Ошибка в гистологии и отсутствие биопсии сторожевых лимфоузлов

Очередной очень интересный случай. Чем заканчивается ошибка в гистологии и зачем нужна биопсия сторожевых лимфоузлов + один из вариантов борьбы с побочными эффектами от таргетной терапии. Экстра-короткий, но препознавательнейший пост.

Для увеличения объема текста, разбавлю основную канву своим видением вакцинации от ковидлы.

Обе части — это общение с одним и тем же человеком.

I Прививка от COVID

12.12.2021

— Вадим, добрый день! В своём блоге Вы писали, что вакцинировались спутником V. Но Вы как я понимаю уже какое то время не принимаете никакую терапию. А есть ли у Вас истории, кто привился, принимая таргетную терапию. Врач в поликлинике предлагает привиться, а химиотерапевт против вакцинации. Что же делать, как жить….буду благодарна за ответ.

— Добрый день!
1 Никаких противопоказаний у вас нет (если самочувствие нормальное)
2 В блоге таких историй нет, НО, есть в нашей группе
Допустим, 26.10.2021 посмотрите пост.
Гораздо лучше привиться, чем на фоне таргетов еще и вирь подхватить.
С прививками, все же, гораздо проще болезнь протекает.

— Да, самочувствие нормальное, как Вы считаете можно продолжать принимать лекарства после вакцинации и между прививками?

— Конечно можно.
Опять же, все будет зависеть от самочувствия.
У некоторых после прививки температура поднимается на пару дней. Вот на этот срок и прервать прием таргетов (страшного ничего нет в этом).
Шоб не усугублять, так сказать

II Ошибка в гистологии. Через какое время может «аукнуться».

январь 2022

— Вадим, добрый день! Год назад удалили меланому. Через 3 месяца увеличились лимфоузлы паховые с одной стороны. Биопсию лимфоузлов оперирующий хирург делать не посоветовал. Сказал, что может быть ещё более быстрое распространение.

Принимаем таргеты . 6 месяцев. Через 3 месяца на ПЭТ все чисто. Я читала у Вас, что принимать это лечение необходимо до того как снова будет прогрессирование. Неужели оно обязательно будет? БРАФ есть. А может можно уже перейти на иммунную терапию? Хотя врач не хочет пока переводить.

— Добрый вечер!

А лимфоузлы удаляли? Вы мне можете историю болезни показать? (личные данные можно удалить/замазать… мне важен сам текст).

— Лимфоузлы не удаляли. После увеличения лимфоузлов (через 3 месяца после операции), назначили на БРАФ мутацию, которая подтвердилась и ПЭТ КТ показало метастазы в правом паховом лимфоузле . Назначили таргетную терапию.

После 3 месяцев их приема лимфоузлы пришли в норму, ПЭТ КТ показало полный ответ. В ближайшее время снова будет ПЭТ КТ.

Ошибка гистологии в 2000г :

Результат через 20 лет:

— Хм. как интересно.
Если подходить «классически», то таргетная терапия , когда начинается при наличии неоперабельного метастаза (метастазов), принимается либо до непереносимости, либо до прогрессирования (которое может и через 5-6 лет произойти, а может вообще не произойти).

Если происходит прогресс, то переводят на иммунотерапию. Но , сейчас пошла новая мода — несколько месяцев таргеты, а потом сразу на иммунотерапию переводят. Это , по моему мнению, не правильно.
На эту тему скоро будет статья (в статье бум обсуждать КИ «SECOMBIT», очень интересное по сути и имеющее одну, не менее интересную, загвоздку прим Дядя Вадик).

Понимаете, иммунотерапия может и не сработать. И на фоне полного ответа от таргетов переходить на лечение, которое помогает с вероятностью в 50%…
Лучше таргеты пить , если переносимость нормальная.

— Вот и химиотерапевт не советует переходить на иммунотерапию, а оперирующий врач, сказал, что если есть ответ, то после того как произошёл полный ответ надо ещё пол срока пить таргеты, а потом переходить на иммунную. Но это ведь тоже на подарок?
А таргеты теперь пить постоянно? Даже если ПЭТ будет показывать, что все хорошо?

— Да, таргеты пить постоянно.
А лимфоузел визуально вот прям очень сильно был увеличен? Удивительно, что без подтверждения (без биопсии) сразу его в метастазы записали.

— Да, Вадим, сильно, прям шишка была, началось с небольшого увеличения, но пока добились таргеты, он ещё подрос, но как только начал пить, сразу пошло на уменьшение. Сейчас УЗИ показывает, что лимфоузел в норме, но изменён, но онколог говорит, что это не страшно.
Видимо изменён, потому что был сильно увеличен.

— Ок. Ну тогда тем более нет смысла бросать таргеты. Раз такой хороший ответ.

— Почему то оперирующий врач не советовал делать БСЛУ, сказал, что может быстро пойти прогрессирование.

— Потому, что дурной.
Ларчик просто открывается, на самом деле.

— Может он был уверен, что если пошло увеличение ЛУ, значит есть МТ?

— Биопсию сторожевых лимфоузлов надо было проводить сразу в момент удаления опухоли. Если бы сделали БСЛУ, нашли и удалили бы все нужные л/у, которые в тот момент еще были только-только поражены, то ситуация упростилась бы. 1 год таргетов в адъювантном режиме и все.

(На эту тему так же скоро будет статья, ибо я не понимаю, почему не выполняется БСЛУ , в случае выявления пальпируемого метастаза. Свое видение попытаюсь объяснить в одном из следующих постов прим. Дядя Вадик)

III Борьба с побочными эффектами от таргетной терапии

Один из вариантов.

— Ещё, может быть кому то поможет- могу описать как мы боролись с побрякали вначале приема таргетов. Была лихорадка жуткая, температура, до потери сознания.

— ДА!
Я сам вообще не разбираюсь в борьбе с побочками. А вопросы постоянно задают.
Чем подробнее, тем лучше.

— В первую неделю было все нормально, а дальше началась жуть. Через 4 часа после приема поднималась температура до 39, учащался пульс, поднималось давление. Сознание уходило. Я металась как зверь, не знала что делать. Звонила врачам.

Наш онколог из поликлиники посоветовал принимать преднизолон часа за 2 до приема препаратов, причём сразу большую дозу 4 таблетки, так как маленькая не помогала. Потом постепенно стали уменьшать количество, перешли на одну, затем стали пить через день, через пару недель -через 2, потом 2 раза в неделю, теперь уже месяца 3 обходимся без преднизалона. Но началось что то типа аллергии красные пятна иногда выступают, особенно заметны после душа. А так все ок.

*****************

Вот такая история.

Почему именно ошибка гистологии, а не «просто новая меланома»?

Смотрите, конспирологическую теорию о том, что после полного удаления нормальной родинки может появиться меланома, мы отметаем. Тут вообще без вариантов.

Второе, меланома появилась в том же месте, где было удалено предыдущее новообразование. «Совпадение? Не думаю.» Либо мы опять должны наделить опухоль неким «разумом»: Где бы мне появиться? Ща посмотрим… ВО, тута 20 лет назад родинку удалили, значит здеся и будем начинать митоз!Можно, конечно, фантазировать, но лучше сие оставить Стивену Кингу. У него лучше получается.

По этому, остается единственный вариант — 20 лет назад была удалена меланома в некой совсем начальной стадии (in situ, как вариант) и что-то осталось. В этом, как раз, нет ничего необычного.

И по поводу терапии… каждый раз у меня какие-то «непонятки» возникают:

• Если эти пораженные л/у удалить, то остается 1 год таргетной терапии в адъювантном режиме и всё.
• А если не удалять, даже не смотря на полный ответ, то пить бесконечно?

В общем, все равно я не до конца понимаю эти тонкости.

Не болейте!

01.02.2022

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ПЭТ/КТ данных за наличие очагов патологической метаболической активности, характерной для 18F-FDG позитивного неопластического процесса, не выявлено.
При сравнении с ПЭТ/КТ исследованием от 30.08.2021г — без выраженной динамики, достоверных данных за прогрессирование основного заболевания не получено.