Лечение меланомы. I и II стадии. Рекомендации NCCN 2016

Лечение меланомы I и II стадий. Рекомендации NCCN 2016
Сегодня возвращаемся к основной тематике блога — к ранней диагностике и лечению меланомы на начальных стадиях.

Удалось мне все таки добыть свежие (июль 2016) рекомендации американской национальной онкосети (NCCN). Препознавательнейший манускрипт на 154 страницах, но в этом посте речь пойдет только о двух, касающихся лечения меланомы на I и II стадиях, более того, меня собственно интересует не само лечение (ничего там для меня нового особо нет), а цифирьки, показывающие толщину опухоли и процедура под названием Биопсия сторожевых лимфоузлов.

Оригиналов не будет, т.к. публиковать их как бэээ нельзя, да и я уверен, что любой российский/украинский/белорусский и т.д. онко-хирург без проблем вам все расскажет и прокомментирует, ибо если даже я этим делом заинтересовался, то врачи конечно же в курсе данного документа.

Так же, напоминаю, что все выводы написанные после первых двух картинок, принадлежат перу человека далекого от медицины и вы можете не тратить свое драгоценное время на их изучение.

Вот, собственно:

Лечение меланомы. Рекомендации NCCN
 

Лечение меланомы. Рекомендации NCCN
***  МЕ-3 сноску n я не перевел, т.к. не совсем понял то, что там написано.

Итак, как мы видим, во главу угла ставится точность определения толщины опухоли, а так же наличие изъязвления и определение митотического индекса. Исходя из этих показателей должен делаться вывод о целесообразности проведения биопсии сторожевых лимфоузлов.

И обратите внимание на сноску «h«. Решение в каждом случае принимает врач, НО, во-первых, врач должен сам как бы в теме быть хоть маленько, а во-вторых, патоморфолог обязан обеспечить онколога (хирурга) четким и точным результатом исследования, т.к. даже при толщине опухоли менее 0.75 мм БСЛУ может потребоваться, если есть на то показания.

Если вы не знаете что такое митозы, то смотрим тут: Лечение меланомы. Митозы. Митотический индекс

Если не знакомы с термином БСЛ (SLNB), тут — Биопсия сторожевых лимфоузлов. Теория. Видео

Зачем это делается и почему не ограничиться УЗИ, тут — Биопсия сторожевого лимфоузла. Мнение врачей (во втором видео просто шикарная дискуссия)

Я не могу точно сказать специально это написано, или нет, но в первой части в разделе «первичное лечение» там где идет речь о БСЛ написано «discuss and consider» (обсудить и рассмотреть), а во второй «discuss and offer» (обсудить и предложить) — если это не опечатка, то наверное можно сделать выводы определенные.

Хочу отметить достаточно важную штуку: если в 2012г в рекомендациях NCCN вот этот разбег «0,76-1,0» был только в виде сноски, то теперь он вынесен в отдельную строку (об этом чуть ниже), видимо данных, которые подтверждают появление метастазов в диапазоне 0.76 — 1.0 появляется все больше и больше.

Так же в рекомендациях написано, что «техно» проверки нужно обсуждать с врачом и назначаются они только «по показаниям». Да действительно, все так и есть, только эти самые показания должен кто-то определить, для начала 🙂 Чуть ниже будет пример.

А чё там в Европах?

А тоже самое с вариациями:

ESMO меланома

http://www.esmo.org/Guidelines/Melanoma

БСЛ при меланоме с толщиной опухоли> 1 мм и / или с изъязвлением рекомендуется для уточнения стадии [II, B]. Должна обсуждаться с пациентом с pT1b с толщиной опухоли> 0,75 мм

Если вы покопаетесь, перейдя по ссылке, то возможно найдете что-то поподробнее. Меня европейская версия интересует мало (ибо Израиль лучший в мире 🙂 и лечат тут по амерской системе) и по этому я не заострял на ней внимания.

Ну и конечно, есть страна, которая идет своим путем 🙂

Лечение меланомы. Рекомендации. Россия

Это 2015г, но я не думаю что в 2016 будут серьезные изменения, т.е. если еще раз наши рекомендации посмотреть (справа первый пункт в сайдбаре) , то становится понятно, почему патоморфологи не стремятся к особой точности (на фото достаточно стандартный результат гистологии, в большинстве своем митотический индекс отсутствует вообще, а тут хоть приблизительно написано):

Гистология. Меланома. Россия

Зачем вообще напрягаться, если диагноз «меланома 0,95 мм , 10 митозов  на кв/мм» (ну это для примера) не является критичным и полностью исключает появление микрометастазов (до 1,5 мм ведь не добрались) . УЗИ сделаем и всё 🙂

ну и конечно нельзя не вспомнить наших казахских товарищей вот с таким вердиктом:

Гистология меланомы. Казахстан

и теперь самое показательное:

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

С пылу с жару так сказать. Свеженькое.

I. Гистологическое заключение (далеко не последняя в РФ больница)

Гистология меланома Россия

Вот что из этого может хирург вынести? Вернее он «вынес» — стадия 2а (ведь «большое количество митозов» тут уже роли как бээ не играет), ну и думаю что УЗИ раз в три месяца, т.к. толщина не известна и видимо до БСЛ мы не дотягиваем. Изъязвление? Да глобально хрен с ним 🙂

II. Пересмотр данной гистологии в Израиле

Пересмотр гистологии в Израиле

Опачки, оппатюлечки — оказывается если «приглядеться«, то фсё есть. И теперь, даже в соответствии с российскими рекомендациями (про амрикосные, а соответственно и израильские, я вообще молчу), гражданин является 100% претендентом на биопсию сторожевых лимфоузлов. И чем быстрее, тем лучше. Ну и стадия предварительно меняется на

**********************

Вот как влияет точность исследования на дальнейшую диагностику и возможное лечение.

НУ И НАХРЕНА МНЕ ЭТО ВСЕ?

Вопрос вполне логичный, т.к. возникает даже у многих врачей, но т.к. я ни сколечко не врач, то и ответ будет с позиции пациента, конечно.

Все очень просто.

Во-первых, обнаруженные микрометастазы будут удалены, что безусловно является мегаплюсом и в зависимости от размеров (да да, размер даже микрометастаза уже играет большую роль) повысит ваши шансы.

Во-вторых, поставленная ВОВРЕМЯ третья стадия позволит вам ВОВРЕМЯ определиться с дальнейшей жизненной доктриной: кто-то просто будет в курсе, как тут Лечение меланомы в Израиле. Отзыв , кто-то сможет найти клинические исследования, как тут Лечение меланомы, или как попасть в КИ , а кто-то будет откладывать деньги на возможное развитие событий, т.е. чем раньше вы определитесь с наличием/отсутствием метастазов, тем раньше сможете предпринимать некие действия, которые в дальнейшем позволят вам в живых остаться.

Вы должны четко понимать, что как только ваша болячка получит индекс «IV стадия«, то большинство из вас лечить толком никто не будет. Это совершенно объективно, т.к. для лечения нормального требуется связка: ваша активность + желание врачей помочь + наличие бюджета на эту самую помощь.

Еще раз повторю, что для большинства пациентов данная связка остается недоступной, а последний параметр будет только ухудшаться (это реальность и никуда от нее не деться).

Я , возможно, когда-нибудь опубликую историю (которая прямо сейчас происходит) от девушки, которая буквально при помощи зубов, когтей  и «такой то матери» выгрызает из государства требуемый ее маме Тафинлар. Таких историй куча, но особенно дико это выглядит, когда ты сам наблюдаешь процесс из месяца в месяц.

А вообще (тренд), все происходит приблизительно вот так:

Лечение меланомы в России

Ну и в конце могу в очередной раз добавить, что БСЛ очень желательно делать руками, а не «левой пяткой», т.к. пропущенный во время процедуры пораженный лимфоузел, или микрометастаз на гистологии/игх сводит на нет весь предыдущий текст.

Вот.

Ну а теперь включаем машинку времени и возвращаемся в

2012г

Я вам вначале поста обещал NCCN 2012.

Ща будет, только сначала вопрос:

Клинический диагноз: меланома кожи поясничной области справа pT2aN0M0 IB ст, опер лечение. Кл.гр III
Назначение врача: перевязки, снятие швов, контрольный осмотр через 3 мес, сделать анализ через 3 месяца на белок S-100.

А теперь попытайтесь ответить, адекватно ли назначено лечение ДА/НЕТ с учетом «полноты» диагноза и всего того, что вы прочитали выше.

Я еще в далеком 2012г, прилетев из Израиля после операции, ответил однозначно, за что получил «пожизненный ицых с гвоздями» 🙂 и сие очень хорошо помню 🙂

Рекомендации под пунктами «Б» и «В» моих грязных рук дело.


http://www.oncoforum.ru/forum/showthread.php?t=83535

Не болейте!

Тут будут соц сети пропавшие при обновлении (косяк)

2 комментария

  1. привет!
    «хорошее» у тебя заключение, видишь даже на онкомаркер S100 отправили в 2012 году , это же просто чудеса да и только…, а так отличный пост ты поднял в очередной раз.!
    ВСЕМ ЗДОРОВЬЯ И ЛЮБВИ!!!

  2. Мудрости и знаний пост! 🙂 Вадим, большое человеческое спасибо!
    Казахи вообще рулят!!! :-))) При инвазии 3 и толщине по «БеАслоу» <4 ставить стадию рТ1а — это просто ржака! Шоб их детей так лечили! 😉

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *