Лечение меланомы. Интерферон альфа.

Меланома. Интерферон альфа

Обнаружил тут, как обычно — внезапно, что интерферон альфа полностью исключен из адъювантно-меланомно-лечебного процесса. Более того, оказывается, что это еще в начале года произошло.

В связи с тем, что это событие является наверное самым значимым за последние пару лет, распишу подробнее для наглядности. Речь, естественно, идет о рекомендациях американской NCCN, и если вы только — только начали интересоваться данной темой, поясню: не смотря на то, что наша страна на сегодняшний день является процветающей сверхдержавой (я тут второй канал случайно включил…) , все у нас свое и мы уже ни от кого и ни от чего не зависим, есть есть пара моментов, в которых , все же, мы равняемся на практически развалившиеся США. Одним из этих моментов является лечение онкологических заболеваний в принципе, и лечение меланомы в частности.

Последние рекомендации нашего Минздрава максимально приближены к рекомендациям NCCN (что весьма похвально), но, американцы обновляют свои бумажки по нескольку раз в год и наши, конечно же, за ними не успевают.

I ТЕОРИЯ

В рекомендациях имеется описание того, почему препарат исключен из документа, но я ограничусь только схемами. Если вам нужны подробности, обратитесь к своему врачу.

Меланома I-II стадии

Год 2016. (эт мне заняться было нечем и несколько лет я переводил кусочки)

Лечение меланомы. Рекомендации NCCN

Начало 2018

Лечение меланомы IB 1 мм

Начало 2019

Меланома. Стадия IIB интерферон

Ну и совсем свеженькие — апрель 2019

Меланома. Стадия IIB .

я думаю, что все прекрасно видно и какие-то пояснения тут не нужны. МЕ-9 и МЕ-10 описывают диагностику.

Меланома III стадии

Год 2016

Меланома III стадия. 2016г

Обратите внимание на сноску S, в которой говорится, что использовать для адъювантной терапии нужно «высокодозный» интерферон, а так же указывается, что он не влияет на общую выживаемость.

Год 2019

Стадия III — метастазы выявлены при проведении биопсии сторожевых лимфоузлов:

Меланома. Стадия III

Стадия III — имеются «видимые» (клинически выявленные) метастазы.

Меланома III стадия.

Обращаю ваше внимание на то, что если мтс выявлены при помощи биопсии сторожевых лимфоузлов, то после лимфодиссекции рассматривается только адъювантная лекарственная терапия, а вот если они уже «видны», то добавляется облучение.
И вот даже на основании этих двух страничек можно судить о том, на сколько III стадия выявленная при помощи БСЛУ, отличается от «пальпации, УЗИ и ПЭТ КТ).

Стадия III — имеются «сателлитные» или/и «транзиторные» метастазы (метастазы расположенные рядом с первичной опухолью)

Меланома III стадии. Метастазы в рубец

Стадия III — имеются «сателлитные» или/и «транзиторные» метастазы после удаления первичной опухоли (мтс в рубец или рядышком) (ME-7).

Меланома III стадия . Сателлиты

Наличие сателлитов — это единственное , на сегодняшний день, применение интерферона в лечении меланомы. Препарат надо колоть прямо в опухоль, так же как и Имлигик (T-VEK). Но тут имеется важная деталь, которую человек «не в теме» просто не видит:

Все лечение меланомы интерфероном, а равно как и облучение (в адъювантном режиме или второй линии терапии), было зарегистрировано в категории 2B. Даже когда в 2016г (и ранее) меланому III стадии еще пытались лечить в адъювантном режиме химией и интерфероном альфа, то указывалась та же категория 2B

Пример: на предпоследней картинке T-VEK стоит в категории I (высшей), а интерферон и интерлейкин — 2B.

Про категории почитать можно тут:
//vmede.org/sait/?page=3&id=Dokazatelnaya_med_petrov_2012&menu=Dokazatelnaya_med_petrov_2012
Теперь , после этой истории с интерфероном альфа, можно приблизительно представить себе , что такое доказательность категории IIB и заранее перенести сие на облучение меланомы в адъювантном режиме.

И если, допустим, применить эти категории к популярным препаратам Ригвир (Латвия) или Рефнот (Россия), то оба подпадут под категорию 3С/3D. Ригвир — это вообще замешанный на административно-коррупционной составляющей фуфломицин, а КИ по Рефноту как-бэээ проводились, но история умалчивает о том, что в них участвовали «два с половиной землекопа» и результаты этих, с позволения сказать, КИ, весьма и весьма ненадёжны.

И в завершении теоретической части, посмотрим как должна выглядеть страничка в рекомендациях нашего Минздрава (скоро так и будет, я уверен):

Интерферон в лечении меланомы

Проворонил я , конечно, этот момент, но лучше поздно чем никогда.

II ПРАКТИКА

Почему это важно

Дело в том, что интерферон никак (от слова «СОВСЕМ») не влияет на появление метастазов. Т.е. если если им суждено появиться, то сие произойдет независимо от того, колите вы интерферон или нет. Я все это уяснил еще в 2012г, но в связи с тем, что официоза на эту тему особо не было, старался тему не поднимать. Ну а теперь и он, официоз, есть.

А вот побочные эффекты, от приема препарата, могут очень даже серьезно осложнить вашу жизнь.
И одно дело, когда вы боритесь с побочными эффектами от таргетной терапии, или новых препаратов иммунной терапии, которые параллельно с побочками вас еще и ЛЕЧАТ, то в отношении интерферона такая борьба становится неким бессмысленным действом.

Ну и финансовый вопрос не надо забывать…

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

24.05.2019

Влад, добрый день!
Меня зовут *****, проживаю в г. *****.
Хотел поделиться с Вами и читателями Вашего блога своей историей.
Итак… В декабре 2017 года мне провели операцию на позвоночнике по удалению грыжи l5-S1 в ******* областной клинической больнице. При сдаче анализов перед операцией и проведении УЗИ вен нижних конечностей был обнаружен увеличенный лимфоузел правой пахово-бедренной области. Также я жаловался нейрохирургу на ноющие боли правого яичка… На что он сказал, что я какой-то инопланетянин и грыжа данного сегмента никак не может быть этому причиной.
В итоге провели операцию и начался длительный период реабилитации с ношением корсета и в основном лежачим положением дома….

Далее с марта 2018 года я приступил к плаванию в бассейне, но при этом заметил, что уже появилась шишка на правой ноге. Подумав, что все воспалительные процессы уже должны были закончиться в районе позвоночника, я решил еще раз пройти УЗИ в медцентре ******* (к слову, УЗИ в конце ноября делал там же). В итоге был написан диагноз лимфоаденопатия, врач сказал, что ничего страшного, но если хотите, можете сходить к хирургу…

Естественно, при таких словах врача, я успокоился и никуда не пошел…
Однако в конце мая, видя, что ситуация не меняется обратился к своему другу — сосудистому хирургу, работающему в ******* областной клинической больнице. Тот посмотрел и посоветовал пройти УЗИ у них.
На УЗИ мне порекомендовали сделать биопсию, так как не понравилась структура ткани. В общем на следующий день я сделал МРТ, затем биопсию и в этот же день (спасибо моему другу) получил результат цитологии.

ДИагноз — Mts низкодифференцированной опухоли, вероятно эпителиоподобной малопигментной меланомы. И сказали, срочно бежать к онкологу (это была пятница).
В понедельник (найдя через знакомых-врачей) мы поехали к онкологу  в **** онко-институт (про это заведение можно писать без остановки, причем позитива очень мало будет). Врач осмотрела меня, сказала, что надо срочно делать операцию (меланома это или еще что-то, она не знает — операция покажет). На вопрос про ПЭТ КТ заявила — Да что Вы все усложняете? Я вам говорю, как проще. Делайте МРТ, КТ легких, головы, сдавайте кровь и на операцию!
После этих слов, желания продолжать с ней беседу не осталось. В общем, приняли решение лететь в Барселону на обследования (нашли там врачей) и через неделю я уже был там. Сдал кровь, рентген легких, ПЭТ КТ, и прошли исследование родинок под микроскопом у одного из местных светил.

По результатам ПЭТ КТ — в правой паховой области образование с накоплением ФДГ, возможно состоящее из двух лимфоузлов 4,8*3,7 см (SUV 19,3). В ягодичной области подкожные образования с накоплением ФДГ (SUV 2,0-6,3).
Испанца также не стали делать биопсию, сказали, что надо делать операцию (подозрения у них были на меланому или лимфому). Рекомендовали операцию делать у них, а дальнейшее лучение проходить в России.

(Вот это мне вообще непонятно. Как и чего оперировать, если ты даже не уверен в диагнозе? прим Дядя Вадик)

После того, как озвучили цену 20000 евро за операцию, и предполагаю дальнейшие расходы на лечение, решили делать операции в Обнинске (также через знакомых нашли врача-онколога радиологического отделения).
Что понравилось в Обнинске — во вторник (через 2 дня после возвращения из Испании) мы приехали на консультацию, за неделю сдали все анализы, пересмотрели наши стеклышки из *****, подтвердив диагноз меланома. За следующую провели 5 сеансов лучевой терапии и в следующий вторник ( июль 2018г.) провели операцию по удалению лимфоузлов правой паховой области. Параллельно, было у меня подозрение на исчезнувшую родинку на правой голени (испанцы смотрели под микроскопом — ничего не увидели). В Обнинске мне произвели иссечение данного рубца, но в нем злокачественных клеток не обнаружено. То есть от момента прибытия в Обнинск до операции прошло ровно 2 недели с учетом всех анализов и лучевой терапии.
По результатам морфологического исследования лимфоузлов — рост эпителиоидно-веретноклеточной пигментной опухоли с частичным и субтотальным замещением ткани лимфатических узлов. Наблюдается 11 митозов на 1 кв.мм ткани опухоли. В 8 лимфатических узлах опухоли не обнаружено.
Вероятнее всего — пигментная эпителиоидно-веретноклеточная меланома. Для подтверждения в работе ИГХ-исследование: мелан-А, НМВ-45.

Лечение:
1. Снять швы в поликлинике по месту жительства. (к слову швы в паховой области в итоге разошлись и рана зарубцевалась только в феврале 2019 года)
2. Адьювантная терапия — интерферон-альфа 2b, 3 млн ед. три раза в неделю.
Плановое обследование через 4 месяца.
С этим диагнозом я и уехал в **** 01.08.2018г.

Также посоветовавшись с врачом насчет лекарства он рекомендовал Интрон-А, сказал, что это лучший из всех препаратов на данный момент…

А через 2 месяца началось веселье — препарата в **** больше найти не удалось, под заказ тоже не привозили, удалось только достать в его в Новосибирске и выбрать все остатки со сроком годности май-2019 (как раз мне по май его и хватило). В апреле прошла информация в новостях, что его производство прекращено, но на складах его полно, можете не переживать.
В итоге ни Интрон, ни аналогов импортных тоже не нашли. Колоть отечественный препарат  совсем желания не было.
В общем нашли мы вариант как купить его в Венгрии и привезти в ****, но нужен рецепт, в Венгрии готовы отпустить лекарство по нашему рецепту. Другая альтернатива была привезти препарат из Германии, но ценник там был не особо приятный. Для сравнения — в России мы его покупали по 6500 рублей за флакон, в Венгрии он стоит 110 евро за флакон, в Германии 275 евро за флакон, плюс 50 евро — услуги компании и 50 евро — авиакурьер.
С рецептом возникла огромная проблема — онколог из онкодиспансера (тоже обратились через знакомых) отказался выписывать рецепт, т.к. он может выписать только бесплатный рецепт на отечественный препарат, а платных бланков рецептов не существует. Посоветовал обратиться в частные клиники или колоть, что дают.
Благо нашлись друзья, которые выписали рецепт и вчера благополучно препарат закупили в Венгрии…
Это же насколько в нашей стране бардак, что довели ситуацию до полнейшего маразма и абсурда?…. Просто нет слов…
А что делать тем, у кого нет финансов и знакомых?…
Извините за очень длинное письмо, просто накипело… Долго читал Ваш сайт, но до этого писать не решился…
P.S. На данный момент вроде все ок, в апреле проходил в *** ПЭТ КТ — выявили небольшое накопление ФДГ под коленкой правой ноги, в Обнинске делали пункцию, но опасения не подтвердились… Так что продолжаю лечение…
С уважением …

******************************************
Я надеюсь, что прочитав эту статью, вы, дорогие пользователи интернетов, понимаете, что вторую часть «Марлезонского балета» можно было не выполнять, что сэкономило бы молодому человеку кучу денег, времени и нервов.
Ремиссия, в данном случае, зависит только от работы хирурга и собственно поведения меланомы. Интрон-А тут совершенно не при чем.
А принципиальный бардак… дык это нормально. Он у нас перманентный и является стандартным состоянием всего 🙂

Ну и напоследок.
Адъювантная терапия меланомы , на сегодняшний день, выполняется либо комбинацией Тафинлар+Мекинист, либо монотерапией Опдиво/Кейтрудой. Все остальное «ф топку». Не мучайте себя, ибо бессмысленно.
Адъювантную терапию нужно начинать не только в случае наличия мтс в лимфоузлах. Наличие метастазов рядом с первичной опухолью, либо в рубце и вокруг после удаления опухоли, так же является поводом для её назначения.
Все перечисленные лекарства в РФ имеются в клинических рекомендациях и в перечне ЖНВЛП, а потому, должны выдаваться бесплатно.

Все, не болейте!

З.Ы Добавлю часть комментария Алекса от 30.05.19 к этому посту
//www.vladlive.com/vse/nabolelo/kejtruda-pembrolizumab-v-adyuvantnoj-terapii-melanomy/
»
Да ,забыл совсем, в США уже говорят о необходимости применения Опдиво или Кейтруды в стадии 2. Я МНОГО ПИСАЛ о «псевдо второй стадии, когда после удаления первичного очага всё в порядке», а через полгода или … мтс и 3-4 стадии). Поскольку интерферон себя не оправдал,как стандартное средство для 2 ой стадии и вообще….ПАЦИЕНТЫ в такой ситуации должны ждать развития событий(или ,или). Здоровья это не прибавляет. Но одно дело,когда мы говорим об этом,другое,когда сами спецы ставят вопрос… «

One comment

  1. Вадим привет! Разница между тем ,что говорится на конференциях по меланоме в США в 2019 году и написанном в рекомендациях NCCN заключается в том, что ведущие клиники уже начинают раннюю обработку пациента на стадии 2 НЕЗАВИСИМО от результата БСЛУ. Т. е. это неоадьювант по типу давно утверждённого протокола в лечении аденокарциномы. Убрали хирургически первичную опухоль,зажило, пет чистый — год перорально химия. Понятно, что пока это врачи уровня Гутман-Шехтер…., которые себе позволяют некоторые вольности…А также это КИ, которые инициированы не ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ СОБСТВЕННО И FDA, а идут под эгидой крупных организаций вроде MRA, MRF и подобных им. Обычно такие КИ всё равно согласованы с разработчиками препарата и FDA , хотя могут не иметь госномера.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *