Снова возвращаемся к темам «Иммунотерапия вместо хирургии» и «Куда в первую очередь дает метастазы толстая меланома». На конкретном и очень показательном примере — меланома 3,5 мм по Бреслоу.
Только рассказ, за который я выражаю ОГРОМНУЮ признательность автору. Так подробно уже давно не писали. Переписку оставим за кадром.
Здравствуйте! Читаю Ваш блог и пытаюсь найти (пока, увы, безуспешно, т.к. только начала его изучение) случаи заболевания меланомой при сопутствующем заболевании щитовидной железы, когда иммунотерапия противопоказана. Очень надеюсь, что Вы не оставите мое письмо без внимания, и, возможно, что-то посоветуете.
У моей мамы (речь пойдет о ней) с детства была куча родинок на теле, да не таких, как у большинства, а очень крупных, выпуклых, розово-телесного цвета, некоторые своей формой напоминают малину (я серьезно).
Мама всегда боялась их повредить, ей много раз разные люди советовали удалить эти «выпуклости» (больше в эстетических целях), а в 2019 году, когда она была на приеме у эндокринолога, врач чуть не с порога, взглянув на маму, спросила: «Почему Вы не удаляете свои родинки?», но даже это не подтолкнуло маму к действиям (хотя и серьезных рекомендаций от врачей не поступало – никто никаких направлений не выписывал, был лишь этот вопрос от эндокринолога).
Лично я советовала ей избавиться от родинок, т.к. она все время боялась их травмировать, т.е. больше удобства ради. Насколько важно было начать заниматься этим вопросом гораздо раньше, причем, не из—за эстетики и комфорта, а потому, что это легко может перерасти в вопрос жизни и смерти, мы поняли, как и, пожалуй многие, только когда все зашло уже слишком далеко. На этом мое предисловие заканчивается.
Летом 2020 года, в июне мама очень много времени проводила на солнце. Конечно, я ее за это ругала, но она живет за городом, имеет свой огород, всю жизнь она работает на нем, в том числе в жаркие дни, в том числе под солнцем, так что плевать она хотела на мое недовольство. Может, это мое воспоминание не имеет особого значения, однако, я запомнила ту пору, когда было очень-очень жарко, а мама часто выходила в огород, и, когда я об этом слышала, у меня было какое—то неприятное чувство, что-то типа «Как бы чего не было нехорошего потом».
К тому же, я заметила, что многие люди, которые рассказывают Вам свои истории болезни, упоминают о том, что до того, как им диагностировали меланому, они съездили на отдых/еще куда-то, в общем – часто бывали под солнечными лучами. Короче говоря, мне кажется, тогда все и начало «зарождаться».
В январе 2021 года мама заметила, что одна из ее уже много лет существующих родинок на плече почернела (сразу скажу: о том, что вся эта история началась именно в январе 2021 года, я узнала вообще только в августе 2022 года чисто случайно). Конечно же, мама никому ничего не сказала тогда (вот такой человек, каких, в принципе, немало).
Кстати, на мой вопрос (когда я, наконец, всю правду узнала в прошлом году): «Почему ты сразу не побежала к онкологу?!!!» — ответ: «Да вот не побежала. Решила подождать» (уверена, Вы можете себе представить мою реакцию и слова, которые вертелись в тот момент у меня на языке). Собственно, я сейчас более чем уверена, что мама так же не стала бы ничего предпринимать, если бы однажды утром, проснувшись, не увидела кровь на одежде в области той черной родинки (по словам мамы, вроде как еще и гной был).
В августе 2021 года, когда я позвонила маме в очередной раз узнать, как дела, она мне сказала, что она, «кажется, содрала родинку, черную». Мама даже не была уверена, что она ее именно содрала, но кровь на одежде заставила маму, наконец, забить тревогу, – она на следующий же день побежала к терапевту и сразу получила направление к онкологу и список анализов, которые нужно было сдать.
В ближайшие же дни ей удалили родинку (как я понимаю по заключению, делали широкое иссечение), гистология подтвердила меланому, а маме было сказано лишь, что ей придется пока наблюдаться у онколога раз в три месяца. Тогда же перед удалением родинки она делала УЗИ, и узист сказал ей, что у нее «что-то не так с лимфоузлами», но направлений на какие-то доп. обследования никто не дал. Мне мама тогда сказала, что «Все в порядке, осенью поеду к онкологу, надо теперь периодически наблюдаться». Виню себя, что тогда поверила ей и как-то даже успокоилась (скажу честно – занималась своей жизнью).
В ноябре и декабре она ездила к онкологу (даже к двум, т.к. она прописана в поселке, ей нужно ездить сначала к районному, а оттуда отправляют в более крупный соседний город), даже не помню, что ей сказали, но ей, по ее словам, в декабре «предложили пройти ПЭТ-КТ», для проверки, и, хотя она записывалась в конце декабря 2021 года, ее записали только на апрель 2022 года (у нас ПЭТ делают только в *************, все туда ездят, очереди огромные).
А когда перед нужной датой она позвонила уточнить детали (ее просили так сделать), выяснилось, что у них ремонт, и «они сами перезвонят ей в ближайшие дни», короче говоря, записали ее уже на вторую половину мая 2022 года. ПЭТ-КТ показала МТС в левые аксиллярные л/у, маме назначили лимфодиссекцию, которую провели в конце июня 2022 года (спустя более чем месяц после ПЭТ и спустя 10 месяцев после удаления меланомной родинки).
Далее был консилиум в августе 2022 года, на котором у мамы спросили «Какое лечение вы бы хотели?» (я даже запомнила это, потому что, как по мне, эта несказанная дикость, спрашивать у пациента, который впервые с таким столкнулся, который далек от медицины просто максимально, как он хочет лечиться). На самом деле, даже в эпикризе видно, что ей тогда еще прописали Интерферон либо Дакарбазин (или/или).
Мама, конечно, ответила, что не знает, что бы она хотела выбрать. Начали с Интерферона (уже знаю, какое у Вас о нем мнение, понимаю, что зря было потеряно время на уколы, хотя вся наша история – как какая-то грустная «сказка о потерянном времени»). Пока ждали лекарство, прошло недели 3, уколы в итоге мама начала делать примерно в середине сентября, 3 раза в неделю, переносила удовлетворительно. Делалось это до конца ноября.
В ноябре 2022 года мама сделала МРТ и УЗИ, которые показали МТС в ворота печени и селезенки. Интерферон отменили, назначили Пембролизумаб 1 раз в 3-6 недель. И вот тут засада… У мамы еще в 2021 году УЗИ показало завышенные гормоны щитовидки, но тогда ей не сказали, чтобы она срочно занялась этим вопросом, что это впоследствии помешает лечению и т.д., да и лечения тогда никто никакого ей не назначал, а чувствовала она себя нормально, только за последние 2 года чуть больше стала уставать (я думаю, что тут даже больше щитовидка повлияла), для 67 лет это, как по мне, неудивительно.
И вот перед первой терапией Пембролизумабом она сдала анализы крови, которые показали, что некоторые гормоны ЩЖ (указаны в эпикризе) были завышены в сотни (если не в тысячи) раз (я, если честно, в этом не разбираюсь, повторяю то, что ей сказала врач, которая должна была проводить терапию). Так вот, врач не хотела проводить даже первую терапию из-за этих гребаных (простите) гормонов, однако все-таки согласилась, взяв с мамы обещание, что сразу после 1 курса она займется ЩЖ и снизит показатели тех гормонов.
Первая (и последняя) терапия Пембролизумабом была проведена в начале декабря 2022 года. Саму терапию мама перенесла хорошо. Эндокринолог прописала ей тироксин, но из-за того, что изначально дозы были слишком маленькими, толку это не дало, поэтому когда мама поехала на вторую терапию 30 декабря 2022 года (предварительно, конечно, сдав анализы), в лечении ей отказали, т.к. гормоны не только не понизились, а, напротив, показатели стали в разы хуже (видимо, Пембролизумаб так повлиял на ЩЖ). Маму отправили домой «лечить ЩЖ, понижать гормоны и приезжать после ПЭТ-КТ».
В начале марта 2023 года очередная ПЭТ-КТ показала новые МТС (в кость, надпочечник, лимфоузлы слева). На консилиуме ей прописали Дакарбазин, сказав: «Мы не будем смотреть на Вашу ЩЖ, начнем химию». На данный момент сделан 1 курс химии Дакарбазином.
Иммунотерапия вместо хирургии. История болезни
У меня к Вам три основных вопроса (как Вы считаете?): 1. Верно ли я понимаю, что БСЛУ маме должны были назначить, как и ПЭТ-КТ, еще в 2021 году, учитывая уровень инвазии меланомы?
Да. И то , и другое. ПЭТ КТ до операции, а за тем удаление и БСЛУ.
2. После первой ПЭТ-КТ, когда МТС были замечены только в лимфоузлах, учитывая, что до БСЛУ прошло почти полтора месяца, я так понимаю, за это время МТС уже проникли дальше, поэтому БСЛУ не помогла, права ли я? Я понимаю, что эта операция в принципе не всегда помогает, т.к. микрометастазы могут быть невидны на ПЭТ, но 1,5 месяца… это ведь слишком.
Тут нужно немного поправить и прояснить. Про биопсию сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) речь вообще не идет (в самом тексте я уже исправил). После того, как лимфоузлы «засветились» на ПЭТ КТ, была выполнена лимфодиссекция. Думаю, что 1,5 месяца роли никакой не сыграли уже.
3. Я понимаю, что любая терапия – и иммуно, и химия, могут очень пагубно сказаться на состоянии других органов, многие химию вообще не переносят, и все-таки… Когда маме отказали во 2 терапии Пембролизумабом из-за ЩЖ, я все недоумевала, как так – они боятся «Убить ее щитовидку» (врач так и сказала), а вот метастазы меланомные, которые у нее множатся со скоростью света – что видно по результатам ПЭТ, — они что, не смертельны, причем, не только для ЩЖ, а для всего организма, всего человека в целом? (Это, конечно, риторический вопрос, просто мое негодование). Правильно ли они сделали, что отменили Пембро, может, стоило смотреть в первую очередь на общее состояние пациента (у мамы все было в порядке с самочувствием)?
Тут мы ничего сказать не можем, ибо медицинским образованием не обладаем и кроме меланомы ничего не изучаем. На такие вопросы отвечает только врач.
*************
Вот такая история.
Я конечно же рассказал и про биниметиниб при наличии мутации NRAS (в бумажке написано RAS), и про другие схемы химиотерапии (тут все просто — открываем КР), и про разнообразные новые подходы — меланома. генетические анализы …. в общем, все что было можно, но главное тут в другом.
Эта история очень ярко демонстрирует то, к чему может привести отказ от хирургического лечения меланомы и «перекладывание груза ответственности» на хрупкие плечи иммунотерапии.
В результате, хирургии (биопсии сторожевых лимфоузлов) нет, БРАФ мутации нет, а иммунотерапия…. а иммунотерапия, ВНЕЗАПНО, оказалась неприменима.
Не болейте!
З.Ы На начавшие изменяться родинки не нужно смотреть. Их надо удалять. Это так… до кучи уже.
