Меланома. Диагностика. Лечение

Через три года существования сайта, решил я все-таки обобщить в одном разделе всю информацию о болезни под скромным названием меланома.

Оглавление:

  1. I Меланома. Начало заболевания (видео. текст)
  2. II Как появляются метастазы (видео)
  3. III Меланома.Общие сведения
  4. IV Меланома.Эпидемиология
  5. V Стадии меланомы. Breslow, Clark, TNM классификация
  6. VI Виды меланомы
  7. VII Митозы. Митотический индекс
  8. VIII Биопсия сторожевых лимфоузлов (сентинел биопсия)
  9. IX Мутации Braf, NRAS и т.д.
  10. X   Диагностика меланомы

МЕЛАНОМА

I

Для начала смотрим легкое и интересно-познавательное видео, дабы получить первоначальные сведения о том, что такое меланома, с чем ее едят и как избежать столкновения с этой болячкой на своем жизненном пути:

Меланома. Доступные и понятные азы

Далее небольшое видео, которое поможет хоть немного понять происходящие процессы и называется:

Меланома. Начало заболевания

Ну и собственно текст, который, правда, несколько отличается от «забитого» в видео (было сделано две версии перевода):

Меланоциты представляют собой клетки, вырабатывающие меланин – коричнево-черный пигмент, определяющий цвет кожи, волос и глаз у людей и способствующий защите тканей от разрушительного воздействия солнечных лучей.   Меланоциты находятся в зоне эпидермально-дермального соединения кожного покрова, представляя собой круглые клетки с длинными отростками правильной формы – дендритами. Образование меланина происходит в теле клетки, окруженной мембраной интрацитоплазматической органелле – меланосоме. С помощью микротрубочек меланосомы транспортируются к поверхности меланоцитов, к близлежащим кератиноцитам.

Меланосомы высвобождаются на матрицу цитоплазмы в кератиноцитах и аккумулируются в супер ядерной области цитоплазмы, тем самым защищая ядра делящихся клеток от разрушительного воздействия солнечных лучей.

Ряд факторов, таких как наследственная предрасположенность и генетические мутации, увеличивают риск возникновения злокачественной меланомы. Ультрафиолетовая радиация, источником которой является Солнце, непосредственно поглощается ДНК. Она является главным фактором риска для всех видов рака кожи, включая злокачественную меланому. Когда УФ-радиация поглощается двойной связью в тиминовом основании, двойная связь открывается вдоль основания для взаимодействия с близлежащими молекулами. Если тиминовое основание, модифицированное УФ-радиацией, примыкает к другому тиминовому основанию, находящемуся на той же нити ДНК, две молекулы образуют димер тимина, как результат ковалентной связи. Эта реакция чаще всего влечет за собой формирование двух новых связей между соседними основаниями, образуя четырехчленное кольцо. Структурные последствия УФ-индуцированной реакции включают в себя локальные искажения спирали и слипание нитей ДНК. Если повреждение, вызванное УФ-излучением, не будет репарировано защитными механизмами клеток, транскрипция и репликация ДНК блокируются, и генетическая информация может быть сильно мутирована.

Генетические мутации в меланоцитах связаны с гистологическими изменениями вдоль континуума. Это может привести к образованию инвазивной злокачественной опухоли. Превращение нормального меланоцита в метастатическую меланому может включать в себя несколько гистологических промежуточных форм, таких как атипичный, или диспластический невус различной степени тяжести, меланома in situ или инвазивная меланома.

Было установлено, что меланома, которая диагностируется и лечится на стадии радиального роста, даёт отличный прогноз. В результате раннее выявление меланомы играет решающую роль в сокращении случаев заболеваемости меланомой и смерти от меланомы. Новые диагностические инструменты в дополнении к визуальному обследованию поражений, в особенности меланомы на ранней стадии развития, пограничных поражений и поражений, не похожих на классическую форму меланомы, могли бы в значительной степени улучшить процесс выявления заболевания.

II

Т.к. меланома страшна своими метастазами и является самой агрессивной формой рака (ну может не самой, но ОЧЕНЬ АГРЕССИВНОЙ точно), стоит понять, что такое метастазы и откуда они берутся. Пример общий, но думаю что в случае с меланомой все происходит так же.

Меланома. Как появляются метастазы


III

Меланома – общие сведения

Одна из самых опасных и непредсказуемых в своем развитии злокачественных опухолей – меланома – была впервые детально описана и выделена в качестве отдельного заболевания французским исследователем Лаэннеком, который также является создателем всем известного стетоскопа. В своих трудах он отметил случаи заболеваний «чер­ной опухолью» и использовал для ее описания название «les melanoses», происходящее от греческого термина melas, означающего черный цвет.

Каковы причины появления меланомы?

Как в большинстве опухолевых процессов при развитии меланомы сложно выделить какую-то одну конкретную причину. Обычно ее образование зависит от целого ряда условий и факторов, которые приводят к изменениям клеточного метаболизма меланоцитов, повреждению их ДНК и, в результате, к переходу нормальной клетки в атипичную опухолевую форму. Тем не менее, можно описать основные факторы, которые наиболее часто имеют значение при возникновении этого заболевания:

  • Интенсивная инсоляция

Высокий уровень солнечного излучения, которому постоянно подвергается кожа, является самым значимым фактором внешней среды, который влияет на риск появления меланомы. Итоги множества исследований свидетельствуют, что главную роль при этом играют ультрафиолетовые волны, имеющие длину конкретного диапазона, находящегося в пределах от 280 до 315 нм (так называемое УФ-Б излучение). Однако, необходимо помнить, что существуют и формы меланомы, которые не обусловлены воздействием на кожу солнечного ультрафиолета. А кроме того, вероятность появления этой патологии связана не только с со­вокупной дозой полученного УФ-облучения, но и с индивидуальными осо­бенностями генного набора и фенотипа каждого конкретного человека.

  • Наследственная предрасположенность

Прямых доказательств генетической обусловленности возникновения меланомы пока выявлено не было. Однако, многие современные исследования свидетельствуют о причастности к развитию этого заболевания нарушений 1, 6, 7 и 9-11 хромосом, а также, вероятно, 22 и Y-хромосом. Содержащиеся в них гены оказывают влияние на самые разные биологические процессы:

  • управление циклом клеточного развития;
  • репликацию ДНК;
  • апоптоз;
  • процесс генной транскрипции;
  • дифференциацию клеток и т.д.

На сегодняшний день выявление изменений на генетическом уровне служит одним из маркеров, помогающих специалистам в установлении диагноза, а также при выборе методов терапии и прогнозировании результатов лечения.

  • Наличие невусов-предшественников

Подавляющее большинство исследователей подтверждают прямую связь между ростом количества приобретенных кожных невусов и риском появления меланомы. Особенно актуален этот фактор при увеличении числа родинок на отдельных участках тела. Многие формы меланомы возникают именно из таких кожных элементов, хотя, существуют и специфические клинико-морфологические типы, появление которых сложно связать с наличием предшествующих родинок.

Каковы общие принципы диагностики меланомы?

Важнейшую роль при выявлении меланомы играет собственная онкологическая настороженность пациента. Любая родинка, которая внезапно начинает прогрессивно увеличиваться в размерах, меняет свой цвет или рельеф, приобретает объем, начиная выступать над поверхностью кожи и т.д., должна стать причиной для скорейшего обращения к специалисту. Более того, люди, имеющие на коже большое количество таких изменений пигментации (более 100 штук) относятся к группе риска и должны посещать профилактические осмотры у дерматоонколога на реже чем 1 раз в год. И как показало исследование британских специалистов : Меланома. Родинки.  — количество родинок на руке имеет большое прогностическое значение по выявлению меланомы.

Каков стандартный подход к лечению меланомы?

Если при обращении к специалисту у пациента выявляется кожный элемент, имеющий риск превращения в злокачественную опухоль, то практически в 100% случаев рекомендуется его профилактическое удаление. Единственным результативным способом при этом является хирургическая резекция невуса и окружающих его здоровых тканей при помощи скальпеля. И только после этого необходимо провести исследование удаленных тканей под микроскопом с целью их гистоморфологического и цитологического типирования.

К сожалению, во многих случаях пациенты не обладают достаточными знаниями для того, чтобы вовремя оценить опасность начавшей изменяться родинки. Поэтому нередки ситуации, когда человек посещает врача только при изъязвлении невуса, что свидетельствует не просто о переходе его в злокачественную форму, а о достижении меланомой стадии вертикального разрастания. На этом этапе опухоль зачастую признается неоперабельной по причине наличия метастазов в окружающих органах и тканях. В подобных случаях ее лечение будет заключаться в применении таргетной и иммунной терапии, а так же, в редких случаях, лучевых воздействий.

IV

Меланома. Эпидемиология

Меланома считается одной из наиболее опасных злокачественных опухолей по причине своего агрессивного роста и интенсивного метастазирования как гематогенным, так и лимфогенным путем. Заболеваемость данной патологией неуклонно увеличивается во всех регионах нашей планеты. Всего лишь полвека назад меланома считалась достаточно редким нарушением практически во всех странах мира. Но, согласно информации, полученной в ходе масштабной исследовательской программы SEER, заболеваемость меланомой за последнюю половину XX века увеличилась на 600 %. Такой интенсивный рост количества пациентов с меланомой вызывает озабоченность у медиков и в настоящее время Всемирная организация здравоохранения уделяет изучению данной патологии особенное внимание.

Каковы статистические оценки заболеваемости меланомой?

На сегодня меланома представляет собой реальную опасность для все большего количества людей, поскольку, согласно эпидемиологическим данным ВОЗ, прирост заболеваемости этой патологией за год составляет в среднем примерно 5%. Наиболее часто различные формы меланомы диагностируются у жителей Австралии. По оценкам некоторых исследователей, ей поражены от 20 до 30 человек из каждых 100 000 населения. Среднеевропейский показатель намного ниже и составляет около 5-7 случаев на 100 000 человек.

Если рассмотреть заболеваемость меланомой в разных регионах планеты более подробно, то можно отметить существенные различия:

  • наиболее значительный стандартизованный показатель (23 – 29,8 на 100 000 населения) характерен для европеоидов, проживающих на Австралийском континенте и на островах Новой Зеландии;
  • относительно высокий уровень заболеваемости меланомой (15 – 18,6 на 100 000 человек) наблюдается у представителей сильного пола европеоидной расы, проживающих в США, а также у женщин родом из Норвегии и Австрии;
  • в Европе наиболее высокий показатель (8,8 – 14,1 на 100 000 населения) отмечается среди датчан, итальянцев, шведов и швейцарцев обоих полов, а также у мужчин, проживающих в Норвегии и Австрии;
  • самый низкий стандартизованный показатель пораженности меланомой (0,1 – 1,5 случаев на 100 000 человек) характерен для людей, живущих в Алжире, у представителей негроидной расы родом из США, Зимбабве и Уганды, а также у индейцев и коренного населения восточных стран — Китая, Японии и Кореи.

Эпидемиологические характеристики заболеваемости меланомой у жителей России

Согласно данным отечественных исследователей, в нашей стране различными формами меланомы каждый год заболевают более 6000 человек, и свыше чем у 2200 эта патология приводит к летальному исходу. Только за первое десятилетие XXI века прирост стандартизированного показателя по этой патологии составил более 40%, что среди всех онкологических поражений по интенсивности уступает только раку предстательной железы и раку легких. За этот же период удельный вес мужчин с диагностированной меланомой в России среди всех случаев злокачественных новообразований вырос в 1,5 раза, а для женщин этот показатель составил 1,8 раз.

Агрессивный рост этой опухоли и частые метастазы в окружающие органы и ткани обусловливают и ее неблагоприятный прогноз. Пятилетняя выживаемость пациентов с меланомой по данным российской онкологической статистики составляет примерно 51,3%. Намного хуже складывается ситуация в случае, если человек обращается к специалистам с меланомой, находящейся уже в стадии позднего развития. Выживаемость на сроке 1 год среди таких пациентов составляет не более половины.

Кто чаще болеет меланомой?

Это злокачественное новообразование может возникнуть практически в любой период жизни человека. Но пик заболеваемости приходится на пожилой возраст, составляя в России 58 лет. А вот у детей и младенцев меланома встречается исключительно редко.

Половые различия частоты заболеваемости меланомой во многом зависят от клинико-морфологической формы этой патологии. Но в среднем можно сказать, что женщины подвержены ей больше – у них меланома встречается примерно вдвое чаще, чем у мужчин.

Наиболее распространенное место локализации меланомы – кожные покровы нижних конечностей. Чуть реже она встречается на голове и шее, еще реже – на руках или туловище. Кожные формы меланомы составляют до 85% всех случаев заболеваний. Остальные 15% приходятся на меланому органов зрения и опухоли слизистых оболочек центральной нервной системы.

Обращают на себя внимание и расовые различия в частоте заболевания меланомой. Так, наименьший риск ее появления отмечается у представителей негроидной и азиатской расы. А вот среди европеоидов реже всего это заболевание отмечается у населения южной Европы: испанцев, итальянцев, греков и португальцев. Наиболее высокий шанс развития меланомы имеют светловолосые или рыжеволосые жители северной части Европы, обладающие наименьшей устойчивостью к воздействию солнечного ультрафиолетового излучения.

V

Стадии меланомы. Breslow, Clark, TNM классификация

В настоящее время разработано множество вариантов стадирования степени развития меланомы. Все они в той или иной мере отражают ее рост, прогрессирование, а значит и уровень опасности для жизни больного. Но наиболее полными с диагностической точки зрения на сегодня считаются классификации по Бреслоу, по Кларку и TNM-типирование. Они отлично взаимно дополняют друг друга, с высокой достоверностью позволяя специалистам определять прогноз в каждом конкретном случае меланомы.

Стадии меланомы по А. Бреслоу (Breslow)

В основе этой классификации лежит определение толщины дермального, то есть, наиболее агрессивного компонента опухолевого новообразования. Этот параметр считается одним из важнейших критериев при прогнозировании исхода заболевания.

Идея разделения меланом по А. Бреслоу основана на определении точек контрольной толщины. Согласно этой классификации выделяется пять групп:

  1. опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,76 мм;
  2. 0,76 мм – 1,5 мм;
  3. 1,51 мм – 3,0 мм;
  4. 3,0 мм – 4,0 мм;
  5. более 4,0 мм.

Толщина опухоли в дерме, составляющая менее 0,75 мм по Бреслоу считается гарантией отсутствия риска образования метастазов и рецидивов, а значит и хорошим прогнозом по выживаемости пациента. В случае, когда толщина меланомы не превышает 1,5 мм, метастазирование происходит в основном в окружающие лимфатические узлы. Соответственно, при росте толщины дермального компонента ухудшается и прогноз заболевания, что обусловлено увеличением риска метастазирования гематогенным путем.

Для измерения толщины дермальной ин­вазии меланомы по Бреслоу применяется специальный микрометр, являющийся насадкой для микроскопа. Необходимо отметить, что этот и все другие виды типирования меланом проводятся уже в послеоперационном периоде, когда удаленный материал поступает на гистологическое исследование.

*** Тут нужно отметить, что данные эти несколько устаревшие и как показывает практика (да и новые теории), толщина опухоли менее 0,75 мм не является гарантией отсутствия метастазов. Нужно учитывать митотический индекс, наличие изъязвления и т.д.

Уровень проникновения меланомы в дерму

Этот метод определения стадии меланомы и, соответственно, прогноза, был предложен W.H. Clark с соавторами. Он во многом перекликается с классификацией Бреслоу и дополняет ее, но основывается не на прямом измерении толщины опухоли, а на степени ее прорастания различных слоев кожи. Согласно этой классификации выделяется 5 уровней инвазии:

  • I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, диагностируется «меланома in situ»;
  • II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
  • III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
  • IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
  • V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

Стадирование кожных меланом по классификации TNМ

Классификация TNM является общей глобальной системой определения стадии опухолевых процессов, одобренной ВОЗ. На ее основе Международным Противо­раковым Союзом была создана и TNM-классификация меланомы, в которую были добавлены параметры, отражающие как толщину опухоли, так и уровень ее проникновения в кожные слои.

Символ «Т» отражает размеры первичной неметастазирующей опухоли, символ «N» является показателем отсутствия или наличия метастазов в окружающие лимфоузлы, а «M» — определяет отсутствие или наличие метастазирования в отдаленные органы и ткани.

Категория Т – первичная меланома:

  • Т0 – опухоль не определяется, что возможно в случае ее самопроизвольной регрессии на радиальном этапе разрастания;
  • Тх – данных для оценки опухоли недостаточно;
  • Tis – новообразование целиком локализуется в эпидермальном слое кожи, не распространяясь в дермальный (соответствует I уровню прорастания, согласно стадированию по Кларку);
  • Т1 – имеется частичное проникновение атипичных меланоцитов в сосочковый дермальный слой (II уровень по Кларку);
    • Т1а – опухоль имеет толщину менее 1 мм, изъязвлений нет;
    • Т1b – опухоль имеет толщину менее 1 мм, изъязвления есть;
  • Т2 – атипичные меланоциты прорастают сосоч­ковый слой полностью, но не распространяются в сетчатый (III уровень по Кларку);
    • Т2а – опухоль имеет толщину 1,0 – 2,0 мм, изъязвлений нет;
    • T2b – опухоль имеет толщину 1,0 – 2,0 мм, наличествуют изъязвления;
  • ТЗ – наблюдается прорастание атипичных меланоцитов в сетчатый дермальный слой (IV уровень по Клар­ку);
    • T3a – опухоль имеет толщину 2,0 – 4,0 мм, изъязвлений нет;
    • T3b – опухоль имеет толщину 2,0 – 4,0 мм, изъязвления есть;
  • Т4 – атипичные меланоциты прорастают в подкожную жировую клетчатку (V уровень по Кларку);
    • T4a – опухоль имеет толщину более 4,0 мм, изъязвлений нет;
    • T4b – опухоль имеет толщину более 4,0 мм, изъязвления есть.

Категория N – метастазирование в близлежащие лимфатические узлы:

  • Nx – информации для оценки со­стояния окружающих лимфатических узлов недостаточно;
  • N0 – признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах не выявлено;
  • N1 – наличествует 1 метастаз в любом из регионарных лимфати­ческих узлов;
    • N1а – метастаз выявляется только микроскопическим путем;
    • N1b – увеличение лимфоузла по причине развития в нем метастаза видно невооруженным глазом;
  • N2 – в окружающих лимфатических узлах имеется 2-3 метастаза;
    • N2a – наличие метастазов выявляется только микроскопическим путем;
    • N2b – метастазирование определяется невооруженным глазом;
    • N2c – диагностируются мелкие (около 0,05 мм) гнезда атипичных меланоцитов, расположенные в дерме и окружающие главный опухолевый очаг – так называемые спутниковые или транзиторные метастазы;
  • N3 – имеются метастазы в 4 и более лимфоузлов, а также транзиторное метастазирование.

Категория М – наличие метастазов в отдаленные органы и ткани:

  • M0 – отдаленные метастазы не выявлены;
  • М1 – отдаленные метастазы присутствуют;
    • M1a – метастазирование меланомы в другие области кожного покрова или в отдаленные лимфатические узлы;
    • M1b – наличие метастазов в легких и других органах;

M1c – метастазирование в отдаленные органы и ткани сопровождается увеличением уровня лактатдегидрогеназы.

VI

Виды меланомы.

Согласно Австралийской классификации меланом, эти опухолевые заболевания кожных покровов принято делить на четыре основных вида:
• поверхностно распространяющаяся;
• узловая, или нодулярная;
• лентиго-меланома;
• акрально-лентигинозная;

По информации ВОЗ, на эти четыре типа приходится около 85% всех заболеваний этой патологией. Рассмотрим подробнее каждый их них.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Этот тип меланом наиболее распространен и, согласно данным разных авторов, составляет от 65 до 80 процентов всех случаев первичной меланомы. Более всего ему подвержены люди обоих полов европеоидной расы в возрасте от 30 до 50 лет. Появление данной патологии связывают в первую очередь с длительным воздействием прямого солнечного излучения. У сильного пола это нарушение чаще встречается на голове, шее и торсе, а у женщин поражает кожные покровы нижних конечностей.

В развитии данного вида меланомы выделяют две фазы:

  • Стадия радиального роста. На этой фазе меланома выглядит как коричневое пятно на коже с розоватыми или темными вкраплениями. Пятно может выступать над поверхностью кожи, имеет четкие края неправильной формы, окруженные зоной покраснения. С течением времени это пятно растет в стороны и, уплотняясь, становится темной, блестящей бляшкой.
  • Стадия вертикального роста. На этом этапе в плоской опухоли формируется узел, который может изъязвляться и кровоточить. Кроме того, злокачественные клетки начинают проникать в более глубокие кожные слои и могут приводить к появлению метастазов в соседних органах и тканях.

Далее про поверхностно-распространяющуюся меланому

Узловая, или нодулярная меланома

Этот вид меланомы более характерен для людей мужского пола в возрасте около 50 лет. Встречаться она может на любых участках тела и составляет около 15% от всех случаев первичных меланом. Зачастую ее развитие начинается на базе невуса, или родинки. Такая родинка внезапно меняет свою окраску в сторону потемнения, увеличивается в размерах как вверх, так и в стороны.

Узловая меланома практически не имеет стадии радиального роста – при ней сразу начинается формирование опухолевого узла округлой формы с четкими краями. Ввиду этого данный тип заболевания характеризуется быстрым развитием с интенсивным образованием метастазов и плохим прогнозом.

Все про узловую (нодулярную) меланому

Лентиго-меланома

Данный тип заболевания составляет около 10% от всех случаев меланом кожного покрова. Наиболее характерно появление лентиго-меланомы у людей, которые длительно работают под открытым небом и находятся под постоянным воздействием прямых солнечных лучей. Чаще всего эта патология развивается на коже головы, на шее и в области кистей – то есть на тех участках тела, которые не прикрыты одеждой. Кроме того, она может появляться на нижних конечностях или на поверхности спины. Женщины вдвое чаще болеют лентиго-меланомой, чем мужчины. Кроме того, эта форма злокачественной опухоли встречается преимущественно в пожилом возрасте.

  • Стадия радиального роста лентого-меланомы довольно длительная и иногда составляет до 20 лет. В этой фазе она выглядит, как коричневое пятно, имеющее неправильные очертания, напоминающие географическую карту, и четкий край. На поверхности пятна встречаются вкрапления черного цвета, а размер его может составлять 3-20 см.
  • Стадия вертикального роста также продолжается несколько лет. В ее ходе пятно увеличивается и приподнимается над поверхностью кожи. Кроме того, меняется и рельеф новообразования – на нем образуется узел, который иногда вызывает ощущение зуда. Зачастую такой узел теряет окрашенность, может кровоточить, на нем периодически образуются корочки.

Лентиго-меланома довольно редко формирует метастазы по сравнению с другими типами кожных опухолей. Этим обусловлено ее преимущественно благоприятное течение и прогноз.

Подробнее про лентиго-меланому

Акрально-лентигинозная меланома

Это самый редко встречающийся вид меланом – он составляет менее 10% от всех случаев заболевания. Акрально-лентигинозная меланома чаще всего развивается на толстых кожных покровах в области кистей или стоп, а также в ногтевых ложах пальцев. Никаких закономерностей по частоте встречаемости этой формы у разных рас, полов или возрастов выявлено не было.

Клинические проявления этого типа меланомы очень похожи на поверхностную форму. Отличия будут только при развитии меланомы на ногтевом ложе. Сначала опухоль выглядит, как коричневая линия на пластинке ногтя. Изменения, определяемые на ощупь, появляются только в фазе вертикального роста. Новообразование увеличивается в размерах и поднимает ногтевую пластинку, что сопровождается болевыми ощущениями, расщеплением и дистрофическими явлениями в ногте. Эта форма меланомы имеет быстрое течение и высокий риск образования метастазов, а, следовательно, неблагоприятный прогноз.

Подробно про акрально-лентигинозную меланому

VII

Митозы, митотический индекс

В ранее проведенных исследованиях было убедительно доказано, что интенсивность роста и развития практически любого злокачественного новообразования, и меланомы в частности, напрямую зависит от активности размножения ее клеток. Все соматические клетки, и клетки опухоли в том числе, размножаются при помощи деления. Этот процесс получил в биологии название митоза.

Учитывая это, ученые предложили использовать для оценки интенсивности развития опухоли специальный показатель – митотический индекс. Этот индекс определяется на основе подсчета количества клеток, которые находятся в процессе митоза. То есть, по сути, чем больше в исследуемом препарате опухолевых тканей активно делящихся клеток, тем более агрессивным ростом обладает меланома.

Как проводится определение митотического индекса?

Идентификация опухолевых клеток, находящихся в различных стадиях митоза, возможна при исследовании с помощью традиционной световой микроскопии. Это делает данный метод простым и дешевым в использовании, что обусловило его широкое применение с целью определения прогноза заболевания. Обширная база накопленных на сегодняшний день данных свидетельствует о том, что высокая митотическая активность в клетках меланомы серьезно ухудшает выживаемость пациента.

Тем не менее, в настоящий момент гистоморфологи еще не пришли к единому мнению о том, какой именно способ вычисления митотического индекса наиболее адекватно отражает реальное положение дел. Наибольшее распространение получили 3 варианта оценки:

  1. Митотический индекс меланомы определяется согласно количеству клеток в митозе, которые видны в 1, 5 или 10 полях зрения микроскопа.
  2. Количество митотически делящихся опухолевых клеток подсчитывается на срезе тканей меланомы, имеющем площадь 1мм2.
  3. Самый популярный способ оценки – расчет митотического индекса опухоли в промилле, т.е. определение количества клеток, вошедших в ту или иную фазу митоза, в 1000 клеток меланомы.

Не взирая на определенные разногласия в технике вычисления митотического индекса, его значение в определении прогноза заболевания не вызывает сомнений. Поэтому данное исследование является одним из базовых методов диагностики меланом. Оценка активности роста опухоли на основании митотического индекса позволяет подбирать оптимальные схемы лечения и вовремя их корректировать, обеспечивая больным максимальные шансы на избавление от этой опасной патологии.

Подробнее про МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

 

VIII

Биопсия сторожевых лимфоузлов (сентинел биопсия)

Вся информация по данной процедуре подробно изложена тут:

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Операция. Видео

IX

Мутации меланомы Braf, NRAS и т.д.

Благодаря развитию медицинской генетики в последние десятилетия исследователи выявили довольно обширный перечень хромосомных патологий, которые представляют собой факторы риска, повышающие вероятность появления меланомы кожи. Каждой из таких мутаций присваивается буквенный код и к основным видам таких нарушений относятся мутации типа:

  • BRAF;
  • C-KIT;
  • семейство RAS (NRAS, KRAS, HRAS и др.);
  • AKT3;
  • CDKN2A;
  • PTEN;
  • APAF1;
  • TP53;
  • CCND1;
  • MITF.

Наиболее часто эти генные мутации нарушают процессы размножения клеток, их роста и дифференциации, а также естественного самоуничтожения. Таким образом создаются предпосылки для их злокачественного перерождения, бесконтрольного деления и, соответственно, возникновению опухоли.

Исследования специалистов-онкологов показывают, что для начала злокачественной трансформации клеток требуется приблизительно 4-6 таких изменений генного материала. Но при этом были выделены гены, настолько сильно влияющие на жизненный цикл клетки, что для появления опухоли достаточно всего лишь одной мутации в них. Именно таким геном является ген BRAF, изменения в котором при меланоме встречаются чаще всего. Согласно статистическим данным мутации в нем имеют от 50% до 70% всех пациентов с меланомой.

BRAF отвечает за активацию роста и пролиферации клеток, осуществляя контроль их популяции. При возникновении в этом гене мутаций, функция регуляции размножения клеток им утрачивается, результатом чего становится их аномально интенсивное деление и, в дальнейшем, образование опухоли. Еще один распространенный протоонкоген C-KIT встречается примерно у 25-30% пациентов с меланомой. При этом он характерен для ее акральной формы, а также при развитии опухоли на слизистых оболочках организма.

Диагностика генетических мутации производится при помощи молекулярных проб. Чаще всего используется полимеразно-цепная реакция в реальном времени. Это лабораторное обследование играет чрезвычайно важную роль как в определении прогноза заболевания, так и при выборе лекарственных препаратов. При выявлении генетически-зависимых меланом появляется возможность назначить пациенту курс специфических фармпрепаратов, которые способны подавлять активность мутировавшего гена. Эти лекарственные средства являются новейшей разработкой медицинской генетики, появившейся в последние несколько лет. С их помощью проводится таргетная терапия меланомы, действие которой с высокой избирательностью направлено исключительно на злокачественно перерожденные клетки. Эффективность такого лечения чрезвычайно высока и позволяет добиваться клинически значимых результатов более чем у 70% больных.

X

ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ

Диагностику меланомы можно разделить на «ДО» и «ПОСЛЕ»

1. ДО, или по другому это называется «профилактика меланомы«. Тут все просто. Любой человек должен проходить регулярные осмотры кожных покровов. Особенно, если у него имеется большое количество родинок. Особенно, если он любит посещать жаркие страны и загорать там до посинения. Особенно, если у него есть большие родинки.

Осмотр должен проводить врач. Далеко не всегда в определении меланомы работает принцип АБСД, которые показывают по телеку. Вы не сможете самостоятельно отличить нормальную родинку от меланомы.

Осмотр должен проводиться не по принципу «покажите и я посмотрю», а по принципу «раздевайтесь и ложитесь». Осмотр проводится начиная с головы и заканчивая пятками. Если дерматолог не собирается этого делать, то смените врача.

Осмотр проводится при помощи дерматоскопа! Это обязательное условие.

Перед посещением дерматолога, самостоятельно, при помощи зеркала, осмотрите свои «интимные зоны», или попросите супруга (супругу). Обнаруженные в этих местах родинки нужно обязательно врачу показать!

Если вы думаете, что человека имеющего профессию ВРАЧ (а тем более дерматолог, хирург, онколог) смущает то, что находится у вас по трусами, то вы глубоко заблуждаетесь. Если же сам эскулап имеет с этим делом проблемы, то просто смените его — такие специалисты идут лесом.

Дело в том, что диагнозы «меланома полового члена«, или «меланома половой губы» еще никто не отменял. Вот пример обнаруженного и удаленного диспластического невуса находящегося между ягодиц пациента:  Лечение меланомы в Израиле. Отзыв и все это можно назвать смешным и глупым, но только до того момента, пока вы не услышите один из вышеуказанных диагнозов.

И еще, хочу отметить, что место вашего загара ВООБЩЕ никак не соотносится с местом возможного появления меланомы.

Ну и конечно же, самым продвинутым методом контроля является составление карты родинок и ежегодное ее обновление. Вот приблизительно так:

 

Подробнее можно почитать тут: Цифровая дерматоскопия в Израиле

2. После.

Итак, вам удалили меланому.

Первое , что вы должны увидеть — это результат гистологического исследования, который должен содержать следующие параметры:

Толщину опухоли по Бреслоу (ВАЖНО! При тонких меланомах ОЧЕНЬ важна точность до сотых долей миллиметра)
Уровень инвазии по Кларку (При толщине опухоли около 1 мм этот параметр теряет свое значение и заменяется митотическим индексом)
Наличие/отсутствие изъязвления — наличие ухудшает прогноз
Митотический индекс — наличие ухудшает прогноз

Пример: Меланома, толщина по Бреслоу менее 1 мм — это очень приблизительный результат, который свидетельствует о низком качестве лаборатории и не менее низкой квалификации онколога, которого такой результат устраивает.

Так же хочу отметить, что ошибки в гистологических исследованиях явление распространенное и регулярное, по этому, гистологию нужно пересматривать и последней инстанцией (по моему опыту) являются патоморфологи Израиля. Если вам позволяют средства, то свой материал можно отдать на пересмотр в представительство клиники Ассута в Москве

Если патоморфолог не может точно определить, меланома это, или нет, то применяется еще один анализ под названием иммуногистохимия. Тут нужно отметить, что онкомаркер S100 применяется именно для покраски «материала», но никак не для диагностики меланомы по крови.

Далее:

а) Если толщина опухоли оказалась < 0.5 мм и митотический индекс равен 0 — радуйтесь, вам НИЧЕГО не нужно делать. Да, можно ходить на профилактические осмотры к врачу раз в три-шесть месяцев, но вы должны понимать, что вам реально свезло.

б) А вот все, что толще и агрессивнее (имеет митотический индекс >0), требует более пристального внимания.

Нужно понимать, что под «диагностикой меланомы» подразумевается поиск наличия/отсутствия метастазов, ибо саму бяку вам уже удалили и больше она нас особо не интересует, а так же выявление новых новообразований на коже (но тут все просто — смотрим пункт 1)

Для диагностики меланомы используются:

УЗИ — самый распространенный и простой/доступный/дешевый метод. Тут важен толковый УЗИст, ибо основная масса «специалистов» вряд ли сможет найти «что-то» размером менее 4-5 мм, а у профессионала есть шанс опустить планку миллиметров до 3х.

Обыкновенный рентген легких (или флюорография, постоянно путаю)

Компьютерная томография (КТ) — это уже серьезнее. Только делать ее нужно на все туловище, а не на «отдельный участок». Может проводиться в контрастным веществом и без (лучше С).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется только для исследования головного мозга. Делается так же с контрастом , или без.

Ну и самым продвинутым методом выявления метастазов является позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ КТ). Пример вот: ПЭТ КТ в клинике Ассута

Тому, у кого будут обнаружены увеличенный и подозрительные лимфоузлы, может потребоваться «тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ».

Биопсия сторожевых лимфоузлов — самая главная процедура, которая позволяет определить наличие микро метастазов в сторожевых лимфоузлах, и помогает остановить распространение меланомы на самом начальном этапе (см соответствующий раздел выше)

Выбор методов диагностики (разовой и регулярной) делает врач, которому вы доверяете.

XI

ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ

 

Тут будут соц сети пропавшие при обновлении (косяк)

3 комментария

  1. Добрый день! Вадим,может быть оформите это в виде отдельного тега? Сейчас кратко,если надо больше информации-укажите.
    18.04.2016 в США прошла конференция (при участии ведущих специалистов из разных стран) по поводу терапии меланомы (привентивные меры, распознание, лечение на разных стадиях и т.п.). В результате появилась новая «бумага» — new white paper: » The State of Melanoma : Challenges and Opportunities» (вопросы и возможности). Данная статья является руководством к действию для ведущих специалистов и организаций,занимающихся вопросами терапии меланомы. В первую очередь исследованиями. Опубликована в специализированном меджурнале » Исследование Пигментации и Меланомы»(«Pigment Cell & Melanoma Research»). Перевод не привожу-длинный текст,но могу кратко «дать» основные положения.

    1. Алекс, я этот опус видел уже (на английском конечно). Меня интересует, есть ли какие-то КОРЕННЫЕ отличия от того, что принято сейчас?

  2. Нашёл наконец! Моя активность на сайте обусловлена в частности,тем что потерял место,где написал про «white paper». В ней нет прямых ссылок на новые методики или лек. средства. Это именно руководство к действию для занимающихся исследованиями. В том числе и методикой «корзины». Просто данный сайт практический,рассчитан на людей у которых случилось, или их окружение и специфика UVA-UVB излучения мало кого заинтересует здесь.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *