Меланома III стадии. Адьювантная терапия.

Лечение меланомы. III стадия. Адъювантная терапия меланомы в РФ. Обновляется

Меланома III стадии. Адьювантная терапия.

Меланома III стадия.
Адъювантная терапия меланомы

Здрасьте. В последние несколько дней в моей почте и в аккаунте «вконтакте» часто звучали фразы «меланома, третья стадия» и «адъювантная терапия«. По этому я решил провести обзор препаратов, которые активно продвигаются в российских интернетах и медицинском (российском же) сообществе. Все что будет написано ниже  — это, как обычно, мнение человека далекого от медицины и имеющего очень слабую тройку по химии в школе. Имейте ввиду и воспринимайте это просто как список для изучения.

Итак, в вашей жизни произошли неприятные изменения — у вас мало того, что была обнаружена меланома, дык оказалось, что зараза успела поселиться в регионарных лимфоузлах. Ну вот так случилось. С учетом того, что не смотря на огромное количество агитационных материалов в инете и разнообразных «дней меланомы» народ всё равно тянет «до последнего», сие происходит довольно часто.

И в данной ситуации уже не важно на какой «стадии» поражения были обнаружены метастазы — кто-то, изыскав средства и сделав, биопсию сторожевых лимфоузлов, сумел убить заразу на уровне микрометастазов, кто-то, попав к хорошему УЗИсту, обнаружил у себя метастаз миллиметров в 5, а у кого-то методом «пальпации» обнаружили уже распухший лимфоузел. Прогноз в этих трех случаях разный (достаточно большая разница, на самом деле), естественно, и хоть в данный момент, после сделанного МРТ головы, ПЭТ КТ и лимфоденэктомии регионарных лимфоузлов все чисто, опасность возвращения болезни  остается у всех трех категорий граждан — это нужно четко понимать.

Она (опасность) и на более ранних стадиях имеется очень даже не хилая, а в этом случае тем более.

Далее встает вопрос: чего делать?

Вариантов , как обычно два:

  1. Ничего не делать. И по крайней мере, после проведенной сентинель биопсии, я вижу , что подавляющее большинство пациентов годами живут и «в ус не дуют» (ТЬФУ-ТЬФУ).
  2. Заняться адъювантной (профилактической) терапией.

Вот как раз доступные методы адъювантной терапии в нашей стране я и постараюсь описать.

Лечение меланомы. III стадия.
Виды адъювантной терапии.

I. Интерферон.

Интерферон. Общепринятый в мировой практике препарат. В РФ является стандартом. Дозы, рекомендованные к применению в нашей стране, вы можете найти тут: Лечение меланомы. Рекомендации для врачей.

На прогнившем западе используют высокодозный интерферон, как более продвинутый в плане лечения, но имеющий более ярковыраженные побочные эффекты, а у нас его «днем с огнем» не найдешь. Почему? Не знаю. Может дорого, а может еще чего.

По последним данным — высокодозные интерферон капают в РОНЦ Блохина.

Вот познавательное видео про интерферон и его достоинства в адъювантной терапии меланомы:

II. Рефнот

Рефнот. Препарат полученный путем слияния генов Фактора Некроза Опухолей и Тимозина-альфа1 (ФНО-Т). Разрешен к применению в нашей стране. Продают его тут: http://oncology-xxi.ru . Я даже статью писал на эту тему: Новое лекарство для лечения меланомы

Отзывы пациентов весьма спорные — ищите и читайте. Единственное что могу сказать точно — Рефнот впаривают всем подряд, не смотря на стадию и нужность: Биопсия сторожевых лимфоузлов в РФ. Разбор полетов

Одобрение для лечения меланомы получил на основании результатов двух пациентов.

III. Ригвир

Самым продвинутым в мировом масштабе препаратом (по крайней мере, по количеству полученных камментов и гневных писем) является латвийский «Ригвир». Штукенцию эту называют панацеей от всех видов рака, в т.ч. меланомы. Лекарство очень своеобразное и с очень интересной судьбой — до конца двухтысячных им особо никто не интересовался, но потом пошел просто взрывной рост рекламы и продаж. Красивая легенда тут: http://www.freecity.lv/persona/8466   (ставить ссылку на ЭТО я не буду. Если интересно, то копируйте)

Сначала мешали коммунисты, потом злобные чиновники ЕС, но все равно, препарат прошел через все тернии и наконец то обрел достойное место в мировой медицинской практике. Правда зарегистрирован он только в Латвии и, если не ошибаюсь, в Грузии, никаких клинических исследований не проходил и «банчат» им в основном через интернет, но зато проект имеет все основания получить звание «бизнес десятилетия», ибо если в начале оно вообще стоило копейки, то в 2014г ампулка 2мл продавалась уже по 85 евров, а сейчас Ригвир стоит уже 350 евров.

Думаю, что это стоит того, ведь по утверждению автора статьи, Ригвир лечит вообще всё — например герпес на губе за пол часа! Это ли не панацея? Я не удивлюсь, если через пару лет доработанное лекарство начнет заживлять переломы! Вот это будет прогресс.

И подозреваю, что какой-нибудь управляющий совета директоров компании Бристол Майерс, сидя вечерком в туалете с сигареткой и занимаясь изучением новшеств в сфере лечения рака на своей планшетке, кусает холеные ноготки и не понимает, почему его Ниволумаб дешевеет, а Ригвир наоборот.

Ну как-бы то ни было, наши врачи достаточно активно рекламируют данный препарат среди своих пациентов.

IV. Вакцина от меланомы НИИ им. Петрова

Вакцина на основе дендритных клеток производства НИИ им.Петрова. Стоит 35 тыс руб в месяц (нужно 12 месяцев) + 4 тыс. руб/мес на анализы. Глобальные исследования на 28 пациентах закончились в 2011г. И были получены весьма впечатляющие результаты: Клинические исследования вакцины на основе аутологичных дендритных клеток.  К сожалению, данное лекарство за почти пять лет  так и не стало стандартом лечения (почему? Это спрашивайте у врачей), но пусть и локально, но активно продается.

Каждому пациенту выдается вот такая брошюрка (можете ознакомиться. Копировать текст не вижу смысла): Согласие на вакцинотерапию

О том , как продвигают это «мега лекарство» можно прочитать тут : Импортозамещение, или о том, как Яков Шехтер российскую вакцину рекламировал

V. Ксеновакцина. Новосибирск

Ксеновакцина, разработанная в 1998г Институтом клинической иммунологии СО РАМН в Новосибирске. Продвигает это дело некий «Центр Иммунотерапии и Клеточных Технологий.» http://www.transplantation.ru  — без адреса и координат (но уверен, что есть и более серьёзные сайты). Проводилось КИ на 32 пациентах. Судя по всему, те же самые «дендритные клетки». Вот, допустим, публикация: http://academ.info/node/26616

Стоимость на сегодняшний день: 800 руб/пузырёк. На месяц надо 4 пузырька. Т.е. «по деньгам — это самый дешевый вариант.

По СССР вроде всё.

Далее, 6, 7, 8 места занимают дорогущие и не имеющие к территории бывшего СССР никакого отношения лекарства. Отличие их в том, что препараты зарегистрированы практически по всему миру и в клинических исследованиях участвовали (и участвуют) тысячи человек. Т.е, статистические данные собираются со всех возможных групп пациентов. Но мы, как люди здравомыслящие, прекрасно понимаем, что цена обусловлена совсем не этим. В основном в стоимость входят амбиции фарм-воротил и происки мирового сионизма (куда же без него). Но, не смотря на это, данные препараты на сегодняшний день являются стандартом в лечении меланомы в США, Европе и Израиле. И мне, по моей страховке (в случае чего) будет положены именно Кейтруда/Опдиво, в зависимости от того, что назначит врач.

  • Ервой (Иппилимумаб)
  • Кейтруда (Пембролизумаб)
  • Опдиво (Ниволумаб)

VI. Ервой (Ипилимумаб)

Ервой (Ипилимумаб) — моноклональное антитело CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4). Рекомендован для иммунотерапии меланомы. Зарегистрирован в РФ. Стоимость 120 000$ курс. При 100% положительном ответе организма (а это бывает приблизительно в 20 % , если не ошибаюсь) пациент выздоравливает, вроде как, полностью. Самое первое лекарство такого рода. Регулярно проводятся КИ , в которых исследуется применение Ипилимумаба совместно с другими лекарствами.

Октябрь 2016г. Получены результаты пятилетних наблюдений (КИ третьей фазы). Сравнивали плацебо и Ервой (ипилимумаб) в адъювантном режиме у пациентов с третьей стадией меланомы. Дозировка 10 мг/кг.

Итоги: Разница в безрецидивной выживаемости составила 10,5% (Ипилимумаб 40,8% и плацебо 30,3%). В общей выживаемости 11% (Ипилимумаб 65,4% и плацебо 54,4%). Ну и естественно, показатель нежелательных (побочных) явлений 3-4 степени у Ервоя был выше на 27,9% (Ипилимумаб 54,1% и 26,2% плацебо).

Т.е., если вы можете себе позволить отдать около 100тыс $ за курс Ервой (ипилимумаба) , то достоверно повысите себе шансы на 10%.

VII. Кейтруда (Пембролизумаб)

7. Кейтруда (Пембролизумаб) — моноклональное антитело ANTI PD-1. Производитель , компания Мерк. Применяется для лечения меланомы и сейчас идут клинические исследования по адъювантной терапии. В России данные клинические исследования проводятся (ссылка на пример чуть ниже).

Попасть в КИ можно позвонив представителю Мерк в Израиле (ну, либо в любую другую страну, в соответствии с вашими предпочтениями), либо обратится к профессору Якову Шехтеру сюда

Минусом КИ, как обычно, является наличие плацебо для половины участников.

VIII. Опдиво (Ниволумаб)

Опдиво (Ниволумаб) — то же моноклональное антитело ANTI PD-1 от конкурента — компании Бристол Майерс. КИ по адъювантной терапии я не нашел, но в связи с тем, что принцип действия не особо отличается от Кейтруды, думаю, что при положительных итогах КИ позиции 7, Ниволумаб также будет применяться для адъювантного лечения.

Стоимость Кейтруды и Ниволумаба периодически меняется, по этому смотрим их тут :  Аптека в Израиле, либо гуглим (как кому нравится).

Как действуют моноклональные антитела смотрим тут: О том, как работает иммунотерапия

и исходя из этого , достаточно простого, мультика, можно предположить, что моноклональные антитела нужно начинать колоть как можно раньше, пока ваш организм чувствует себя хорошо и имеет возможность самостоятельно бороться с меланомой. Т.е теоретически, Кейтруда/Опдиво очеь хорошо подходят именно для адъювантной терапии.

Что и подтвердилось: Опдиво (ниволумаб) результаты КИ

Опдиво (ниволумаб) одобрено FDA для проведения адъювантной терапии меланомы 20.12.2017

Опдиво (ниволумаб) одобрено для проведение адъювантной терапии в РФ. 14.08.2018

IX. Тафинлар (дабрафениб) + Мекинист (траметиниб)

На основании результатов клинического исследования COMBI-AD, можно с уверенностью заявлять, что данная комбинация может использоваться в адъювантной терапии меланомы.

В Мае 2018г. комбинация Тафинлар + Мекинист одобрена в РФ для применения в виде адъювантной терапии меланомы кожи.

****************************

В общем вот, вариантов адъювантной терапии меланомы третьей стадии, на самом деле куча! Вам остается только внимательно поизучать информацию и выбрать что-то по своему кошельку и в соответствии с добытой инфой.

Если я что-то упустил, буду рад камментам.

Хочу заметить, что только Интерферон, Ервой (Ипилимумаб) , Опдиво (ниволумаб) и комбинация Тафинлар + Мекинист прошли все требуемые КИ и рекомендованы к адъювантной терапии. 

Все остальные «лекарства» вы используете на свой страх и риск, т.к. никаких доказательств лечебного эффекта они не имеют.

 

З.Ы Пока писал статью, нашел очень интересный сайт: http://tumor-clinic.ru Не знаю, какое отношение он имеет в РОНЦ им Блохина (меня очень смущает название: «Ассоциация врачей-онкологов и онкологических клиник» 🙂  — что-то мне это подозрительно напоминает….), но там тоже рекламируется некая экспериментальная вакцина на основе дендритных клеток разработанная в РОНЦ. Так что, наверное, можно добавить девятым пунктом к списку.

Добавочка от 18.02.2016: сайт http://tumor-clinic.ru оказался мошенническим ресурсом

Добавочка от 17.07.2016

Адъювантная терапия меланомы. Видео

Совсем свежий обзор методов адъювантной терапии. РОНЦ им Блохина.

В том числе на 12.25 присутствует мегафраза:

Пациенты с выявленными при проведении биопсии сторожевых лимфоузлов микрометастазами, имеют прогноз заболевания лучше, чем пациенты с инвазивной первичной опухолью не имеющих клинических признаков поражения регионарных лимфоузов (т.е. у которых УЗИ ничего не показывает прим Дядя Вадик).

И, соответственно, напомню результаты исследования, которое показало, что применение интерферона при выявленных в результате БСЛ микрометастазах совершенно нецелесообразно (именно в этом случае).

Практические рекомендации по лечению меланомы, на которые ссылается доктор-лектор есть у меня справа в сайдбаре в самом верху.

Ну и на 28.14 начинается рассказ о новых исследованиях:

Адьювантная терапия меланомы

правда не упоминается КИ по Кейтруде (пембролизумабу), в которое «члены нашего клуба» уже успешно попадают.

И от себя хочу добавить две вещи:

1 В первой строчке на картинке вы видите исследование по Зелборафу (вемурафенибу), дык вот, у меня уже есть факт двухгодичной безрецидивной выживаемости после годового приема Зелборафа в адъювантном режиме: Лечение меланомы в Израиле. Отзыв. Шиба, Ассута, Шехтер, Гутман, Зелбораф . Естественно, это вообще (совершенно) ни о чем не говорит, но случай имеет место быть.

2 Немного отвлекаясь от адъювантной терапии хочу обратить ваше внимание на то, что если вы начали принимать Зелбораф и через пару месяцев у вас исчезли все метастазы, то НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕЛЬЗЯ ПРЕКРАЩАТЬ ТЕРАПИЮ! Я не могу сказать точно, сколько времени нужно его принимать (это должен решать КВАЛИФИЦИРОВАННЫЙ ОНКОЛОГ), но сразу прекращать лечение нельзя ни в коем случае. Вот, что об этом говорилось на онкофоруме в Израиле

73 комментария

  1. Здравствуйте! Вопрос по поводу сроков адъювантной терапии Опдиво после удаления mts в мягкие ткани спины. Прошёл год, сделали 26 капельниц Опдиво. В районном диспансере и в клиниках, где капают препарат по омс, говорят, что достаточно год. В платной говорят, что лучше 1,5, а ещё лучше 2 года. В инструкции по срокам нет определённости. Я в растерянности, помогите, пожалуйста, может где-то видели документы или исследования по поводу сроков адъювантный терапии Опдиво. Очень благодарю.

    1. Мы сие уже обсуждали недавно. Препарат капают год. На самом деле, если он действует (что случается, как вы понимаете приблизительно в 40% случаев), то и меньшего количества времени достаточно. А если не действует, то хоть 5 лет его капай — толку не будет. Когда наступит время очередной клетке делиться , она начнет делиться вне зависимости от сроков прокапки Опдиво.
      Эти мысли основаны на том, что я еще не видел научно обоснованного мнения по поводу увеличения сроков. Да, некоторые об этом говорят, но на основании чего? Просто — мы так считаем?

      1. Тут дело в том, что КИ по НЕ адьюванту были более года. По адьюванту год. Т.е. не исследовали разную продолжительность и не сравнивали ее эффективность. Так же в лечении разные результаты: кому-то после NED статуса прекращали терапию в одни сроки, кому-то в другие. Единого мнения даже в США не нашла. По рекомендациям в РФ в адьюванте прописан 1 год. В США так же. Поэтому, в ОД сомнительно получать дольше. За свой счет проблем нет, при хорошей переносимости. В частных клиниках по ОМС тоже по-разному. Другое дело, что в США, например, при возникновении прогрессирования после окончания курса, назначают Ервой с Опдиво/Кейтрудой, у нас с Ервоем проблемы. Поэтому понятно беспокойство наших пациентов.

  2. Доброго дня всем! В настоящий момент после 4 лет и 3 месяцев после операции на ГМ и терапией Тафинлар+Мекинист, полной медикаментозной ремиссии, как мы и обсуждали продолжаю прием указанных ингибиторов уже как адьювантную терапию. Врачи регулярно обсуждают со мной, какое мое мнение об окончании и регулярно слышат отрицательный ответ с моей стороны. КТ с контрастом всего тела вкл РЛУ раз в 3 месяца, анализы крови и внешний осмотр каждые 6-8 недель. КИ вакцины в Эссене на которые попал мой товарищ, увы показали несостоятельность в его случае (рак легких). Тем не менее немцы уверены, что в сочетании с ингибиторами экспрессии белка это будущее. Аналогичные исследования проходят также в Шарите в Берлине. Продолжаю наблюдать за ними. Всем здоровья и удачи! Дяде Вадику огромное спасибо за его труд!

  3. Доброго всем дня.
    2 августа мне удалили родинку.Заключение гистологического анализа:Нодулярная меланома
    ступень инвазии за кларком IV,за Бреслоу 7мм ICD-O код 8721/3.Год принимала альфарекин 3млн.
    В августе этого года увеличился паховый лимфоузел. Сделала КТ с контрасным усилением.метостаз не выявлено, кроме единичного лимфоузла. В сентябре удалила лимфоузел.Заключение гистологии:Морфологична картина больше отвечает метастазу меланомы.
    Клинический диагноз:Mbs cultis левой голени T2N1MOкл.грII.
    Сейчас мне предлагают лечение химитерапии. препаратом ДАКАРБАЗИН.
    Посоветуй.те пожалуста соглашатся мне на химию или нет

    1. Нет. Химиотерапия в адъювантном режиме не используется нигде (и уже давно).
      В зависимости от размера выявленного метастаза, вам надо либо проводить лимфодиссекцию и потом начинать принимать нормальную адъювантную терапию (Тафинлар+Мекинист при наличии БРАФ мутации, или Опдиво/Кейтруду при отсутствии оной), либо просто начинать адъювантную терапию.
      Если мтс +/- как на фото тут https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-v-izraile-gistologiya-i-immunogistoximiya-video/ то лимфодиссекцию можно не проводить в принципе (в вашем случае такой вариант исключен, т.к. мтс увидели на КТ).

      А убогим вашим эскулапам дайте ссылку для изучения https://www.vladlive.com/video/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-operaciya-video-16/ они должны были направить вас на БСЛУ еще в августе.

      И еще, Альфарекин (интерферон альфа) вы кололи совершенно зря. https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-interferon-alfa/

  4. Надежда, Вам надо провести исследование удаленного метастаза в лимфоузле на наличие мутаций Браф. Если мутации обнаружатся, возможно применение таргетной и иммунотерапии (но не интерферонов, а Опдиво, Кейтрула,Ервой).; если мутаций не обнаружат, то только иммунотерапия. Химия в большинстве случаев сможет только сдержать возможное распространение, попутно угробив организм.

  5. В догонку, судя по «не российскому» описанию гистологии, она проводилась не в РФ. Надо найти рекомендации/протоколы, принятые в стране, где Вы проходите лечение. Если кроме химии ничего не одобрено, то искать вариант КИ или платно.
    В РФ указанные дядей Вадиком и мной препараты должны обеспечивать бесплатно.

  6. Спасибо большое за советы. Я из Украины.
    Что мне на руки выдали вот и весь ответ. Как теперь провести иследование удаленого метастаза? Я не знаю.
    Химию делать не буду. Подскажите пожалуйста как мне себя сейчас поддержать?.
    Опдиво, Кейтрула,Ервой мне ну просто не покарману .

  7. В августе планирую отмечать 5 летие после операции на ГМ, в сентябре начало таргетной терапии (Тафинлар+Мекинист) в Германии. Все с Божье помощью было нормально. Последний анализ показал 3х кратное увеличение Ферритина и 4х кратное увеличение показателей КреатинКиназы. Также в 2 раза поднялся АСАТ. Приняли решение сделать 2х недельную паузу в приеме Тафинлара и Мекиниста и понаблюдать динамику. Добавил на время гепатопротекторы. Прошла неделя, Ферритин и АСАТ не поменялся, КреатинКиназа уменьшилась в 2 раза. Через неделю перепроверю, через 3 недели плановое КТ. А в целом состояние очень хорошее; Всем привет и здоровья!

    1. Добрый вечер, Владимир, рад за вас! Вы попали в компанию людей, благополучно пересекших 5и летний рубеж. Продолжайте и дальше так. Немцы будут нудеть, они педанты и их очень трудно сдвинуть с места. Ну не важно. Действительно за печенью надо последить. Если вы привыкли к бокалу красного или белого вина за обедом, попробуйте сделать 2х месячный перерыв, не пить вино, на показателях печени может очень многое сказываться. Хотя скорее всего это влияние длительного употребления таргентных препаратов. AST(GOT) , ALT(GPT), GGT, ALK это основные показатели. Да, простите, как ваш товарищ, только что FDA одобрило применение нового препарата, для второго основного вида рака легких, по первому одобренно ещё раньше.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *