прошел. Восстанавливаем события

Август 2021

— Доброе утро, вы написали историю девушки из шах города, кот долго добивались лечения таргетами, оч хотелось бы с ней пообщаться, тоже пришлось выбивать эту терапию, ситуация оч похожая и возраст, подскажите как её зовут и куда писать?

Мне пришлось опять с нашими химиками повоевать, только я успокоилась, что таргеты получила, как они мне заявляют, что из за низких лейкоцитов, мы вас переводим на интроферон, это с 3 ст метастатич меланомы (уд л/у и рецедив)

Выход нашли в применении лейкостима, для поддерж лейкоц, и снижении дозы таргетов, оч интересно, что об этом думает Гутман? Вместо 4 табл таф я пью 2, а мек вместо 1 половинку

— Доброе! Я ей написал и дал ваши координаты.
Т.е. таргетную терапию нельзя, а убийственный интерферон можно? Очень интересно… Гутман ничего не думает, т.к. он не онколог, а хирург, но в общем могу сказать, что снижение дозы применяется.

Через несколько часов

— Мы уже пообщались, хорошая девушка, боец, жаль что и она на этот крючок попалась…

Ноябрь 2021

— Добрый вечер, дядя Вадик! Хотела с вами посоветоваться. Есть протокол по которому я лечусь, табл таф и мек с апреля по март, те 12 мес.

Я прошла уже 7,5 мес лечения из них 3 нед ковид в больницу не ездила и табл не принимала (дают на 1 нед) и ещё 2 нед «погуляй» низкие нейтрофилы. Я попросила, чтобы моё лечение продлили до мая изменив протокол в связи с… обстоятельствами, тк лечение получится не 12 мес, а 11. Но зав мне отказала.

Получается, что лечение для галочки, а не на результат. Химиотерапевт, кот меня наблюдала, со мной согласна, что надо до мая продлить. Что вы думаете по этому поводу, чтобы вы предприняли на моем месте?

— Доброе утро!
1 год — это достаточно формальная штука. Расписывать долго не буду, скажу лишь, что на итоговый результат этот перерыв не повлияет. Если терапия сработала, то сработала.

Вот пример: Отзыв о лечении меланомы в Израиле , когда из-за придурошных немцев Тафинлар вообще полгода принимался…

— Доброе утро, я ваши ссылочку все читаю, да эту историю я помню, слов нет… Спасибо за ответ. Вчера ПЭТ КТ результат пришёл, все чистенько!

21 апреля 2022

— Вадим, добрый день! Хотела ваше мнение узнать.
3 ст меланомы, 11.2020 удалили лимфоузлы подмышечные, 02.2021 удалили шишку злокач в п/о рубец, было 2 капельницы Опдиво 12.2020 и 01.2021, потом меня перевели на таргеты Таф и Мек, промежуточные АЭТ КТ чистые, но год прошёл и я сделала контрольный ПЭТ, а там сюрприз:

Мтс в головку бедренной кости, очаг один, решили делать тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, но по дальнейшему лечению ничего, возможно Опдиво. Я прошу в комбинац с Ервоем, как вы думаете я права?

— Добрый день! А как подтвердили, что это метастаз?

Хирурги подключились, сказали, что на мрт диске они видят, что это мтс, кость разъедена полностью за 5 мес. Сначала хотели открытую биопсию делать

Случай был несколько лет назад. Меланома, метастаз в кости, Опдиво….. бестолку, а потом взяли биопсию и выяснилось, что это гистиоцитоз из клеток Ларгенганса.

Но если уверены врачи… то ладно.

Да, это уже квалифицируется как 4 стадия, раз есть отдаленный метастаз. Значит лучше всего комбинация. И я бы Ервой + Кейтруда назначил (раз на Опдиво уже было прогрессирование).

— Оч интересно….. Понятно, что без гистологии никто не может 100 проц сказать что это, ни один врач, мне сказали, что сустав надо менять в любом случпе, тк он разрушен.

— Ну, в общем, да. По этому, вам «проще». Когда поменяют, то сделают гистологию.

— Почему они к этому Опдиву привязались, не пойму… На нем у меня было прогрессирование

— Извиняюсь. У нас в КР нет режима Кейтруда + Ервой. Вот по этому и настаивают.

— Понятно. Я вот думаю, Вадим, но вдруг это действительно не мтс….. У меня давно низкие лейкоциты и ни один гематолог не мог понять почему с 2013 г. При норме от 4.. У меня 2,3 в прыжке… Гадали, гадали и скзали, что чтобы узнать, надо вы пилить кусок бедренной кости и будет ясно, что это такое… Тромбоциты, железо все в норме.

Я тогда не захотела, как представила…. Вот и придётся теперь отдать самую красивую часть моего тела

— К сожалению, я других причин просто не знаю. Я ж не врач.
Я знаю:

• метастазы в костях очень редкое явление и появляются они в последнюю очередь
• был случай, который я вам описал

Но сейчас , как я понял, выбора уже нет. Окажется, что не метастаз (большая вероятность) слава богу.
И ничего отдавать не нужно. Восстановится ваша самая красивая часть.

— Тогда мой план действий, делаю операцию, превращаюсь в трансформера ! Потом смотрим гистологию, потом решаем по лечению. Спасибо за историю!

Начало мая 2022

— Привет, Вадим! Сделали мне операцию, по эндопротезированию тазобедренного сустава. Как в аду побывала, 5,5 ч длилась операция, переливание крови было. Гистология через 2 нед будет готова. Что сказал хирург: однозначно это не некроз, что то подобное, но др цвета было у двух женщин при меланоме глаза. По внешнему виду внутри сустав напоминал желтоватое белесое желе, оч похоже на мтс и кость пошла, спилили больше, чем планировали.

Моя меланома мутировала за 4 года, потом в лимфоузлах стала беспигментная.

— Добрый день!

Если , все же, это окажется метастаз, то однозначно вам будет положена комбинация Ервой и Опдиво.
Что-то в последнее время какие-то новости у всех… безрадостные.
Но, на самом деле, «самую тяжелую артиллерию» вы еще не применяли.
Так что 💪🏻

— Моя врач сказала, что комбинацию с Ервоем, я вам не обещаю.

— Может все таки ошибся хирург ваш.
Не, Ервой нужно будет выбивать однозначно. Через Фед центр значит.
Можно, конечно, повторно в монорежиме назначить Опдиво, но количество ответов при повторе гораздо меньше.

***

Ждем гистологию…

***

Вторая половина мая 2022 …

— Доброе утро, сегодня гистология моя готова, в головке бедренной кости мтс веретеноклеточной опухоли, то же, что и в лимфоузле было, ещё какой то маркер игхимии пришёл положительный, сейчас они вторым этапом ещё на какие то маркеры исследуют.

— Доброе утро, Ольга!
Нда. Ну хоть ясность появилась
Так, ну что теперь делать… теперь надо бороться за комбинацию.

— Это было понятно, тк процесс быстро шёл, сначала нога стала побаливать, а через 3 нед, я ходить уже не могла, с коксартрозами и некрозами люди годами ходят. Внутри головки была масса на желе похожа, пинцет проходил, видимо клетки распада. Волнует сейчас ещё то, что какой то игхимич маркер оказ положительный, что это за маркер такой.

— А их там целый «коктейль» обычно.
Т.е. какой из нескольких показал, не принципиально.
Интересно, назначат у вас комбинацию, или придется в Москву.

— Навряд ли, мне химио сказала, Опдиво. Ервой не обещаю, он очень токсичный. ***** тоже Кейтруду без Ервоя назначили (еще одна девушка, с которой общаемся, только там в анамнезе мтс в ГМ).

— Надо добиться Ервоя. Токсичность вы переживете. Возраст еще не тот, чтоб бояться😏
А % ответов гораздо больше у комбинации.

Да у многих в монорежиме, но это не есть хорошо.

Сейчас мужчина из ****** в Москву едет. Множественное поражение костей и на этом фоне компрессионные переломы позвоночника. Дома вообще отказали в лечении. Вчера Уфу проехали они с женой. Вот посмотрим, что консилиум назначит.

— Надо консилиум в ФЦ просить, я сама теперь не ходок, на костылях ещё мес 2 нужно ходить.
Золедроновую кислоту надо капать.
Они мне тазобедренный сустав поменяли, кость спилили 10 см, взялись, т.к был один очаг, что не свойственно для меланомы, но нет гарантии, что ещё где то не появится.

Для чего вовремя удалять родинки и зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов?

— УХ. Таких фото еще не было. Золедроновую кислоту обязательно.
А вы прозондируйте почву по поводу телемедицинской консультации!
Её не вы «заказываете», а ваш врач.

Через несколько дней…

В общем, ждем консилиум теперь.

Отдельно хочу сказать, что просто восхищен боевым настроем моей прекрасной собеседницы! 💪🏻

01.06.2022

Первый консилиум рекомендовал наблюдение. После него, через несколько дней, было выполнено КТ с контрастом и обнаружен метастаз в позвоночнике.

Назначена ПЭТ КТ и Кейтруда в монорежиме. От Ервоя отказались, т.к. выяснилось, что есть противопоказания (какие, не скажу).

22.12.2022

Все диалоги ниже добавлены в сентябре 2023.

— Я думаю, надо таргетную терапию возвращать экстренно и естественно обсудить удаление.

— Я спросила у ст медсестры и Опдиво и Ервой у них есть. На таргетах у меня пошло в тазобедр сустав, сегодня читала, что в голову и кости плохо проходит. Вопрос химию и, потом иммунку продолжить ….

У моей знакомой были множественные очаги и разруш 3 позвонка, ездила на Самарий, последнее пэт кт закрытие всех очагов, процедуры 5 делала.

Я им написала, ск, что не показан пока, тк мало очагов и не болит.

— Самарий?

Я понимаю, что было прогрессирование, но прошло уже полгода… По поводу действия таргетов на головной мозг: Лечение меланомы. Зелбораф,Тафинлар и метастазы в головной мозг

— Спасибо! Завтра еду к нейрохирургу узнать можно ли зацементировать дырку в позвоночнике и крестце.

Дальнейшее обсуждение Самария мы упускаем, ибо на эту тему был написан отдельный пост: Самарий-153. Самарий 153Sm оксабифор

25.12.2022

— Добрый день, съездила на приём к зав химио, она ск, что после прогрессир на иммунке её уже не назн, ск надо таргеты. На вопрос Брафтови и Мектови? Ск, что зелбораф и котеллик, плюс Золендр для костей

— Я думаю, что Браф/Мектови еще долго не будут назначать

26.12.2022

— Добрый день, завтра наши консилиум собирают, если предложат таргеты Зелбораф и Кателлик, соглашаться? Я говорю, что за старье вы предлагаете, давайте Брафтови и Мектови, она глаза округлила, или их нет, или не знает. Записалась в Блохина на 19 января.

— Добрый!
Ольга, их еще только-только включили в практические рекомендации. А клинические рекомендации еще даже не опубликованы. Вряд ли речь может идти о их закупке, тем более на периферии. Но в Блохина этот вопрос можно поднять.

— Я в Блохина сейчас на 29.12 записалась, ура!!!!!

27.12.2022

— Сегодня у нас был консилиум. Зелбораф и котеллик. Лечение с 16.01…так долго

— Понятно.

У меня просьба. Спросите в Блохина про слияние генов NTRK и препарат Vitrakvi.

Вопросы:

В этом году в РФ были зарегистрированы два препарата:
Витракви и Розлитрек.
Оба препарата рекомендованы NCCN для лечения метастатической меланомы при наличии «слияния генов» NTRK.
В проекте 2022 наших клинических рекомендаций об этих препаратах нет ни слова.
1. Есть ли эти препараты в КР по другим нозологиям?
2. Если есть, то существует ли хоть какой-нибудь шанс их получить по ОМС для лечения меланомы, если я сдам анализ и у меня обнаружится эта NTRK?

Тему с Vitrakvi мы так же упускаем, т.к. был написан отдельный пост: Ларотректиниб и энтректиниб. Меланома и NTRK

30.12.2022

Результат посещения РОНЦ Блохина:

— Вообще встреча наша была какая то сумбурная. Мы с мужем приехали туда в 11 ч., я побежала сперва к нейрохирургу по спине, еле упросила его меня принять, долго в очереди сидела, на приёме оказалось, что нет моей карты, муж перерыл все в каб *******, не нашли.

Потом побежали узнать про кибер нож на крестец по рекомендации хирурга. Потом обратно к врачу, ей пришлось потратить много времени, чтобы всю мою историю занести в ПК, тк там было пусто. Только разложили все мои бумаги, как её дёрнули на консилиум, у них они как раз по четвергам, её мин 20 не было, потом она прибежала, а очередь уже огромная, народ ломится в её кабинет, расписал мне лечение, опять убежала, потом родинки мои смотрела, потом звонила лучевикам, просила чтобы меня к ним на лучи взяли, потом звонила кому то просила за какую то молодую девушку, у кот уже некроз в подмышке…

Короче я ваш текст ей в конце дала, ск прочитайте пожалуйста и ответьте на вопросы. В общем обстановка должна быть спокойная для таких вопросов, она сначала подумала, что я про свою тактику её спрашиваю.

Врач грамотная, не равнодушная, но задерганная. Народу к ней много, она всем пытается помочь. Мне сказала, что я чудом к ней попала, тк была записана на 19.01. Она мне выдала сразу протокол консилиума.

Сегодня к нашим химикам приехала с этим протоколом, а со мной даже разговаривать не стали, что вы все ходите? Сказали на этот консилиум мы должны собрать свой консилиум, записывайтесь сначала к онкологу, а он даст напр на консилиум. В общем больше то я борюсь не с самой меланомой, а с этой системой!

— Трындец. По всем статьям, при том. Я вообще не представляю себе, как в таком режиме можно кого-то лечить.

В общем, Ервой + Опдиво, как я понимаю?

— Да, причём и это будет нелегко. Наша ст медсестра, кот занимается лекарствами мне ск, что у поставщиков нет Ервоя… Я не стала ждать консилиума, кот мне на январь назначили, позв в ***** по ОМС, ск есть у них Ервой, капается по вторникам. На 02.01 запланир дистанц консультация с химиотерапевтом , чтобы документы мои изучил и разрешил у них капаться. Потом еду на разметку, в Блохина получается, что у нас тянут резину.

— Вы уже третья за последние пару дней идете по такому пути.
Всё скатывается в 2014г…

2023

Диалоги обрезаны и очень выборочны, т.к. объем текста получается просто нереальный.

19.01.2023

— Привет, Вадим! Вчера по мне был консилиум уже в нашем городе, я принесла протокол из Блохина Ервой о Опдиво)

Врачи ознакомились и мне сказали: это очень хорошая комбинация! Я говорю, я знаю, поэтому 10.01 начала курс лечения. Они говорят, а где вы достали этот препарат? В нашем городе у поставщика его нет. А лучи, вы тоже в Москве будете делать, я говорю, тк вы мне их не назначили, то да. Мне говорят, отлично! Я говорю, что дальше? Ответ, лечитесь в Москве.

— Добрый день!

По облучению реакция предсказуема, раз в городе нет аппаратуры, а по лекарствам, конечно .
Это обозначает, что Минздрав местный вообще не стремится что-то делать.

За то регулярно будете по Москве гулять…

26.01.2023

— Добрый день! Я сейчас прошла 3ю процедуру лучей позвоночник и крестец в Блохина, осталось 2 дня и домой. 31.01 на вторую капельницу Ервой и Опдиво поеду в ****. Живу в гостинице на территории онкоцентра, с соседом познакомилась, в кафе сходили, пообщались, тк скучно в четырёх стенах сидеть, так вот разговорились, у него увеальная меланома, будут оперировать глаз.

— Добрый! Как облучение переносите?

— Хорошо, возможно побочки после будут. Колят дексаметазон, небольшую дозу, чтобы отёков не было. От Ервоя пошла побочка на 9й день, чёс страшный, голова, тело, все везде во всех местах, жуть просто. Как дексаметазон стали колоть, все пропало.

— Ну вот и славно. Главное, что купируется всё.

Увеличенный лимфоузел.

13.03.2023

— Вадим, здравствуйте. Посоветоваться с вами хочу. С 23.01 по 27.01 лучи (позвоню, крестец). Прошла 3 комбо с Ервой 3 мг/кг и Опдиво 1 мг/кг. Во вторник ехать на 4ю капельницу. По самочувствию нормально.

По анализами с каждой капельницей они все хуже, что подозрительно. Уменьшился гемоглобин 96,такого кюу меня не было, увелич с каж разом лдг, было 190, сейчас уже 300, соэ 72,срб 12. Щелоч фасфотаза растёт. Сейчас, когда спать легла обнаружила под подмышкой, где не уд лимфоузлы плотный шарик, по ощущениям похож на мтс.

Пэт кт делала 20.12 и хотела в марте повторить, динамику посмотреть, но мне на пэт кт сказали, что после лучевой должно пройти 3 мес, те в конце апреля.

Что делать? 1.делать узи этой шишки с пункцией? 2. Кт всех органов не дожидаясь пэт кт? 3. Делать ли 4й Ервой или отложить?

— Доброе утро!
От капельниц не отказываться ни в коем случае. Шишка — УЗИ и конечно, в случае наличия подозрений, сразу выполнить биопсию.

15.03.2023

— Добрый день, сделала вчера 4ю капельницу Ервой и Опдиво, сегодня узи шишки под мышкой, надеялась на жировик, но нет, лимфоузел.. Пришлось пункцию делать. В понедельник результат.

— Добрый день! Курс Ервоя полный прошли, уже вперед!

20.03.2023

— Вадим, привет, в лимфоузле мтс, 14.03 последний Ервой и Опдиво, не зря ЛДГ стал расти, что делать? Кт и таргеты?

— Да, нужно переходить на таргеты. Хотя, СТОП!

Скажите мне, пожалуйста, в пункцию как брали (ТАПБ или TRU CUT) и что стало её результатом?

— ТАПБ и цитология.

Далее десять дней шло обсуждение результатов и возможного изменения терапии. Мнения разошлись не только у нас, но и у врачей в нескольких больницах. Можно ли доверять результатам цитологии и надо ли менять лечение?
В результате Москва назначила переход на Зелбораф+Котеллик

31.03.2023

— Сегодня на УЗИ сходила, посм как поживает лимфоузел, по кот цитология злок клетки. Узист ск, что он увеличенный, но она бы не ск что там зло, чёткие границы овальной формы и тд… Образование в надпочечнике не увидела, но ******* предупредила, что УЗИст его может не увидеть. На консилиум по таблетками меня записали на конец апреля.

Вот мой диск КТ смотрели 2 радиолога, один пишет прогрессирование, другой стабилизация. Запутали меня, запутали ***** в Блохина, она ск, что не хочет меня на таргеты и я её логику прекрасно понимаю, но потом, вдруг решила, что это прогрессирование. В общем время покажет, пэт кт расскажет, что к чему. Хорошо, хоть в *** посчитали, что надо дальше капать, не выгнали, хотя в принципе им же выгодно, чтобы я там капалась  сегодня ездила в наш онкодиспансер и говорю, а если я помру за месяц без таблеток? А она отвечает, а я тут причём?

 04.04.2023

— Сейчас прокапала Ниволумаб в монорежиме, поспрашивала химио, что дальше, она ск, через 4-6 нед делать Пэт кт, тактика выжидательная, для искл псевдо…. Если это прогрессирование, то к таргетам возврата нет, тк на них было прогрессирование, даже если прошёл год. Про Блохина и наз я нич не сказала. Спрашиваю, чем лечить тогда, она ск, если тело пакли и карбон, если гм те модал. Но, у меня проблема с лейкоцитами, они всегда ниже нормы. Ещё она ск, возможно вам надо будет попасть в КИ, спросила кто и что изобрёл? ск,что у них информации пока мало, азиатская страна, вроде как новый таргет.

Вы ничего не слышали, китайцы что ли что то придумали?

— «То к таргетам возврата нет, тк на них было прогрессирование, даже если прошёл год» ну конечно это ерунда.
Она должна была сказать так: можно вернуться к таргетам, но в этом случае % ответов конечно же меньше и чтоб его повысить, надо использовать TOVI.

Про Кетай только вот: Alrizomadlin (алризомадлин) — лечение меланомы

17.04.2023

— Вадим, добрый вечер. 15.03 делала биопсию лимфоузла, обн злок клетки, лимфоузел обнаружила сама, 31.03 к узисту ходила в поликлинику, она его увидела.

Последнее время, я его не могу обнаружить, сейчас сделала узи, он пропал. Что это, Ервой сработал? Или не было там ничего…. И он реагировал на иммунку…. Загадка. В среду консилиум по смене лечения, говорить им про лимфоузел?

— Добрый вечер!
 Это же замечательно! Одно из трех . Прежде чем менять лечение, теперь нужно разобраться с надпочечником. ПЭТ КТ в начале мая должно быть? Конечно надо про л/у сказать!

Потому, как если есть положительные сдвиги и в надпочечнике, то зачем менять терапию?

Спасение утопающих…

20.04.2023

— Привет, Вадим! Пришла я вчера на консилиум, только рот открыла, про лимфоузел рассказать, мне говорят, маску наденьте! Надела. Села. На приём отводится 5 минут. Они что то там совещаются, я к столу подошла с заключением узиста, что лимфоузлов паталогических уже нет. Мне говорят, не мешайте, от стола отойдите.

Я говорю, можно слово то молвить? Нельзя. Я села, сижу, мне говорят значит так вы завершили ИТ… Я гов, почему это завершила? И вообще у меня вновь открывшийся обстоятельства.. Какие ещё обстоятельства? Говорю, возможно иммунка заработала, лимфоузел злокач пропал, вот документ.. Ответ, ну и что? Нам это не интересно… В Блохина написали «таргетная терапия». Остальное нас не волнует…

Что тогда вы пришли и что вам от нас надо? Отвечаю напр на пэт кт и мрт. Позвонили химио, ск дать . Ещё бумагу выносят, чтобы подписала, читаю, а там фраза, что пациент на консилиуме добровольно отказывается от лечения тарг препаратами. И настаивает на проведение пэт кт. Меня прям там накрыло. Я гов мне ещё и лечения то нового не предлагали, а я уже отказываюсь. Ск, если не берете эту фразу, жаловаться пойду. Убрали.

Направления выдали, но система интересная, конечно — врачи вообще не заинтересованы в лечении.

Далее, я с результатом пэт опять иду к химио и он записывает меня на консилиум, опять по тому же кругу.

В начале мая в меня ждут в Москве на 2й Опдиво в монорежиме и с рез ПЭТ КТ.

Сейчас с надпочечником разобраться, даже если он будет, но в размерах не увеличится, то это стабилизация, будут иммунку продолжать.

Конец апреля 2023

— Вадим, добрый вечер. Пришёл результат ПЭТ КТ.

1. Лимфоузла нет
2. Надпочечник с узловой гиперплазией без накопления.

Но появилось

1. Образ в лёгком.
2.очаг в хвосте желудка.
3. позвонок, крестец увеличение, но СУВ уже меньше копит.

— Может я не выспался сегодня, но никак не могу понять происходящее в крестце и позвонке. Судя по резкому снижению накопления, там не онко процесс теперь, а просто «разрушение»?

— Оно по размерам немного увеличилось, но накопление там, по сравнению с тем, что было оч низкое

— Вот. Т.е. судя по всему, действие иммунки есть не только по л/у.

В общем, дальше что только мы не обсуждали — и добавить таргетную терапию, и ленватиниб, и Опдуалаг …. все собрали, что могли.

5 мая 2023

— У меня сегодня новость такая, пересмотрели мне диски по лёгким, наш радиолог считает, что это постлучевые изменения, два очага, они оч близко находятся к облученному позвонку и симметричны. Про мнение радиологов из Москвы, что это не мтс, а постлучевые изменения они не знали, те получается, что 2 мнения совпали. Теперь осталось с поджелудочной разобраться, что там в хвосте, хочу на узи сходить посмотреть. На 11.05 взяла билеты на Москву за порцией Ниволумаба.

— СУПЕР! Ну, тогда связь после 11.

Ревматоидный артрит

— Вадим, привет! Напомню: по ПЭТ КТ 24.04 отриц динамика (мтс лёгкие, рост очагов облученных крестец и позвонок и мтс в хвосте поджелудочной железы).

Новости такие: за это время диск пересмотрели наши и в Москве (в легких не мтс, кости не рост, сегодня узи поджелудочной делала, она хорошо просматривается, нич там нет).

Казалось бы, все отлично, езжай на Опдиво. Но тут неожиданно нарисовалась проблем а в виде серьёзной побочки, аутоиммунный ревматоидный артрит коленного сустава, уже 2 раза откачивали жидкость и делали гормоны (блокада). Пункция показала воспаление, они это видят как аутоиммунного х-ра. Получается, что? Что это иммунные капельницы. Вопрос, что делать? Опдиво должно было быть 02 мая, я не поехала. Может мне вообще взять перерыв, ни иммунку, ни таргеты. Взять отпуск.

Завтра консилиум по второму кругу, на первом я попросила дождаться результатов ПЭТ КТ. За время ожидания нового консилиума, обстоятельства опять изменились.

Консилиум по смене лечения на таргеты.

— Доброе утро!

Хм, какие еще вводные у нас появятся, дабы разнообразить серые будни…. а то скукотища неимоверная и тут ХОБА — а давайте еще артрит подключим в систему неизвестных

Так, я думаю, что в связи с последними данными по псевдометастазам, никаких показаний к переходу на таргеты нет. Напомните, сколько уже было капельниц ниволумаба?

Вопрос стоит так: можем ли мы, в соответствии с последними результатами пересмотров диска и УЗИ, считать , что есть полный ответ на лечение ниволумабом? Ну, или хотя бы предположить с большой долей вероятности, т.к. все равно остается некий процент того, что врачи ошибаются.

Второе. Чем чревато дальнейшее продолжение терапии в отношении артрита (я просто в принципе не могу на этот вопрос ответить).

— Было: 5 Китруд, 4 комбо и 1 Опдиво, всего 10 иммуных капельниц. По организму, если учесть пересмотр пэт кт чисто, по надпочечнику не знаю, что светилось на кт, на пэт опис как гиперпластич узел без накопления рфп, а вот под мышкой был мтс, тк пунктировали, показывал злок клетки. Я по нему ориентируюсь о работе ИТ, 16 марта 1 см был и зл клетки, а через месяц его не стало. Но вот этот артрит, блин, мне все карты спутал. Сегодня к ревматологу еду, буду вопросы задавать, что делать с осн лечением. Химик из Москвы мне ск, если это аутоиммунный артрит, то ИТ нельзя.

— И мы в результате не знаем, что же на л/у подействовало. Ервой или ниво.
Но в принципе это может даже и не важно. Главное, что есть полный ответ.
А раз так, то ооочень теоретически можно предположить, что в крайнем случае можно лечение прервать, т.к. имеется большая вероятность , что победа уже наступила.

В общем, если опасность продолжения будет слишком велика, то просто всё бросаем.

— А на консилиум по таргетам, мне не ходить? Хотелось бы пока опцией с таргетами не пользоваться. По идее вылечить бы артрит и продолжить Опдиво, оно все таки не такое токсичное как комбо, но лечение артрита, возможно будет долгим.

Вот, парень полгода лечил артрит:

— Ух. Я думаю, что лечение иммункой мы закончили окончательно.

Надо сходить на консилиум и ситуацию объяснить. А то потом не дай бог придется все же обращаться и сразу вопрос возникнет. Везде же люди работают

— В общем не знаешь откуда прилетит. С иммункой тоже дело иметь опасно, не изучен ещё иммунитет, сунешься туда, огребешь.

Запускает он процессы уничтожение мтс, но свои же клетки бунтовать против своих начинают, аутоиммунные реакции.

—

— Спасибо, Вадим, я все поняла! Про кильку мне понравилось очень, настроение вы мне подняли напишу вам, что мне ревматолог скажет.

Через несколько часов…

— Сходила я к ревматологу, она меня всю прощупала, и ск, что на аутоиммунный артрит не похоже. Езжайте и делайте свою капельницу. Если сомневаетесь, сдайте анализ крови.

Взяла билет в Москву. Но… Анализ крови я все таки сдам, чтобы искл аутоиммунный характер артрита.

Прошел месяц. Середина июня…

— Вадим, привет, совет ваш нужен! Можно ли капать Опдиво, если принимаешь Преднизалон 15 мг в день. С коленкой я так и мучаюсь, отекает, скапливается жидкость, 6 раз откач жидкость, 3 р блокада, кот хватает на 7 дней. Консульт с Синявиным, он ск, побочка от иммунки, наз Преднизалон, 10 мг, если будет также увелич дозу до 20 мг. Капельницу продолжать. Вопрос можно ли?

— Добрый день! Можно.

— У меня замкнутый круг, не могу выбраться из него, в коленке жидкость копится, я дозу преднизалона подняла до 15 мг, выше не хочу поднимать, а колено все равно опухает, мрт делала, данных за мтс нет, воспаление синовиальной оболочки, что там за процесс такой не понимаю.

— Это врач ревматолог. Месяц меня гоняла, то исключить, это исключить, потом пришли вместе с ней к выводу, что побочка Опдиво, запускается аутоиммунный процесс, кот долбит не только злок кл, но и свои воспринимает, как чужеродные. По др это не могу объяснить. Лечат это Преднизалоном и метотрексатом. Но вот этот метотрексат наз сначала малая доза, потом её постепенно увеличивают. И тут засада такая, блин. Оказывается этот метотрексат в небольшой дозировке вызывает меланому.

— Метотрексат:

«Наиболее выраженным данный негативный эффект был у пожилых пациентов, для которых риск развития меланомы повышался в полтора раза. Возможным механизмом увеличения риска формирования новообразований кожи может быть снижение под влиянием метотрексата противоопухолевого иммунного статуса пациента»

Слушайте, вы бы самостоятельно поизучали данный вопрос… Каков вообще риск? И риск чего конкретно?Это как с беременностью.

— Сложная тема. Ревматолог боится его мне назначать. Причины не известны, в четверг пойду, попытаю её. Препарат метотрексат оч эффективное средство от ревм артритов, он из онкологии пришёл, но серьёзный препарат куча побочек, раз в неделю колят, пожизненно.

Начало июля…

— Вадим, доброе утро, вы только что опубликовали статью, про девочку с 4мм меланомой, у кот побочка ревматоидный артрит, тоже коленка после Опдиво, как с ней можно лично пообщаться? Естественно с её согласия. Проблема моя не уходит, подсела на гормон, как только начинаю снижать дозу, всё… Опять отёк.

В общем, по результатам обсуждения, был создан пост в Вконтакте, где вы можете пообщаться по теме «Ревматоидный артрит, как побочка от иммунотерапии«
Как выяснилось, это ОЧЕНЬ «популярный» побочный эффект.

Середина июля…

— Вадим, привет! Цераласертиб и дурвалумаб, что за новая схема, вы не в курсе?

— Добрый день! Пока только это и было. А что с третьей фазой я не знаю.

Цераласертиб и дурвалумаб после прогрессии на anti pd-l1 терапии

Не, никаких обновлений не нашел. Вторая фаза заканчивается в декабре 2023.

— Спасибо, Вадим, за информацию. Хочется уже чего то новенького, усё уже пройдено…

— Я кроме Опдуалага ничего не вижу пока что на горизонте.
И проблема даже не в том, что нет новых лекарств (будут, куда они денутся), проблема в регистрации у нас. Я вообще не понимаю, как теперь это будет происходить и будет ли происходить в принципе

А без регистрации нам от этого ни холодно , ни жарко. Только смотреть и облизываться.

Через пару дней:

— Вадим, привет! Сделала ПЭТ КТ сегодня.

— Добрый вечер!
Ух, позитив . За последние несколько дней первая позитивная новость!

— Теперь моя дорога лежит к ревматологу. Воспаление крупных суставов, кроме коленки ещё и бедро и указ палец отёк. Так Опдиво разогналось, что не остановить. Как в сказке, горшочек не вариииии…. А он все варит, помните такую сказку?

— Помню , конечно. В каком только ключе этот горшочек не упоминался… но такого не припомню.

В общем, продолжаем капать Опдиво и бороться с артритом.

Конец ноября 2023.

— С вторым врагом все оч плохо, гемор ужасный с Преднизалоном, я на нем с июня и никак слезть не могла, как только четвертушку убирала нога отекает, опять возвращала, потом смотрю сахар в крови подниматься стал, я его бросила резко, дня 3 коленка как шар, потом стало затихать на дней 5, я обрадовалась и опять понеслось, при всем при этом я продолжаю пить базовый препарат иммуносупресивный.

В результате этих всех пилюль, на ПЭТ КТ воспаление и увеличение поджелудочной железы, написано или восп или имуногенного характера.. Надеюсь, это не аутоиммунный панкриотит. И на ПЭТ идёт воспаление в коленке. Что делать? Не знаю.

Вот так даётся мне это лечение, ни фига иммунка это не водичка какая то, как кто то пишет, серьёзный препарат, такие процессы запускает.

— Думаю (надеюсь и практически уверен), что лечиться осталось максимум полгода, а когда иммунотерапия будет отменена, то и побочка, ВОЗМОЖНО, пойдет на спад и вообще исчезнет.