Лечение меланомы в Израиле. Про местные рецидивы.

Полностью история называется так: «Лечение меланомы в Израиле в эпоху Ковида — проблемы и решения. Местные рецидивы меланомы, или зачем нужно в обязательном порядке выполнять УЗИ послеоперационного рубца и соблюдать клинические рекомендации в части удаления первичной опухоли. А так же, несколько слов про совпадения, которых просто не бывает»

Выбрал историю, в которой есть полезности как для тех, кто собирается на лечение меланомы в Израиль (и не только меланомы), так и для всех остальных читателей. Этот пост я начал ваять еще в марте 2022, но «добил» только сейчас — в в первый день сентября .

Публикацию делим на условные две части (но в результате, как обычно, все вперемешку получилось):

• Собственно действо (длинно и с лирическим отступлением). + т.к. история началась в декабре 2021г, позволим себе пару слов о карантинной ситуации тех далеких времен и проблемах с которыми столкнулся конкретный пациент, тем более, что судя по конъюнктуре и публикациям Роспотребнадзора РФ и Минздрава Израиля, есть шанс «снова повторить», пусть и не в таком масштабе.
• Для чего желательно (хотя-бы ЖЕЛАТЕЛЬНО) соблюдать клинические рекомендации (в данном случае стандартные для всех стран) и к чему может привести их игнорирование. Небольшое отступление-размышление. А так же, пару слов про совпадения, которых не бывает.

Вводные:
Санкт-Петербург: меланома, эксцизионная биопсия, Бреслоу 1 мм, 4 митоза, Кларк II.
Широкое иссечение (чисто)
Израиль: Пересмотр гистологии: Бреслоу 0,8 мм , Кларк III, 2 Митоза. БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) + повторное широкое иссечение.
БСЛУ — чисто.
В материале повторного широкого иссечения меланома in situ.

Оперировал и принуждал пациента к выполнению повторного широкого иссечения Профессор Хаим Гутман . Место действия, как обычно, клиника Меланома Юнит

Для начала видео от непосредственной участницы действа:

А вот как оно было в текстовом варианте:

Часть первая: Вступление

Всё совершенно стандартно. Ничего особо нового тут нет.

Середина декабрь 2021г. Вечерело…

— Вадим, добрый день,

Знакомые посоветовали обратиться к вам.

9 декабря получила гистологию (удаление меланоцитарного невуса правого плеча от **.11.21, бляшка до 0,5 см, с четкими краями, неправильной формы, с кожей не спаяна, выпуклая), с заключением: злокачественная меланома  : рТ1bNxMx.  Диагноза по МКБ : С43.6.

Направили на ПЭТ КТ всего тела, буду делать в ближайшее время. И я так понимаю, срочно надо забирать стекла, и….. Что делать?  Врач сказал что будет повторная операция.

— Плохо, что нет гистологии (толщина, инвазия и наличие изъязвления), но в принципе Т1Б +/- понятно.
После ПЭТ КТ, если все чисто (а я бы еще сделал УЗИ подмышки), надо выполнять вот такую штуку совместно с широким иссечением: Биопсия сторожевых лимфоузлов
Если окажется, что л/у чистые и будет выполнено широкое иссечение, то по большому счету можно будет с вероятностью процентов в 95 сказать, что вы здоровы.

• Процедуру можно выполнить в Питере, но есть шанс попасть в ряды вот таких граждан .
• Если есть возможность и нужна точность, то вам сюда к профессору. Чтоб максимально приблизиться к таким результатам

Вот и всё. На данном этапе план именно такой. Если что-нибудь найдут в л/у, то это будет уже другая история.

— Влад, спасибо за разъяснение, тогда завтра рвану за гистологией к доктору (странно что не выдал сразу) что-то говорил про толщину 0,1 см — наверное глубина + стекла, посмотрю ссылки, и если можно задать вам пару-тройку вопросов, то воспользуюсь , задам. 

Наверное не очень хорошо, что меланома находилась  рядом с подмышечной впадиной, рядом с рубцом  очень  старой давности от хирургической операции спортивной травмы — привычный вывих плечевого сустава — шов  8-10 см. Когда оперировали , просила врачей  заодно и  невус удалить — не удалили. Вот теперь итог — за 3,5 месяца почернела, галопом бежала к врачу…..

на следующий день

— Не, 0,1 см ( обычно в мм обозначается – 1 мм) – это толщина общая. Инвазия (глубина) немного не так обозначается. Увидите гистологию там видно будет. По поводу рубца… это не страшно (роли не играет).

А вы на сколько точно помните, что вот прям за 3,5 месяца произошли изменения? Мне важно именно сроки.

— Получила гистологию и забрала стекла (блоки), их где хранить ? В холодильнике?

• Меланома, не изъязвляющая эпидермис, в сочетании с дермальным невусом.
• Толщина опухоли по Бреслоу 0,1 см, 
• Уровень по Кларку 2
• Митозы 4/1 мм2
• Края резекции без опухоли.
• Расстояние от опухоли  до краев резекции 0,3 см.

По времени изменения — в конце июля-начале августа заметила, что невус, с которым я живу как себя помню, начал из нежно-розового сначала коричневеть (как загар), в сентябре стал темнеть, почти темным. С октябре  по ноябрь прошла 3!!! врачей со словами  каждого — ничего опасного, они не перерождаются, странноватый невус, и только 4-й врач в Горонко  на Березовой что-то заподозрил, сказав что за 19 лет своей работы такого не видел, но все равно странно,  поэтому  «будем иссекать». Иссек.

А я еще и блондинка с золотыми (не совсем рыжими) волосами, бледной кожей  и голубыми глазами. Последние лет 15 не загораю вообще — в одежде под солнцем, или на пляж после 5-6 вечера или до 10.30 утра, муж не пускает , купил измеритель УФ, живем когда ездили на море по этому измерителю. Завтра ПЭТ-КТ всего тела, включая головной мозг.

— Везде одно и то же 🙂

При толщине меланомы 1 мм и 4 митозах, вам положена биопсия сторожевых лимфоузлов. ПЭТ КТ будет чистая (ну, с вероятностью процентов в 95). В принципе, я в первом письме вам все описал.

Широкое иссечение + БСЛУ. Если л/у окажутся чистые, то выздоровеете с той же 95% вероятностью. С солнцем проще. Хотел написать, что придется забыть, перечитал ваше письмо и понял, что «вам не привыкать» 😊.

Чуть не забыл написать!  Стекла и блоки заворачиваем в газетку и храним В ТУМБОЧКЕ!

Про лечение в Израиле коронавирус и карантин

— А в Израиль сейчас вообще можно въехать? Или корона забор выстроила?

— Надеюсь, что можно… поясняю:

Май – въезд по персональным разрешениям от Минздрава + карантин:

Сентябрь — въезд в Израиль по персональным разрешениям от Минздрава + карантин:

Октябрь – я до сих пор не опубликовал рассказик, но было так:

«28 октября 2021
Вадим, добрый день! Пишу вам уже из Израиля, прилетел вместе с женой вечером в воскресенье (да да, без поддержки жены не смог). По словам Леонида, мы с женой и еще собрат по болезни **** были первыми, кто не сидел на карантине 7 дней, чему я безмерно рад. Не покидает, правда, ощущение, что это сокращение карантина было каким-то сбоем в израильской ковидной бюрократии, ну да все равно уже.»

Затем все разрешения отменили и пообещали, что все привитые Спутником могут въехать в Израиль с 15 ноября.
Но 15 ноября передумали и вернулись к системе разрешений, пообещав, что с 12 декабря начнут пускать всех привитых: Минздрав Израиля. Непредсказуемый и загадочный

12 декабря перенесли на 10 дней. Но , как я понимаю, система персональных разрешений работает. По этому, чтобы получить точную инфу о состоянии дел , надо просто им «стукнуть» в воцап. Все расскажут. Я просто не владею информацией на данный момент.

Про биопсию сторожевых лимфоузлов (БСЛУ)

Через три дня…

— Во вторник сделали ПЭТ-КТ, все чисто. Сегодня попала на консультацию в профессору-онкологу. Сказал что нужно делать повторную операцию, иссекать шире, и чем быстрее тем лучше. Про БСЛУ сказал что в настоящий момент она ничего не покажет.

Тик-тик-тик… 01 января 2022

Вадим, добрый день, с наступающим Новым годом! Здоровья, сил, удачи и ВСЕГО самого положительного. Сделала широкое иссечение, получила  его гистологию — все чисто, вчера сняли швы, заживает.

Связалась с Альфой — проговорили дальнейший план, собираю в кучу ПЭТ, высылаю им гистологию (пытаюсь найти в Питере оцифровку, но все равно все  медфирмы везут в Москву, так что наверное привезем сами или курьером в Юнит Москва, не понимаю что надежнее — курьер может и разбить по дороге стекла?), делаю МРТ головы (через месяц после широкого)  и профессор выносит решение.

За январь должны уложиться + примерно месяц должен пройти после широкого иссечения, чтобы рана зажила — это после 20 января. Шанс въехать в Израиль есть.

Про БСЛУ все здесь говорят — зачем вам надо? Ничего не покажет. Удивительно. На конгрессы у нас кто-нибудь ездит? Опытом обмениваются? Нашла в открытом доступе материалы НИИ Петрова. Несколько лет проводили исследования . Результат у них — что с БСЛУ что без него — процент выживаемости 5+  практически у них оказался одинаковым. Сделали выводы что БСЛУ все-таки — операционные риски, и принимать решение о ней чисто индивидуально.

Да, мне полагается (по результатам первичной гистологии), и как-бы можно и сделать, но заранее говорят что ничего не покажет . Ну в общем-то, попытаюсь организовать  Пожелайте мне удачи!

Лирическое отступление

Пытливый читатель (а их есть у меня!) возразит — товарищ дорогой, на дворе конец 2021г, из «каждого утюга» льется информация про биопсию сторожевых лимфоузлов… не может такого быть, чтоб ПРОФЕССОР так относился к пациентам.

Я вас таки умаляю 🙂

На сегодняшний день в нашей стране «критически относятся» к БСЛУ как минимум 40-50% профильных медиков — это раз.

Во-вторых, гляньте видюху. Тель-Авив 2017г. Вы действительно считаете, что некий профессор (так же, кстати, в Питере проживающий) после многолетнего ПРИНЦИПИАЛЬНОГО отрицания биопсии сторожевых лимфоузлов, вдруг перековался?

Я вас таки умаляю, во второй раз 🙂

А ведь у каждого такого профессора есть ученики… и не один, обычно.

По этому, ситуация совершенно нормально — стандартная.

Ну и существуют разновидности отказов:

• Мы принципиально считаем, что БСЛУ — это совершенно бесполезная штука.
• «Мы не умеем, значит вам и не надо».
• «Нас научили, но прямо сейчас выполнить не можем. По этому, вам и не надо».
• «Мы с метастазированием, при такой толщине, не сталкивались (оооочень редко сталкиваемся), значит вам и не надо». Недавно, кстати, мне писали про похожее отношение при выполнении ИГХ л/у (мы не сталкивались с микрометастазами и по этому теперь не выполняем)

По этому, тут всё без изменений. «Дело рук утопающих…»

И вот еще, кстати. «До кучи», так сказать: В моей практике никогда не было

Часть вторая: Лечение меланомы в Израиле

01 февраля 2022

Вадим, добрый вечер из дождливого Израиля!

Только что позвонил Леонид и сообщил радостную новость, что мой 7 (!!!!!) тест на коронавирус отрицательный, и завтра закончится мой карантин !

С 27 января, с момента прилета, когда я пройдя все круги   ада   сюда прилетела (сдавая до вылета в течение 4 дней ПЦРы, антитела, серологию и пр. дребедень) и получила в израильском аэропорту положительный ПЦР (представляете, какая радость!?). Он сами в шоке, но похоже что завтра я все-таки получу заветную бумажку что у меня нет коронавирусной инфекции, и…. завтра лед тронется.

В январе удалось отправить в Израиль оцифровку гистологии  (и прочие оцифровки тоже ПЭТ и МРТ) (это была еще та история, потом как-нибудь напишу ), в день рождения дочки — 20 января пришел результат этой оцифровки —

• было : по Бреслоу 1 мм — стало 0,8 мм
• было: по Кларку 2 уровень — стало 3 уровень
• было: 4 митоза — стало 2 митоза.

Разница в интерпретации результатов у нас в России и в Израиле присутствует. Не понимаю только где результат оптимистичнее. На мой вопрос  в адрес клиники — нужно-ли по результатам гистологии Израиля делать  БСЛУ, сказали что нужно. Поэтому жду консультации профессора и пр. и пр.

— Добрый день!

Хорошо, хоть не из снежного.. я тут глядел — Иерусалим вообще снегом завалило.

До Израиля добрались – уже вперед. Про ковидлу ничего писать не буду. Просто , пожелаю счастливого завершения. Видимо это сейчас будет «через одного» происходить. Потом расскажете.

Касательно меланомы. Особо принципиальной разницы между диагнозами нет. Израильский конечно лучше, т.к. уровень по Кларку оценивается в последнюю очередь, но эта разница – совершенно незначительна.

Да, БСЛУ обязательна. Но есть и «+» : если в л/у ничего не найдут, можно будет с вероятностью близкой к 100% говорить о выздоровлении.

У меня диагноз был еще хуже. Так что, победы вам, там, в земле еврейской!

Тик-тик-тик… 27 февраля 2022

— Добрый вечер! Напишите что-нибудь хорошее, пожалуйста.

28 февраля 2022

— Вадим, добрый вечер!

Я УСПЕЛА!!!

• 1. Прооперироваться.
• 2. Вернуться домой (на фоне нынешних событий)
• 3. Получить гистологию 
• 4. И вчера  снять швы.

Самые трудные  3 недели — с момента операции 4 февраля  (до этого правда была трудная неделя, пока я сидела на карантине  в Израиле и никто не понимал что со мной делать! — бессимптомный ковид) до вчерашнего снятия швов. Плечо болело  сильно — место такое подвижное передняя поверхность плеча, шов начинается  практически от ключицы и заканчивается в подмышке, сильное натяжение, а нитки — капрон-синтетика при малейшем движении врезаются в кожу  и в зашитое место — жесть.

Профессор тактично порекомендовал сделать повторное широкое иссечение — по его мнению отрезали мало, израильские протоколы предполагали большее (у нас, как я теперь понимаю, режут просто на глаз, протоколов по отрезанию нет).

(Не, протоколы везде одинаковые и тут все зависит от конкретного врача и конкретной ситуации. прим Дядя Вадик)

Морально не была к этому готова, поэтому начали с ним торговаться сколько от меня еще можно отрезать (шутка с долей правды, представляю теперь как все это выглядело со стороны, Леонид сидел  и терпеливо все это переводил, видимо еле сдерживая смех) в итоге  профессор нарисовал на мне как будет выглядеть вся предполагаемая картина операции, на том и остановились. Каково же было мое состояние, когда он пришел утром в субботу (шаббат, на минуточку) снимать с меня повязку и я увидела ЭТО, Сильные руки  профессора меня поддержали, и я не грохнулась в обморок от увиденного. Отрезано было в два с лишним  раза больше.

Профессор проницателен, я скорей всего дрогнула бы и не согласилась на ТАКОЕ иссечение.

Но теперь понимаю, что он провидец. В лимфоузел  в подмышке  он попал без дополнительного разреза, через широкое иссечение (одной дыркой меньше!) и как показала гистология в нем было все чисто.

НО!!!! В том куске, который от меня отрезали (расширил первичное  широкое иссечение после эксцизионной биопсии) ОКАЗАЛИСЬ ОСТАТКИ МЕЛАНОМЫ  in situ!!!

Вадим, я уже неделю после получения гистологии пребываю в шоковом состоянии, хожу как зомбик. Что ЭТО и КАК ЭТО???? И если бы я уперлась и не  согласилась ………???

Заключение по поводу дальнейших рекомендаций профессора я пока не получила, завтра наверное начну дергать Леонида или девочек из офиса.

Ребятам из Альфы конечно полный респект — Леонид совершил невозможное, добыв для меня разрешения на операцию у комитета здравоохранения Израиля (я смеюсь — решали на правительственном уровне), несколько раз переносили операцию, Леонид меня сопровождал и в больнице, я когда пришла в себя после наркоза, он рядом был, успокаивал и подбадривал.

Единственное, что профессора не удалось «помучить» своими глупыми и разными вопросами,  времени на консультации было немного, так как торопились на сканирование, меня  вообще «впихнули» как я понимаю каким-то  дополнительным номером в  график операции, иначе бы я сидела еще неделю в Израиле.  Но, я думаю, вопросы  буду задавать по мере поступления.

P.S (ЗЫ) . Еще ужас в том, что у меня на сегодняшний день 3 !!! человека (не близких знакомых, но знакомых —  моих друзей  — после операций по меланоме)  — вырезали и никто ни о каких биопсий ничего не слышал и не знает, отправили домой после удаления. Буду пытаться как-то донести информацию до них!

ТИК-ТИК-ТИК…

Часть третья: Нитки, «подозрительный фиброз» и всё такое прочее.

30.06.2022

— Вадим, добрый вечер, решила напомнить о себе. Приключений с момента моего предыдущего вам  письма  у меня хватает. Но видимо сейчас у нас у многих приключения разные.

Швы мне  сняли плохо, оставили нитки, и само собой через какое -то время шов нагноился, пришлось вскрывать, вычищать и заново зашивать. Более-менее все начало заживать к началу апреля, хотя болит плечо до сих пор (само широкое иссечение и рубец).

По рекомендациям профессора я должна была через 6 месяцев делать УЗИ и пр. обследования, но сделала это раньше — сегодня, и получила заключение.

На УЗИ увидели инородное тело — клипсу (лигаклип, которым закрывают ранку внутри чтобы не кровила), и соприкасаясь с ним (инородным телом) — гипоэхогенное образование , с неровными нечеткими контурами, без признаков кровотока  — Mts или фиброз — ?

Я в шоке.

Что скажете? Были у вас такие случаи? Может фиброз образовываться в месте удаления лимфоузлов?  Куда бежать и что делать? Или это Mts?

— Доброе утро!

Кратенько: Ничего у вас там нет.

Развернуто:

Спасибо, что написали!  Я тут решил позаниматься «оптимизацией» сайта своего. На все публикации практически «забил», соответственно. Сейчас буду возвращаться к статьям и начну как раз с вас 😊

Со швами – достаточно распространенная проблема. Нитки часто оставляют (это даже по моим наблюдениям). Но всё , в результате, конечно же заживет. Никуда не денется.

Клипсы – это стандарт. Так часто делают.

По УЗИ – я не знаю, что там и как оно правильно называется, но НИКАКИХ предпосылок к метастазированию у вас нет. Существует совсем небольшая вероятность возврата мтс в рубец (если оценивать два предыдущих факта), но не более того. И даже эта вероятность чрезвычайно мала.

Как вариант – это некая реакция именно на наличие клипсы (инородного тела). Ну, мне так видится.

Были ли подобные случаи? Не могу сказать, т.к. чего только не было в «практике».

Чего делать? Я думаю, что вы уже в Израиль написали… и думаю, что посоветуют «ткнуть иголкой» и взять биопсию.  Тут ничего другого придумать нельзя. А УЗИст чего сказал?

— Вадим, доброе утро!

УЗИстка в задумчивости. Я так думаю, что наверное все-таки фиброз. Мы эти клипсы продаем, попробую у производителей поспрашивать, надеюсь что это все-таки реакция организма на чужеродное тело внутри, обрастает тканями.

Кровотока в этом образовании узи не выявили, наверное это уже плюс. Я сегодня отправила Леониду фотки УЗИ, может они там что-то разглядят.

Он сам в некотором замешательстве, но у рыжих (я и дочка рыжие) —  вечно какие-то истории странные. Кстати, у меня есть интересная информация, по послеоперационной реабилитации, чуточку позже напишу.

**************

Сегодня, 01.09.2022 написал письмецо. Надо же узнать, что там с нашим фиброзом и рассказать вам интересности по поводу реабилитации. Ну и может пришлют мне итоговое заключение профессора.

Повторюсь, уверен, что ничего страшного возле этой клипсы нет. Не бывает таких совпадений. Тут даже медиком быть не надо. Какова вероятность того, что метастаз образуется именно в точке

Часть третья: Метастазирование меланомы в послеоперационный рубец и соблюдение клинических рекомендаций

Очень коротко хочу заострить ваше внимание на данном моменте.

Вот видите как бывает? Эксцизионная биопсия, широкое иссечение…, а «оно» один хрен там живет и шевелится. А если только эксцизионная биопсия? А если только широкое иссечение — самый популярный у нас вариант? На сколько вырастают шансы у пациента огрести повторную проблему?

К этому добавите и тот факт, что после широкого иссечения патоморфологи очень часто не определяют размер отступа до чистых тканей, а просто пишут «в краях резекции чисто».

Дело в том, что ни один врач толком вам не объяснит, почему происходит рецидив в послеоперационный рубец. Если размышлять «по-простому», то это результат некачественного удаления, но такой подход в корне неверен.

Одно дело, когда удаляют лазером, сургитроном и прочими приблудами. В этом случае добиться качественного удаления и точной гистологии оооочень сложно, если вообще возможно (про удаление без гистологии я вообще молчу), но почему метастазирование происходит при стандартном и правильном иссечении скальпелем? Морфологические признаки меланомы на это вообще никак не влияют, кстати.

А раз ответа на этот вопрос нет, то мы просто исходим из того, что два иссечения (эксцизионная биопсия + широкое иссечение) дают больше шансов, чем одно.

Я прекрасно понимаю, что вот это:

«Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед»

писалось не для того, чтобы уменьшить количество рецидивов, а чтоб проводить менее травматичную операцию, но если исходить из простейшей и пусть совершенно ненаучной логики, думаю, что некий смысл в моих рассуждениях есть.

Соответственно, напоминаю, что тщательный осмотр и УЗИ послеоперационного рубца, являются очень важной частью регулярной диагностики. Особенно при таких тонких меланомах, когда л/у чистые и появление отдаленных метастазов практически исключено.

Не болейте!

З.Ы Скоро будет еще пара интересных историй про лечение меланомы в Израиле, из которых мы узнаем, как могут разниться пути оттока лимфы от первичной опухоли у двух пациентов с практически одинаковым ее расположением.

Июль 2022

Вот обещанные истории:

Меланома на животе. Гистологическая загадка и лечение в Израиле

Меланома около пупка. БСЛУ в Израиле. Фото.