Меланома диагностика лечение

Меланома. Диагностика и лечение меланомы

Меланома кожи и слизистых. На этой странице вы найдете всю требуемую вам информацию о диагностике и лечении меланомы.

Оглавление:

I. МЕЛАНОМА

Для начала смотрим легкое и интересно-познавательное видео, дабы получить первоначальные сведения о том, что такое меланома, с чем ее едят и как избежать столкновения с этой болячкой на своем жизненном пути:

Меланома. Доступные и понятные азы

Далее небольшое видео, которое поможет хоть немного понять происходящие процессы и называется:

Меланома. Начало заболевания

Меланоциты представляют собой клетки, вырабатывающие меланин – коричнево-черный пигмент, определяющий цвет кожи, волос и глаз у людей и способствующий защите тканей от разрушительного воздействия солнечных лучей.   Меланоциты находятся в зоне эпидермально-дермального соединения кожного покрова, представляя собой круглые клетки с длинными отростками правильной формы – дендритами.

Образование меланина происходит в теле клетки, окруженной мембраной интрацитоплазматической органелле – меланосоме. С помощью микротрубочек меланосомы транспортируются к поверхности меланоцитов, к близлежащим кератиноцитам.

Меланосомы высвобождаются на матрицу цитоплазмы в кератиноцитах и аккумулируются в супер ядерной области цитоплазмы, тем самым защищая ядра делящихся клеток от разрушительного воздействия солнечных лучей.

Ряд факторов, таких как наследственная предрасположенность и генетические мутации, увеличивают риск возникновения злокачественной меланомы. Ультрафиолетовая радиация, источником которой является Солнце, непосредственно поглощается ДНК. Она является главным фактором риска для всех видов рака кожи, включая злокачественную меланому.

Когда УФ-радиация поглощается двойной связью в тиминовом основании, двойная связь открывается вдоль основания для взаимодействия с близлежащими молекулами. Если тиминовое основание, модифицированное УФ-радиацией, примыкает к другому тиминовому основанию, находящемуся на той же нити ДНК, две молекулы образуют димер тимина, как результат ковалентной связи. Эта реакция чаще всего влечет за собой формирование двух новых связей между соседними основаниями, образуя четырехчленное кольцо.

Структурные последствия УФ-индуцированной реакции включают в себя локальные искажения спирали и слипание нитей ДНК. Если повреждение, вызванное УФ-излучением, не будет репарировано защитными механизмами клеток, транскрипция и репликация ДНК блокируются, и генетическая информация может быть сильно мутирована.

Генетические мутации в меланоцитах связаны с гистологическими изменениями вдоль континуума. Это может привести к образованию инвазивной злокачественной опухоли. Превращение нормального меланоцита в метастатическую меланому может включать в себя несколько гистологических промежуточных форм, таких как атипичный, или диспластический невус различной степени тяжести, меланома in situ или инвазивная меланома.

Было установлено, что меланома, которая диагностируется и лечится на стадии радиального роста, даёт отличный прогноз. В результате раннее выявление меланомы играет решающую роль в сокращении случаев заболеваемости меланомой и смерти от меланомы.

II. Меланома. Как появляются метастазы

Т.к. меланома страшна своими метастазами и является самой агрессивной формой рака (ну может не самой, но ОЧЕНЬ АГРЕССИВНОЙ точно), стоит понять, что такое метастазы и откуда они берутся. Пример общий, но думаю что в случае с меланомой все происходит так же.

III. Меланома – общие сведения

Одна из самых опасных и непредсказуемых в своем развитии злокачественных опухолей – меланома – была впервые детально описана и выделена в качестве отдельного заболевания французским исследователем Лаэннеком, который также является создателем всем известного стетоскопа. В своих трудах он отметил случаи заболеваний «чер­ной опухолью» и использовал для ее описания название «les melanoses», происходящее от греческого термина melas, означающего черный цвет.

Каковы причины появления меланомы?

Как в большинстве опухолевых процессов при развитии меланомы сложно выделить какую-то одну конкретную причину. Обычно ее образование зависит от целого ряда условий и факторов, которые приводят к изменениям клеточного метаболизма меланоцитов, повреждению их ДНК и, в результате, к переходу нормальной клетки в атипичную опухолевую форму. Тем не менее, можно описать основные факторы, которые наиболее часто имеют значение при возникновении этого заболевания:

  • Интенсивная инсоляция

Высокий уровень солнечного излучения, которому постоянно подвергается кожа, является самым значимым фактором внешней среды, который влияет на риск появления меланомы. Итоги множества исследований свидетельствуют, что главную роль при этом играют ультрафиолетовые волны, имеющие длину конкретного диапазона, находящегося в пределах от 280 до 315 нм (так называемое УФ-Б излучение).

Однако, необходимо помнить, что существуют и формы меланомы, которые не обусловлены воздействием на кожу солнечного ультрафиолета. А кроме того, вероятность появления этой патологии связана не только с со­вокупной дозой полученного УФ-облучения, но и с индивидуальными осо­бенностями генного набора и фенотипа каждого конкретного человека.

  • Наследственная предрасположенность

Прямых доказательств генетической обусловленности возникновения меланомы пока выявлено не было. Однако, многие современные исследования свидетельствуют о причастности к развитию этого заболевания нарушений 1, 6, 7 и 9-11 хромосом, а также, вероятно, 22 и Y-хромосом. Содержащиеся в них гены оказывают влияние на самые разные биологические процессы:

  • управление циклом клеточного развития;
  • репликацию ДНК;
  • апоптоз;
  • процесс генной транскрипции;
  • дифференциацию клеток и т.д.
  • Наличие невусов-предшественников

Подавляющее большинство исследователей подтверждают прямую связь между ростом количества приобретенных кожных невусов и риском появления меланомы. Особенно актуален этот фактор при увеличении числа родинок на отдельных участках тела.

Каковы общие принципы диагностики меланомы?

Важнейшую роль при выявлении меланомы играет собственная онкологическая настороженность пациента. Любая родинка, которая внезапно начинает прогрессивно увеличиваться в размерах, меняет свой цвет или рельеф, приобретает объем, начиная выступать над поверхностью кожи и т.д., должна стать причиной для скорейшего обращения к специалисту.

Более того, люди, имеющие на коже большое количество таких изменений пигментации (более 100 штук) относятся к группе риска и должны посещать профилактические осмотры у дерматоонколога не реже чем 1 раз в год. И как показало исследование британских специалистов :

Меланома. Родинки на руке
Меланома и количество родинок

количество родинок на руке имеет большое прогностическое значение по выявлению меланомы.

Каков стандартный подход к лечению меланомы?

Если при обращении к специалисту у пациента выявляется кожный элемент, имеющий риск превращения в злокачественную опухоль, то практически в 100% случаев рекомендуется его профилактическое удаление. Единственным результативным способом при этом является хирургическая резекция невуса и окружающих его здоровых тканей при помощи скальпеля. И только после этого необходимо провести исследование удаленных тканей под микроскопом с целью их гистоморфологического и цитологического типирования.

К сожалению, во многих случаях пациенты не обладают достаточными знаниями для того, чтобы вовремя оценить опасность начавшей изменяться родинки.

IV. Меланома у детей

Меланома может возникнуть практически в любой период жизни человека. Но пик заболеваемости приходится на пожилой возраст, составляя в России 58 лет. А вот у детей и младенцев меланома встречается исключительно редко, НО ВСТРЕЧАЕТСЯ.

Лечение меланомы у детей происходит так же, как у взрослых. Удаление, гистология, биопсия сторожевых лимфоузлов + широкое иссечение.
Отличие есть в диагностике, т.к. родинки у детей растут и изменяются вместе с ростом «носителя» . Т.е. первоначальную диагностику должен проводить либо детский онколог, либо оооочень опытный специалист.

Примеры клинических случаев можно посмотреть по тегу: МЕЛАНОМА У ДЕТЕЙ

V. Стадии меланомы. Breslow, Clark, TNM классификация

Наиболее полными с диагностической точки зрения на сегодня считаются классификации по Бреслоу, по Кларку и TNM-типирование. Они отлично взаимно дополняют друг друга, с высокой достоверностью позволяя специалистам определять прогноз в каждом конкретном случае меланомы.

Стадии меланомы по А. Бреслоу (Breslow)

Идея разделения меланом по А. Бреслоу основана на определении точек контрольной толщины. Согласно этой классификации выделяется пять групп:

  1. опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
  2. 0,76 мм – 1,5 мм;
  3. 1,51 мм – 3,0 мм;
  4. 3,0 мм – 4,0 мм;
  5. более 4,0 мм.

Толщина опухоли в дерме, составляющая менее 0,8 мм по Бреслоу считается хорошим прогнозом по выживаемости пациента. В случае, когда толщина меланомы не превышает 1,5 — 2 мм, метастазирование происходит в основном в окружающие лимфатические узлы. Соответственно, при росте толщины дермального компонента ухудшается и прогноз заболевания, что обусловлено увеличением риска метастазирования гематогенным путем.

Тут нужно отметить, что данные эти несколько устаревшие и как показывает практика (да и новые теории), толщина опухоли менее 0,8 мм не является гарантией отсутствия метастазов. Нужно учитывать митотический индекс, наличие изъязвления и т.д.

Инвазия по Кларку или уровень проникновения меланомы в дерму

Этот метод определения стадии меланомы и, соответственно, прогноза, был предложен W.H. Clark с соавторами. Он во многом перекликается с классификацией Бреслоу и дополняет ее, но основывается не на прямом измерении толщины опухоли, а на степени ее прорастания различных слоев кожи. Согласно этой классификации выделяется 5 уровней инвазии:

  • I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, диагностируется «меланома in situ»;
  • II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
  • III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
  • IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
  • V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

* Не смотря на то, что общемировые рекомендации по диагностике меланомы больше не включают в себя инвазию по Кларку, патоморфологи от этого параметра не отказались и продолжают его использовать

Стадирование меланомы кожи по классификации TNМ (Версия №8)

Классификация TNM является общей глобальной системой определения стадии опухолевых процессов, одобренной ВОЗ.

Символ «Т» отражает размеры первичной неметастазирующей опухоли, символ «N» является показателем отсутствия или наличия метастазов в окружающие лимфоузлы, а «M» — определяет отсутствие или наличие метастазирования в отдаленные органы и ткани.

Категория Т – первичная меланома:
  • Т0 – опухоль не определяется, что возможно в случае ее самопроизвольной регрессии на радиальном этапе разрастания;
  • Тх – данных для оценки опухоли недостаточно (срезали бритвой, удалили лазером);
  • Tis – новообразование целиком локализуется в эпидермальном слое кожи, не распространяясь в дермальный (соответствует I уровню прорастания, согласно стадированию по Кларку);
  • Т1 – толщина ≤ 1 мм; Про изъязвление ничего не известно, или оно не определено
    • Т1а – опухоль имеет толщину < 0,8 мм, изъязвления нет;
    • Т1b – опухоль имеет толщину < 0,8 мм, изъязвление есть;
      • 0,8 — 1,0 мм, с/без изъязвления
  • Т2 – толщина >1 и ≤ 2,0 мм; Про изъязвление ничего не известно, или оно не определено
    • Т2а – опухоль имеет толщину >1 и ≤ 2,0 мм, изъязвления нет;
    • T2b – опухоль имеет толщину >1 и ≤ 2,0 мм, изъязвление есть;
  • ТЗ – толщина >2 и ≤ 4,0 мм; Про изъязвление ничего не известно, или оно не определено
    • T3a – опухоль имеет толщину >2 и ≤ 4,0 мм, изъязвления нет;
    • T3b – опухоль имеет толщину >2 и ≤ 4,0 мм, изъязвление есть;
  • Т4 – толщина > 4,0 мм; Про изъязвление ничего не известно, или оно не определено
    • T4a – опухоль имеет толщину > 4,0 мм, изъязвления нет;
    • T4b – опухоль имеет толщину > 4,0 мм, изъязвление есть.
Категория N – метастазирование в близлежащие лимфатические узлы:
  • Nx – информации для оценки со­стояния окружающих лимфатических узлов недостаточно;
  • N0 – признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах не выявлено;
  • N1 – наличествует 1 метастаз в любом из регионарных лимфати­ческих узлов или наличие транзитных, сателлитных либо микросателлитных метастазов
    • N1а – метастаз выявлен при помощи БСЛУ (биопсии сторожевых лимфоузлов);
    • N1b – увеличение лимфоузла по причине развития в нем метастаза видно невооруженным глазом (пальпация);
    • N1c — наличие транзитных, сателлитных либо микросателлитных метастазов. МТС в лимфоузлах нет.
  • N2 – в окружающих лимфатических узлах имеется 2-3 метастаза или один пораженный регионарный лимфатический узел + наличие транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов
    • N2a – наличие 2-3 метастазов выявляется только при помощи БСЛУ (биопсии сторожевых лимфоузлов);
    • N2b – метастазирование определяется невооруженным глазом (пальпация);
    • N2c – один метастаз в лимфоузле БСЛУ/пальпация + наличие транзитных, сателлитных либо микросателлитных метастазов.
  • N3 – в регионарных лимфатических узлах имеется 4 и более метастаза, или два и более пораженных регионарных л/у + наличие транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов
    • N3a – наличие 4 и более метастазов выявляется только при помощи БСЛУ (биопсии сторожевых лимфоузлов);
    • N3b – 4 и более пораженых л/у, среди которых хоть один определяется невооруженным глазом (пальпация);
    • N3c – в двух и более л/у метастазы БСЛУ/пальпация + наличие транзитных, сателлитных либо микросателлитных метастазов.
Категория М – наличие метастазов в отдаленные органы и ткани:
  • M0 – нет отдаленных метастазов
  • M1 – Есть отдаленные метастазы
  • M1а – Есть отдаленные метастазы в кожу, мягкие ткани (включая мышечную) и/или нерегионарные л/у; Уровень ЛДГ не указан
    • M1a (0) – M1a + уровень ЛДГ не повышен;
    • M1a (1) — M1a + уровень ЛДГ повышен;
  • M1b – Метастазы в легких +/- M1a; Уровень ЛДГ неизвестен
    • M1b (0) – M1b + уровень ЛДГ не повышен;
    • M1b (1) – M1b + уровень ЛДГ повышен;
  • M1c – Отдаленные метастазы во внутренние органы за исключением ЦНС. +/- M1a и M1b; Уровень ЛДГ неизвестен
    • M1c (0) – M1c + уровень ЛДГ не повышен;
    • M1c (1) – M1c + уровень ЛДГ повышен;
  • M1d – Отдаленные метастазы в ЦНС; Уровень ЛДГ неизвестен
    • M1d (0) – M1d + уровень ЛДГ не повышен;
    • M1d (1) – M1d + уровень ЛДГ повышен;
Стадирование меланомы TNM:
Стадии меланомы по классификации TNM
Стадии меланомы по классификации TNM
Меланома . Стадии по TNM
Меланома . Стадии по TNM

VI. Виды меланомы.

Согласно Австралийской классификации, меланому принято делить на четыре основных вида:

  • поверхностно распространяющаяся;
  • узловая, или нодулярная;
  • лентиго-меланома;
  • акрально-лентигинозная;

По информации ВОЗ, на эти четыре типа приходится около 85% всех заболеваний этой патологией. Рассмотрим подробнее каждый их них.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Этот тип меланом наиболее распространен и, согласно данным разных авторов, составляет от 65 до 80 процентов всех случаев первичной меланомы. Более всего ему подвержены люди обоих полов европеоидной расы в возрасте от 30 до 50 лет. Появление данной патологии связывают в первую очередь с длительным воздействием прямого солнечного излучения. У сильного пола это нарушение чаще встречается на голове, шее и торсе, а у женщин поражает кожные покровы нижних конечностей.

В развитии данного вида меланомы выделяют две фазы:
  • Стадия радиального роста. На этой фазе меланома выглядит как коричневое пятно на коже с розоватыми или темными вкраплениями. Пятно может выступать над поверхностью кожи, имеет четкие края неправильной формы, окруженные зоной покраснения. С течением времени это пятно растет в стороны и, уплотняясь, становится темной, блестящей бляшкой.
  • Стадия вертикального роста. На этом этапе в плоской опухоли формируется узел, который может изъязвляться и кровоточить. Кроме того, злокачественные клетки начинают проникать в более глубокие кожные слои и могут приводить к появлению метастазов в соседних органах и тканях.

Далее про поверхностно-распространяющуюся меланому

Узловая, или нодулярная меланома

Этот вид меланомы более характерен для людей мужского пола в возрасте около 50 лет. Встречаться она может на любых участках тела и составляет около 15% от всех случаев первичных меланом. Зачастую ее развитие начинается на базе невуса, или родинки. Такая родинка внезапно меняет свою окраску в сторону потемнения, увеличивается в размерах как вверх, так и в стороны.

Узловая меланома практически не имеет стадии радиального роста – при ней сразу начинается формирование опухолевого узла округлой формы с четкими краями. Ввиду этого данный тип заболевания характеризуется быстрым развитием с интенсивным образованием метастазов и плохим прогнозом.

Все про узловую (нодулярную) меланому

Лентиго-меланома

Данный тип заболевания составляет около 10% от всех случаев меланом кожного покрова. Наиболее характерно появление лентиго-меланомы у людей, которые длительно работают под открытым небом и находятся под постоянным воздействием прямых солнечных лучей. Чаще всего эта патология развивается на коже головы, на шее и в области кистей – то есть на тех участках тела, которые не прикрыты одеждой. Кроме того, она может появляться на нижних конечностях или на поверхности спины. Женщины вдвое чаще болеют лентиго-меланомой, чем мужчины. Кроме того, эта форма злокачественной опухоли встречается преимущественно в пожилом возрасте.

  • Стадия радиального роста лентого-меланомы довольно длительная и иногда составляет до 20 лет. В этой фазе она выглядит, как коричневое пятно, имеющее неправильные очертания, напоминающие географическую карту, и четкий край. На поверхности пятна встречаются вкрапления черного цвета, а размер его может составлять 3-20 см.
  • Стадия вертикального роста также продолжается несколько лет. В ее ходе пятно увеличивается и приподнимается над поверхностью кожи. Кроме того, меняется и рельеф новообразования – на нем образуется узел, который иногда вызывает ощущение зуда. Зачастую такой узел теряет окрашенность, может кровоточить, на нем периодически образуются корочки.

Лентиго-меланома довольно редко формирует метастазы по сравнению с другими типами кожных опухолей. Этим обусловлено ее преимущественно благоприятное течение и прогноз.

Подробнее про лентиго-меланому

Акрально-лентигинозная меланома

Это самый редко встречающийся вид меланом – он составляет менее 10% от всех случаев заболевания. Акрально-лентигинозная меланома чаще всего развивается на толстых кожных покровах в области кистей или стоп, а также в ногтевых ложах пальцев. Никаких закономерностей по частоте встречаемости этой формы у разных рас, полов или возрастов выявлено не было.

Клинические проявления этого типа меланомы очень похожи на поверхностную форму. Отличия будут только при развитии меланомы на ногтевом ложе. Сначала опухоль выглядит, как коричневая линия на пластинке ногтя. Изменения, определяемые на ощупь, появляются только в фазе вертикального роста. Новообразование увеличивается в размерах и поднимает ногтевую пластинку, что сопровождается болевыми ощущениями, расщеплением и дистрофическими явлениями в ногте. Эта форма меланомы имеет быстрое течение и высокий риск образования метастазов, а, следовательно, неблагоприятный прогноз.

Подробно про акрально-лентигинозную меланому

VII. Митозы, митотический индекс

В ранее проведенных исследованиях было убедительно доказано, что интенсивность роста и развития практически любого злокачественного новообразования, и меланомы в частности, напрямую зависит от активности размножения ее клеток. Все соматические клетки, и клетки опухоли в том числе, размножаются при помощи деления. Этот процесс получил в биологии название митоза.

Учитывая это, ученые предложили использовать для оценки интенсивности развития опухоли специальный показатель – митотический индекс. Этот индекс определяется на основе подсчета количества клеток, которые находятся в процессе митоза. То есть, по сути, чем больше в исследуемом препарате опухолевых тканей активно делящихся клеток, тем более агрессивным ростом обладает меланома.

Как проводится определение митотического индекса?

Идентификация опухолевых клеток, находящихся в различных стадиях митоза, возможна при исследовании с помощью традиционной световой микроскопии. Это делает данный метод простым и дешевым в использовании, что обусловило его широкое применение с целью определения прогноза заболевания. Обширная база накопленных на сегодняшний день данных свидетельствует о том, что высокая митотическая активность в клетках меланомы серьезно ухудшает выживаемость пациента.

Наибольшее распространение получили 3 варианта оценки:

  1. Митотический индекс меланомы определяется согласно количеству клеток в митозе, которые видны в 1, 5 или 10 полях зрения микроскопа.
  2. Количество митотически делящихся опухолевых клеток подсчитывается на срезе тканей меланомы, имеющем площадь 1мм2.
  3. Самый популярный способ оценки – расчет митотического индекса опухоли в промилле, т.е. определение количества клеток, вошедших в ту или иную фазу митоза, в 1000 клеток меланомы.

Данное исследование является одним из базовых методов диагностики меланомы.

Подробнее про МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

VIII. Биопсия сторожевых лимфоузлов (сентинел биопсия) при меланоме. Sentinel nod biopsy

Биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) — это вторая по важности процедура, после правильного и качественного удаления, в хирургическом лечении меланомы. Качественно и правильно проведенная БСЛУ может вылечить пациента без каких-либо химио- иммуно- и таргетных терапий.
Вся информация по данной процедуре подробно изложена посте:

Подробнее про: Биопсию сторожевых лимфоузлов

IX. Мутации меланомы Braf, C-KIT, NRAS и т.д.

Благодаря развитию медицинской генетики в последние десятилетия исследователи выявили довольно обширный перечень хромосомных патологий, которые представляют собой факторы риска, повышающие вероятность появления меланомы кожи.

  • BRAF;
  • C-KIT;
  • семейство RAS (NRAS, KRAS, HRAS и др.);
  • AKT3;
  • CDKN2A;
  • PTEN;
  • APAF1;
  • TP53;
  • CCND1;
  • MITF.

Наиболее часто эти генные мутации нарушают процессы размножения клеток, их роста и дифференциации, а также естественного самоуничтожения. Таким образом создаются предпосылки для их злокачественного перерождения, бесконтрольного деления и, соответственно, возникновению опухоли.

Исследования специалистов-онкологов показывают, что для начала злокачественной трансформации клеток требуется приблизительно 4-6 таких изменений генного материала. Но при этом были выделены гены, настолько сильно влияющие на жизненный цикл клетки, что для появления опухоли достаточно всего лишь одной мутации в них. Именно таким геном является ген BRAF, изменения в котором при меланоме встречаются чаще всего. Согласно статистическим данным мутации в нем имеют от 50% до 70% всех пациентов с меланомой.

BRAF отвечает за активацию роста и пролиферации клеток, осуществляя контроль их популяции. При возникновении в этом гене мутаций, функция регуляции размножения клеток им утрачивается, результатом чего становится их аномально интенсивное деление и, в дальнейшем, образование опухоли. Еще один распространенный протоонкоген C-KIT встречается примерно у 25-30% пациентов с меланомой. При этом он характерен для ее акральной формы, а также при развитии опухоли на слизистых оболочках организма.

Диагностика генетических мутации производится при помощи молекулярных проб. При выявлении генетически-зависимых меланом появляется возможность назначить пациенту курс специфических фармпрепаратов, которые способны подавлять активность мутировавшего гена. С их помощью проводится таргетная терапия меланомы, действие которой с высокой избирательностью направлено исключительно на злокачественно перерожденные клетки.

X. ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ

Диагностику меланомы можно разделить на «ДО» и «ПОСЛЕ»

Диагностика ДО, или по другому это называется «профилактика меланомы«.

Тут все просто. Любой человек должен проходить регулярные осмотры кожных покровов. Особенно, если у него имеется большое количество родинок. Особенно, если он любит посещать жаркие страны и загорать там до посинения. Особенно, если у него есть большие родинки.

Осмотр должен проводить врач. Далеко не всегда в определении меланомы работает принцип АБСД, которые показывают по телеку. Вы не сможете самостоятельно отличить нормальную родинку от меланомы.

Осмотр должен проводиться не по принципу «покажите и я посмотрю», а по принципу «раздевайтесь и ложитесь». Осмотр проводится начиная с головы и заканчивая пятками. Если дерматолог не собирается этого делать, то смените врача.

Осмотр проводится при помощи дерматоскопа! Это обязательное условие.

Перед посещением дерматолога, самостоятельно, при помощи зеркала, осмотрите свои «интимные зоны», или попросите супруга (супругу). Обнаруженные в этих местах родинки нужно обязательно врачу показать!

Если вы думаете, что человека имеющего профессию ВРАЧ (а тем более дерматолог, хирург, онколог) смущает то, что находится у вас по трусами, то вы глубоко заблуждаетесь. Если же сам эскулап имеет с этим делом проблемы, то просто смените его — такие специалисты идут лесом.

Дело в том, что диагнозы «меланома полового члена«, или «меланома половой губы» еще никто не отменял. Вот пример обнаруженного и удаленного диспластического невуса находящегося между ягодиц пациента: Лечение меланомы в Израиле. Отзыв и все это можно назвать смешным и глупым, но только до того момента, пока вы не услышите один из вышеуказанных диагнозов.

И еще, хочу отметить, что место вашего загара ВООБЩЕ никак не соотносится с местом возможного появления меланомы.

Ну и конечно же, самым продвинутым методом контроля является составление карты родинок и ежегодное ее обновление. Вот приблизительно так:

Подробнее можно почитать тут: Цифровая дерматоскопия в Израиле

Диагностика после удаления меланомы.

Итак, вам удалили меланому.

Первое , что вы должны увидеть — это результат гистологического исследования, который должен содержать следующие параметры:

  • Толщину опухоли по Бреслоу (ВАЖНО! При тонких меланомах ОЧЕНЬ важна точность до десятых долей миллиметра)
  • Уровень инвазии по Кларку (При толщине опухоли около 1 мм этот параметр теряет свое значение и заменяется митотическим индексом)
  • Наличие/отсутствие изъязвления — наличие ухудшает прогноз
  • Митотический индекс — наличие ухудшает прогноз

Пример: Меланома, толщина по Бреслоу менее 1 мм — это очень приблизительный результат, который свидетельствует о низком качестве лаборатории и не менее низкой квалификации онколога, которого такой результат устраивает.

Так же хочу отметить, что ошибки в гистологических исследованиях явление распространенное и регулярное, по этому, гистологию нужно пересматривать и последней инстанцией (по моему опыту) являются патоморфологи Израиля.

Если патоморфолог не может точно определить, меланома это, или нет, то применяется еще один анализ под названием иммуногистохимия. Тут нужно отметить, что онкомаркер S100 применяется именно для покраски «материала», но никак не для диагностики меланомы по крови.

Далее:

а) Если толщина опухоли оказалась < 0.5 мм и митотический индекс равен 0 — радуйтесь, вам НИЧЕГО не нужно делать. Да, можно ходить на профилактические осмотры к врачу раз в три-шесть месяцев, но вы должны понимать, что вам реально свезло.

б) А вот все, что толще и агрессивнее (имеет митотический индекс >0), требует более пристального внимания.

Нужно понимать, что под «диагностикой меланомы» подразумевается поиск наличия/отсутствия метастазов, ибо саму бяку вам уже удалили и больше она нас особо не интересует, а так же выявление новых новообразований на коже (но тут все просто — смотрим пункт 1)

Смотрите интервью с патоморфологом в Израиле (по ссылке с комментариями или прямо тут)

Для диагностики меланомы используются:

  • УЗИ — самый распространенный и простой/доступный/дешевый метод. Тут важен толковый УЗИст, ибо основная масса «специалистов» вряд ли сможет найти «что-то» размером менее 4-5 мм, а у профессионала есть шанс опустить планку миллиметров до 3х.
  • Обыкновенный рентген легких (или флюорография, постоянно путаю)
  • Компьютерная томография (КТ) — это уже серьезнее. Только делать ее нужно на все туловище, а не на «отдельный участок». Может проводиться в контрастным веществом и без (лучше С).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — в основном применяется для исследования головного мозга. Делается так же с контрастом , или без.
  • Ну и самым продвинутым методом выявления метастазов является позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ КТ).

    Пример вот: ПЭТ КТ в клинике Ассута

Тому, у кого будут обнаружены увеличенный и подозрительные лимфоузлы, может потребоваться «биопсия под контролем УЗИ».

Биопсия сторожевых лимфоузлов — самая главная процедура, которая позволяет определить наличие микро метастазов в сторожевых лимфоузлах, и помогает остановить распространение меланомы на самом начальном этапе (см соответствующий раздел выше)

Пример: фото одной клетки меланомы, которая была обнаружена в лимфоузле по время проведения биопсии сторожевых л/у

Выбор методов диагностики (разовой и регулярной) делает врач, которому вы доверяете.

XI. ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ

После хирургического удаления меланомы и выполнения , при наличии показаний, биопсии сторожевых лимфоузлов, дальнейшее лечение делится на два вида

  • адъювантная терапия меланомы
  • лечение метастатической меланомы

Адъювантная терапия меланомы

Адъювантная (профилактическая) терапия меланомы , назначается на III-IV стадиях заболевания после полного хирургического удаления опухоли/метастазов.
Адъювантная терапия назначается не позже трех месяцев с момента удаления опухоли/метастазов.

Протоколы адъювантной терапии:

При наличии мутации BRAF — Тафинлар + Мекинист , 1 год , или Опдиво/Кейтруда, 1 год
При отсутствии мутации BRAF — Опдиво (ниволумаб) или Кейтруда (пембролизумаб), 1 год

Лечение метастатической меланомы

Если меланома обнаруживается на IV либо III неоперабельной стадиях и хирургия исчерпала свой потенциал, назначается медикаментозная терапия.

Протоколы лечения меланомы (кратко):

При наличии мутации BRAF и большого массива опухоли /метастазов, в первой линии используется таргетная терапия.

  • Тафинлар + Мекинист, или Зелбораф +Котеллик.
  • Тафинлар или Зелбораф в монорежиме. Это хуже чем комбинации, но если комбинация недоступна, то деваться некуда.
  • BrafTOVI (энкорафениб) + MekTOVI (биниметиниб) — новые препараты, аналогичные предыдущим. Зарегистрированы в РФ в 2022г

Срок приема — до рецидива.

Во второй линии , если первая не подействовала, назначают

  • Кейтруду/Опдиво в монорежиме. Срок приема — до полной ликвидации метастазов + несколько месяцев.
  • Ервой+Опдиво. Ервой 4 капельницы и дальше Опдиво в монорежиме.
  • Ервой+Кейтруда. Ервой 4 капельницы и дальше Кейтруда в монорежиме.
  • Фортека (пролголимаб). Российский препарат похожий на Кейтруду/Опдиво.
  • Пембрория. Российский препарат — дженерик Кейтруды.
  • Кейтруда + Ленвима (ленватиниб)

Если метастазы единичны и малы, то можно начинать сразу с иммунотерапии в первой линии.

  • При отсутствии мутации BRAF в первой линии сразу используют иммунотерапию. Либо в монорежиме, либо в комбинации.
  • При наличии мутации C-KIT , во второй линии терапии можно использовать препарат Иматиниб
  • При наличии мутации NRAS во второй/третьей линии терапии можно использовать Биниметиниб (MekTovi)
  • Интерферон Альфа для лечения меланомы не используется.

В 2020г в РФ зарегистрированы комбинаци таргетных препаратов и иммунотерапии:

Тецентрик (атезолизумаб) + Зелбораф (вемурафениб) + Котеллик (кобиметиниб)

Кейтруда (пембролизумаб) + Тафинлар + Мекинист.

Незарегистрированные в РФ препараты и генетика:

Имлигик (T-VEK) — препарат на основе вируса для введения прямо в опухоль

OPDUALAG (ОПДУАЛАГ) — Опдиво + Релатлимаб — препарат зарегистрирован в США в 2022 и в Израиле в 2023.

Меланома. Генетические анализы. Примеры генетических исследований с целью поиска нестандартных мутаций меланомы и способов лечения.

9 комментариев

  1. Это, конечно, все хорошо в теории, как распознавать на ранней стадии и про дерматоскоп и про ABCDE и не бывать на солнце-солярии итд в качестве превентивных мер, а вот на практике бывают ооочень большие сюрпризы.

    У моего мужа очень много родинок по всему телу. он находится «под колпаком» у дерматолога с дерматоскопом каждые 6 месяцев долгие годы. и никогда никаких соляриев, пляжей, солнца с 9 до 6, даже летом ( +30 +) длинный рукав, но в детстве пару раз сгорал на солнце на юге с родителями до того, что слезала кожа — все как по стандарту как было принято в СССР -» ребенку нужно летом на юг позагорать и в море покупаться». Наблюдает мужа тетенька врач одна из лучших в городе , с огромным опытом и » заточкой» на раннее обнаружение рака кожи, до того наблюдал другой врач с такой же » заточкой» который ушел на пенсию.

    Периодически родинки вырезаются хирургически с обязательной биопсией. не малое количество из вырезанных родинок было с атипией от средней до тяжелой. перед осмотром врача дома смотрю я( жена) глазом, потом врач осматривает мужа обязательно с дерматоскопом по всему телу включая половые органы , пятки и голову, и что тетеньке врачу не нравится — удаляется, и только после того, как врач закончит осмотр и скажет что нужно делать , я прошу еще раз дополнительно посмотреть те родинки, на которые я обратила внимание дома , если врачу они показались ок и она не сказала, что их нужно убрать.

    В последний раз врач сказала, что нужно вырезать родинки » а» и» б», и я попросила как обычно посмотреть еще раз на родинку, которая мне не понравилась дома- эта родинка на спине никогда не была подозрительной ни у одного врача, она еще раз посмотрела в дерматоскоп очень внимательно и сказала, что все ок , но зная мою настороженность стала расспрашивать, а почему к этой родинке у меня такое пристальное внимание- я и ответила, что мне показалось, что внутри родинки в центре коричневая точка стала чуть больше чем была много лет до того( про ABCDE я обучена очень хорошо врачом)- сама родинка не изменилась в наружних размерах за долгие годы, не кровоточила, не чесалась, не меняла цвет, форму, а она была относительно светлокоричневая с крошечной более коричневой точкой посередине, не болела.

    Доктор сказала: ну раз так ты нервничаешь , то ее уберем для профилактики, убрали с отступом на 2 мм , стандартное узкое иссечение, зашили и когда пришла биопсия то врач позвонила домой сама: в биопсии: два вида меланомы- лентиго и поверхностная, и еще к этому и поверхностный базальноклеточный рак. 0.9 мм Бреслоу, 1 митоз на мм квадратный, 4 уровень по Кларку. стадия T1b. у всех шоковое состояние. тетенька врач быстро отправила к хирургу онкологу, который занимается специально именно меланомой на широкое иссечение и на синтинель -биопсию.

    На следующей неделе будут это делать. Я отправилась в интернет и стала искать информацию на трех языках , так нашла этот блог на русском. В блоге много информации и все сделано толково. спасибо.

  2. «два раза обгорал в детстве до степени,что кожа » слезла»» , ничего удивительного ,что появилось огромное количество родинок в последствии и в конце концов меланома. В США давно установлена связь с получением в подростковом возрасте и последующим возникновением меланомы через много лет. А вот анализ надо пересмотреть в МеланомаЮнит. Сомневаюсь в точности определения, т.б. это Россия. Т.Б. местоположением очага не профильное для лентиго. А если они там и базалиому нашли, то я вообще поискал бы другого врача. Сначала проверьте гистохимию, а потом уже надо решать резать или нет. а ВООБЩЕ ХОРОШО БЫ ВИДИТ РАСПЕЧАТКУ ЭТОГО «ЛЯПА». Результат гистохимии. Вадим , это же «клюква»….

    1. alex,
      1.родинки в большом количестве мужу достались» по наследству» от его мамы. у нее было их поменьше, а у мужа больше и прилично. 2. все вышеописанное происходит не в России, а в США, лаборатория в столице Юга ,эта лаборатория занимается только биопсиями кожи — т.е. только дерматопатология и все. и все патологи в этой лабе » заточены» только на кожные «проблемы».
      3. вопрос об ошибке в диагнозе по патологии задавала и врачу- дерматологу которая ведет мужа, она ответила, что это очень хорошая лаборатория и у нее нет причин сомневаться в диагнозе ,она слишком хорошо знает кожу моего мужа, и этот же вопрос о пересмотре биопсии задавала и онкологу- хирургу, который специализируется именно по меланоме и не один год и к которому послала тетя- дерматолог для синтинеля и широкого иссечения, его ответ был : такое вижу часто в своей практике, когда родинка» ничего подозрительного» и глазом и по дерматоскопу, а по биопсии меланома. кстати, в этом «цехе» все друг друга знают.
      4.и именно «лентигиозные» родинки( так написано в диагнозе многочисленных биопсий) и не одна с дисплазией от средней до тяжелой были вырезаны у мужа и раньше и на спине и на груди .
      5. синтинель и широкое иссечение сделали в четверг. вырезали один узел справа и четыре слева, хотя по «первичному» сканеру т.е по» разметке» до операции было выявлено что » сторожевой» узел один справа и два слева-и именно так и сказал хирург онколог на консультации перед операцией увидев место узкого иссечения на спине что, синтинель будет в двух подмышках ,так как родинка была почти по центру спины и чуть смещена влево от центра. и когда пришел хирург после «разметки» лимфоузорв и перед операцией спросила: а если нужно будет убрать больше чем по «разметке» у как у Гутмана в одном из интервью сказано, он ответил, что во время операции еще раз будет краситель и портативный сканер и он еще раз все проверит и если он посчитает нужным, то уберет то, что сочтет нужным.
      6.хотите почитать заключение биопсии- нет проблем, английским владеете?

      1. Сара ,спасибо за подробный ответ, случай явно не типичный…б если всё так,то тут добавить нечего. Да я забыл прошлый раз указать,при лентигозной форме меланомы должны быть специфические ,только ей присущие мутации, посмотрите заключение,там должно быть указано. Если делалось в США,ТО В ЛАБЕ ДОЛЖНЫ БЫЛИ СДЕЛАТЬ широкий анализ,они сегодня не заморачиваются только на BRAF-V600,минимум 15-20 видов мутаций особенно характерных для меланомы.

        1. 1. «б если всё так,то тут добавить нечего» — не совсем поняла, что сие значит, Вы считаете что пишу неправду?
          2.» при лентигозной форме меланомы должны быть специфические ,только ей присущие мутации, посмотрите заключение,там должно быть указано.Если делалось в США,ТО В ЛАБЕ ДОЛЖНЫ БЫЛИ СДЕЛАТЬ широкий анализ» — никакого » широкого анализа на мутации» как Вы выразились в результатах биопсии после эксцизионного удаления родинки ( стандартного «узкого» иссечения с отступом 2 мм от краев родинки ) нет. может в Андерсон МЦ ( Техас) или в Дана Фарбер МЦ( Бостон) так и делают при» первичной» биопсии, не могу сказать не знаю, но в Атланте такого нет.
          3. биопсию могу выслать Вам на эл. почту если ее напишите, или как вариант уже попросила дядю Вадика, чтобы он прислал мне свою почту и перешлю биопсию ему и он выставит скан, так как в блоге нет опции «приклепленный файл».

    2. Правка,..собственные ляпы находишь, спустя много времени. Привычка — не перечитывать перед отправлением. Нужно было написать » …давно установлена связь с получением в подростковом возрасте солнечных ожогов и последующем возникновении меланомы по прошествию многих лет.»

  3. По данным организаций MRA&MRF, КОТОРЫЕ КОРРЕЛИРУЮТСЯ С ПРОГНОЗОМ ASCO в США в 2019 году ожидается выявление до 96-100.000 новых случаев заболевания(все формы меланомы). Смертность на 2019 прогнозируется в пределах 7000-8000 человек. Уровень заболеваемости удвоился за последние 30 лет.
    Среди женщин в возрасте 25-30 лет меланома вышла на первое место по числу летальных исходов среди онкозаболеваний(в год). Среди женщин в возрасте 30-35+ — на второе. По рассчётам ведущих исследования организаций ,необходим ежегодный объём финансирования исследований в 80 млн. $(на 3-4 года ,для того чтобы частично решить проблему резистентности к существующим препаратам у части пациентов. MRA сумела собрать 8.3 млн (2019). Т. е. имеет место глобальная проблема госфинансирования исследований . Cледует указать,что MRA крупнейшая некомерческая организация с наибольшими возможностями.

  4. Спасибо. У меня тоже много родинок и прочих новообразований. Живу в России…

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *