Ошибки гистологии, биопсия сторожевого лимфоузла. Два похожих случая.

Метастазы меланомы в лимфоузлы

В декабре 2017 я начал собирать случаи метастазирования меланомы в регионарный лимфоузел через много лет после удаления первичной опухоли, для того, чтобы показать нужность и обязательность проведения процедура под названием «Биопсия сторожевого лимфоузла» (в этом посте термин в единственном числе будет использоваться).

Пост получился очень длинный, т.к. помимо собственно клинических случаев, я попытался описать данный процесс (на сколько мозгов хватило, конечно).

И вот, получив очередную историю, я решил «вынести» два случая на отдельную страницу и добавить немного сопутствующей информации.

Оба случая «как под копирку», хотя произошли в разных частях нашей страны с разницей в 3 года.

1. Возраст пациентов (дети)
2. Месторасположение первичной опухоли (шея)
3. Ошибка гистологического исследования
4. Отсутствие БСЛУ
5. Результат

В обоих случаях вашему вниманию представляется только небольшие отрывки из выписок.

I

2009 г. Ребенок, 10 лет. Хирургическое иссечение родинки на шее (правая надключичная область). Гистология — пигментный внутридермальный папилломатозный невус.

2017г Метастаз меланомы в надключичный лимфоузел. Лимфодиссекция.

Пересмотр гистологии в 2017г — узловая меланома.

Рецидив меланомы

II

2012 г. Ребенок, 14 лет. Хирургическое иссечение родинки на шее справа. Гистология — папилломатозный невус.

2017г Метастаз меланомы в лимфоузел на шее справа. Лимфодиссекция.

Пересмотр гистологии в 2017г —  меланома T2N0M0 1B стадия. Кларк 3, Бреслоу 2 мм.

Метастаз меланомы в лимфоузел

По второму случаю могу дополнить, что курс Опдиво (ниволумаб) + Ервой (ипилимумаб) результатов не дал. Метастазирование продолжилось. И сейчас, с учетом наличия BRAF, рассматриваются другие варианты терапии.

*********************

Естественно, с учетом 2009 и 2012 годов, говорить о том, что было бы если бы гистологи сработали как положено, бесполезно, т.к. ни в 2012, ни тем более в 2009 гг никто не предложил бы родителям биопсию сторожевого лимфоузла провести. Т.е. все произошло бы так же.

НО

сейчас на дворе 2018г и таких случаев можно избежать перепроверив свою гистологию и, в случае появления «диагноза», выполнив биопсию сторожевого лимфоузла.

**************************************************************************

Далее, пара относящихся к теме материалов.

I Инвазия по Кларку, толщина опухоли и биопсия сторожевого лимфоузла.

Выражаю огромную признательность Александру — военному пенсионеру из Барнаула, который своей историей поднял аж две проблемы разом!

Вот комментарий оставленный к одному из постов блоге:
Здравствуйте д.Вадик, обращаюсь к вам за советом, я из Барнаула, прооперировали меланому в местном онкоцентре, диагноз: Меланома кожи спины PT1aN0M0 1Aст. Патоморфология : в коже рост эпителиоидноклеточной пигментной меланому. Фаза вертикального роста. Инвазия опухоли в сосуды, периневрально не отмечается. Толщина по Брелоу-0,285. Уровень Инвазия По Кларку 2.

А вот уже на следующий день «вконтакте»:
Прооперировали в местном онкоцентре г.Барнаула: диагноз :Меланома кожи спины pT1aN0M0 1a ст.Патоморфологический :в коже рост эпителиоидноклеточной пигментной меланому.Фаза вертикального роста. Инвазия опухоли в сосуды. Периневрально не отмечается. Толщина опухоли по Брелоу -0,2 мм. Уровень инвазии по Кларку 2. Широкое иссечение кожи спины.

Комментарий в блоге я изучил внимательно и, соответственно, порекомендовал успокоиться, перепроверить гистологию и если все подтвердится, то забыть про свою меланому.

Повтор «вконтакте» просто пробежал глазами и повторил рекомендацию, на что получил вот такой ответ:

Спасибо, понял, а врач меня напугала и отправила на консультацию к химиотерапевту, объяснив, что опухоль имеет инвазию в сосуды , благо ни химию, ни имуно тот не назначил, рекомендовал наблюдаться. Вот как то так.

Ну как я мог это определить по первому комментарию, если через ЗАПЯТУЮ написано?! Это ж как КАЗНИТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ получается!

Люди, будьте внимательнее, пожалуйста, при перепечатывании своих диагнозов.

Меняет ли это ситуацию в корне? Ну конечно!

Обратите внимание на лечение меланомы стадии IA-IB, точнее на сноску под буквой i обведенной в рамочку:

Если риск обнаружить пораженный лимфоузел 5%-10%, NCCN рекомендует обсудить и принять во внимание БСЛУ.

Имеется ввиду меланома стадии IB, T1B с толщиной по Бреслоу < 0,8 мм с изъязвлением, или 0,8-1,0 мм с/без изъязвления, ИЛИ T1A с толщиной по Бреслоу <0,8мм имеющую неблагоприятные признаки ( высокий митотический индекс > 2 на мм2 (особенно в молодом возрасте), лимфоваскулярная инвазия, или комбинация этих факторов).

Тут надо четко понимать одну вещь: на сегодняшний день, в связи с развитием технологий, работа патоморфолога является одним из основных факторов успеха при выявленной меланоме на начальных стадиях. От инвазии по Кларк отказались именно потому, что патоморфолог в состоянии определить (должен определить) наличие прорастания опухоли в лимфатические капилляры (про сосуды я уже молчу).

И в случае наличия лимфоваскулярной инвазии, толщина опухоли по Бреслоу особой роли уже не играет. Биопсию сторожевого лимфоузла надо делать однозначно.

II Удаление родинок

Так же, в контексте данного поста, нельзя не напомнить , в очередной раз, о том, что невусы нужно удалять только скальпелем.

Просто короткая история:

Пошла в онкодиспансер, дерматоонколог глянула в дерматоскоп, сказала доброкачественные, но если хочу можно иссечь. В итоге иссекла (радионож или электрокоагуляция — не знаю что это было). Через неделю пришла на прием за результатом гистологии — она сказала «кератопапилломы», я успокоилась ушла. А на сердце беспокойно. Через 2 нед.доехала до онко, попросила карту глянуть запись патоморфолога (фото).

Удаление родинок

Иду к патоморфологу спрашиваю препарат на гистологию передали неинформативный? Грит, нет, просто сильно поврежден, но структура доброкачественная. Грю ну как там можно что-то рассмотреть, если вы пишете что сильно повреждены. В итоге он при мне идет их еще раз смотреть, выходит говорит что 100% доброкачественные образования.

Удаление родинок

Ну представьте на секунду, что вместо «100% доброкачественности» патолог обнаружил бы «зло».  О какой точной гистологии может идти речь, если все повреждено («поджарено», по словам рассказчика)? Какая к чертям «лимфоваскулярная инвазия»….

В общем не болейте и будьте внимательнее!

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *