Биопсия сторожевых лимфоузлов

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Вопросы и разбор полётов.

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Вопросы
В прошлом месяце довелось мне услышать интересную историю о проведении биопсии сторожевых лимфоузлов профессором ****** Хочу сразу отметить, что я не собираюсь спорить с профессором (куда мне сирому), а просто хочу попытаться понять некоторые моменты и надеюсь Вы, уважаемые читатели, мне в этом поможете.

Итак,

БИОПСИЯ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

Кратко напоминаю о чем идет речь.

Процедура предназначена для выявления микрометастазов в лимфатических узлах, которые расположены самыми первыми по лимфотоку от первичной опухоли.

Состоит она из двух этапов:

1. Лимфосцинтиграфия — в место первичной опухоли вводится специальный радиофармпрепарат, который накапливается в сторожевых лимфоузлах и позволяет определить ЗОНУ (подмышка, пах, ключица) где располагаются нужные лимфоузлы, их приблизительное расположение в этой зоне и количество. Тут же нужно отметить, что использование неподходящего для этой цели радиофармпрепарата ведет к ошибочному определению нужных лимфоузлов.

2. Во время операции, пациенту опять в место первичной опухоли вводят краситель который так же как радиофармпрепарат, накапливается в сторожевых лимфоузлах и позволяет в ранее найденной зоне ТОЧНО определить и визуализировать для хирурга требуемые лимфоузлы.

Каждый этап обязателен к прохождению и один без другого не имеет никакого смысла. И еще хочу заметить, что удаленные лимфоузлы обязательно должны проходить гистологическое, а если ничего не найдено, то и иммуногистохимическое исследование.

Это была теория. Теперь разбираем практический случай, который меня очень заинтересовал.

Итак, пациент (пол, рост, вес, возраст не важны) имеет предварительный диагноз —  МЕЛАНОМА на спине.

Выглядит это вот так:

ВСЕ ФОТО УДАЛЕНЫ ПО ТРЕБОВАНИЮ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ (хотя были взяты из открытого источника),  ПО ЭТОМУ ВЕСЬ ПОСТ ТЕПЕРЬ СМЫСЛА НЕ ИМЕЕТ, ХОТЯ ВОПРОСЫ ЗАДАННЫЕ НИЖЕ, МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ БЕСЕДЫ СО СВОИМ ОНКОЛОГОМ.
 

было произведено широкое иссечение и на фото видно четыре укола от введенного красителя:

ТАК ЖЕ ХОРОШО ВИДНО, ЧТО ОТСТУПЫ ОТ КРАЯ ОПУХОЛИ СОСТАВЛЯЮТ ПРИМЕРНО САНТИМЕТРОВ 5
 

результат широкого иссечения меланомы. Очень хорошо видно окрашенные красителем ткани:

*************
 

и собственно то место, где все происходило. Так же хорошо видна краска:

 

****************

отмечено место предполагаемых сторожевых лимфоузлов (надключичная область):

ФОТО НАДКЛЮЧИЧНОЙ ОБЛАСТИ С ПРОВЕДЕННОЙ ХИРУРГОМ ЛИНИЕЙ И БЕЗ КАКИХ-ЛИБО ПРИЗНАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО ОТМЕЧЕННЫХ НА ЛИМФОСЦИНТИГРАФИИ ЛИМФОУЗЛОВ (т.е. ничего общего с технологией БСЛ).
 

и вот результат — удаленные лимфоузлы:

 

ТУТ БЫЛО ФОТО УДАЛЕННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БЕЗ КАКИХ-ЛИБО ПРИЗНАКОВ КРАСИТЕЛЯ

Это все фотографии, т.е. я ничего из контекста не вырывал, а только обрезал часть, дабы идентификацию исключить.

После проведенных процедур был поставлен диагноз: меланома, толщина 1 мм, 3 уровень по Кларку. Про количество митозов мне ничего не известно.

На сколько я понял, со слов пациента, лимфосцинтиграфии, т.е. первого этапа, сделано не было —  была сделана сцинтиграфия костей скелета (определение наличия метастазов в костях).

ВОПРОСЫ — 1:

1. Каким образом без проведения лимфосцинтиграфии хирург (профессор ******) понял, где расположены лимфоузлы? Ведь если меланома расположена на спине, то СЛУ могут располагаться не только в надключичной области, но и в подмышках, и в других местах, но КАК нашли нужную зону?

2. Если все-таки лимфосцинтиграфия была сделана (и это по какой-то причине ускользнуло от глаз пациента), то почему я не вижу положенных в таких случаях крестиков (кружочков, галочек), т.е. обозначения количества лимфоузлов которые нужно удалить, и в месте предполагаемого удаления проведена только полоса, которую проводит хирург перед началом операции?

3. Почему удаленные лимфоузлы НЕ ОКРАШЕНЫ? Ведь на третьей фотке четко видно, что краситель вводился и если вы посмотрите видео биопсии сторожевых лимфоузлов у меня, либо наберете в ютубе Sentinel nod biopsy, то увидите, что изымаемый лимфоузел всегда имеет темный цвет — ну для этого и вводится краситель!

4. Не кажется ли вам, что были просто удалены все регионарные надключичные лимфоузлы? Ибо что-то там слишком много «материала», но тогда зачем вообще вводили краску?

Отдельный вопрос: для чего была сделана сцинтиграфия? Ведь меланома дает метастазы в кости в последнюю очередь и предположение, что на вышеуказанной стадии они (метастазы в костях) уже есть, выглядит несколько фантастично и такая процедура в таких случаях не проводится даже в Израиле (который славится своей любовью к бессмысленной, по мнению большинства сограждан, диагностике и в чем собственно израильтян постоянно и обвиняют пытливые умы)

 Далее, пациент пошел на прием к профессору, дабы получить консультацию, дальнейшие рекомендации и попытаться выяснить первый блок вопросов. К сожалению, профессор ****** очень занятой человек (в отличии от пребывающих в праздности израильских профессоров Гутмана и Шнейбаума, которые готовы по часу отвечать на вопросы пациентов) и уделяет консультации только 10 минут своего времени, не смотря на то, что аудиенции подопечный ждал 7 часов, по этому первый и самый важный блок вопросов был пропущен.

Пациенту были даны следующие рекомендации: сделать иммунологические анализы, сдать анализ на БРАФ мутацию, начать курс адьювантной терапии препаратом Рефнот (пол-года) и было сказано, что риск рецидива составляет 50%.

ВОПРОСЫ — 2:

— Зачем сдавать анализ на БРАФ в данном случае, если метастазов нет и имеется общая первая стадия?

— Разве на данном этапе развития заболевания риск рецидива составляет 50%?

— Для чего назначена адьювантная терапия, если в методичке по лечению меланомы в РФ (смотрите таблицу внизу поста) совершенно четко сказано, что для данной стадии никакой адьювантной терапии не предусмотрено из-за ее однозначной бессмысленности, да и про Рефнот вообще речи не идет в данном манускрипте. Нужно отметить, что не только в РФ, а и во всем мире на данной стадии адьювантная терапия не проводится.

********************

Хочу еще раз заметить, что у меня нет задачи устраивать «срач» поэтому поводу, тем более к таким светилам (и в Израиле и в России) я отношусь перефразировав фразу «он художник, он так видит» — «он профессор, ему виднее», по этому, меня интересует только конструктив, и если он у вас есть — оставляйте камменты, ибо мне вообще ничего не понятно.

З.Ы Кстати, сегодня прочитал очередное интервью профессора Демидова Л.В. //www.medpulse.ru/health/yourshealth/medicalachievements/21465.html , в котором, в частности присутствует следующее:

— Как проводится хирургическое лечение первичной меланомы кожи?

-На сегодняшний день — это экономное иссечение. Если раньше считалось, что хирургический отступ при меланоме кожи нужен значительный, и порой выполнялись удаления с отступом 5-10 см, то сейчас такие широкие иссечения не рекомендованы. Меланома кожи — это опухоль, для которой характерно раннее развитие отдаленных метастазов, а не местных рецидивов.

17 комментариев

  1. У вас здесь написано, что удаленные лимфоузлы обязательно должны проходить гистологическое, а если ничего не найдено, то и иммуногистохимическое исследование. У мужа меланома. Сделали БСЛУ в Обнинске. Все чисто. Стала изучать дальнейшую тактику. Почитала в интернете про ИГХ. Может я что-то не поняла, поправьте меня, пожалуйста, но получается ИГХ нужна при положительном результате гистологии, чтобы определиться с дальнейшей тактикой лечения.

    1. Наталия, если брать первичную опухоль, то ИГХ делается не всегда. Обычно ее проводят если врач в чем-то не уверен. Ну, допустим, если это какой-то мегасложный невус и непонятно — то ли это невус, а то ли меланома.
      Если говорить о лимфоузлах, то судя по тем результатам исследований, которые я в большом количестве наблюдал, ИГХ проводится всегда. Ну мне так видится.
      По этому я думаю, что вам ее уже сделали когда л/у изучали. Обычно пишут «Покраска МЕЛАН А, S100 и т.д.»

      Дальнейшая тактика зависит от параметров опухоли (нужно думать про адъювантное лечение , или нет + как часто обследования проходить), но одно надо делать точно:
      как минимум раз в три месяца делать УЗИ регионарных лимфоузлов. Чтобы вот такие вещи не проворонить: //www.vladlive.com/wp-content/uploads/2012/11/%D0%BE%D0%B1%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA-%D0%B1%D1%81%D0%BB%D1%83.jpg

  2. Вадим, большое спасибо за ваш ответ, все очень понятно. Только остался вопрос о рекомендации в статье выше делать ИГХ удаленного чистого ЛУ после БСЛУ. Зачем?

    1. Наталия, ок, поясняю:
      Сначала делается гистология, если метастаз найден, то на этом все заканчивается.
      Ежели ничего не найдено, то делается иммуногистохимия для того, чтобы уточнить и ничего не пропустить.
      Так делается в Израиле. Что происходит у нас — не знаю.

      Т.е. я немного подправляю тезис в предыдущем комментарии.

  3. Привет!
    Наталья а напишите нам как проходили БСЛУ в Обнинске, коротенько :
    почему туда, как попали, долго думали, как все прошло и т.д.

    1. Технически оно происходит так же. Лимфосцинтиграфия, затем поиск при помощи гамма-детектора. Разница лишь в РФП.
      В Блохина экспериментировали (а может и продолжают) над проведением БСЛУ. Подробности мне не известны, знаю только что используют технефит и индоцианин. Результаты такие же как по ссылке в предыдущем комментарии.

  4. привет!
    в тебе говорит опыт Израиля , «про технику» я понимаю — одинаково, меня интересуют организационные вопросы «наши» в РФ , у нас не так все просто как приехал и заплатил))) в Израиле, вот и попросил Наталью поведать миру как было в Обнинске, если ей удобно и есть свободное время..! как раз вот это «белое» пятно и должно размыться у таких как ты и я , что в Блохина уже не «экспериментируют» , а поставили на поток эту процедуру , тем более что ее уже включили на территории РФ как мы писали ранее в обязательную регламентную процедуру от Минздрава..!

  5. Извините за задержку с ответом )) В Обнинск на консультацию к Кудрявцеву мы приехали еще до НГ. Он принимает с 10:00 до 13:00, но, по факту, задерживается и принимает всех, приехавших в этот день. Долго стояли в регистратуре, чтобы оформить карту, без нее дальше никак. Потом обязательное посещение онколога из поликлиники. На консультации Кудрявцев предельно внимателен и уважителен с пациентами. Решено делать БСЛУ. Записались на определенное число после НГ. Накануне муж приехал в Обнинск рано утром, чтобы сдать по списку все необходимые анализы и пройти консультации у анестезиолога и кардиолога. Планировал провести ночь в гостинице (около 1,5 тыс рублей номер), чтобы не возвращаться в Москву, но его госпитализировали в тот же день. Из-за давления операцию перенесли на пару дней. Накануне его обкололи и посмотрели куда идет лимфоток. В случае моего мужа — в обе подмышки. На сл день операция. Наркоз перенес замечательно. К вечеру уже вставал, а на сл день пошел прогуляться на улицу. Подмышки болели, спать на боку было невозможно. Спасали две большущие подушки. Но спина к концу пребывания очень страдала от резинового матраса. Через 5 дней была готова гистология, все чисто. Забрали ее для пересмотра. Сейчас прошло чуть менее 2 недель с операции, швы зажили. Организационное: кормят очень хорошо. Муж в магазине покупал себе только кефир и сушки. Я звонила несколько раз завотделением, она помнит всех пациентов, отвечает очень обстоятельно. Светлые просторные палаты на четверых. Есть телевизор и чайник, туалет в коридоре. Врачи всегда доступны . Персонал очень дружелюбный.

    1. Добрый вечер Наталия,УСПЕХА !!!!!!!!!!!!!! И спасибо за комент. Нужно иметь возможность сравнивать как идёт процесс в разных странах. Тогда мне(например) не нужно специально искать инфу,а как в России с эти, или давать специфическую инфу по Израилю(США),которая не подходит к российским условиям.

  6. Привет! Спасибо огромное за ответ, мужу большой привет и здоровья, Вам терпения! Пишите Вадиму дальше как у Вас будут дела..

  7. Пишу ))) Следующий номер в программе — это сделать ИГХ. В Обнинске мне так и не удалось понять по каким маркерам его делать. Была сегодня в РОНЦе на консультации у Барышникова (хирург). Оказывается, надо три: НМВ 45, Тирозиназа, Мелан А. И еще, он сказал, что они в РОНЦе тоже делают БСЛУ. Причем, обычно они удаляют первичный очаг, делают экспресс-диагностику, сразу делают широкое иссечение и БСЛУ. Все это за раз. Если экспресс-диагностика не показала, а гистология пришла положительная, то делают в два этапа. Тоже делают с препаратами отечественной разработки. Но, я так поняла, эти операции очень редкие у них. Синельников, тоже из РОНЦа, на консультации нас послал в Обнинск, а про РОНЦ даже не обмолвился. А кабинеты-то у них практически рядом.

  8. В Росси везде делают одним препаратом Технофит (Технеций). С мужем в Израиле был пациент из Питера. Ему тоже с этим препаратом в питерской клинике делали.
    Отличие от зарубежной БСЛУ (взгляд пациента): делают лимфосцинтиграфию с указанным радионуклидом, потом оперирую. Краситель (синий) во время самой операции, как за рубежом, не вводят.
    Поэтому, наверное, выбирая данную процедуру в РФ, лучше делать там, где ее часто выполняют (Обнинск). Может они приспособились к выявлению сторожевых л/у в заданных условиях, благодаря богатому опыту, лучше, чем там, где проводят разово.

    1. Продолжение про БСЛУ в Обнинске. Еще в Обнинске муж умудрился подхватить грипп. Лечился уже дома. Болел тяжело с температурой и слабостью. Потом присоединился кашель. Около трех недель все это было. Сейчас (через 2 месяца после операции и через месяц после гриппа) осталось редкое покашливание. Муж пытается восстанавливаться. Катается на лыжах, но жалуется на быструю утомляемость, еле ноги передвигает. Были в бассейне несколько раз, муж очень любит воду, хорошо плавает. Теперь проплывает два раза и начинает захлебываться, жалуется на отдышку. Удалили в общей сложности 5 ЛУ в обеих подмышечных зонах. Интересно, когда ждать восстановления. Мужу 62 года, по жизни активный и спортивный.

  9. Наталия добрый день. Полное ,неполное ,но восстановление будет. Я в той же возрастной группе и после 4х операций конечно организм восстановился частично. Так же ,на лицо, быстрая уставаемость. Вчера снял 3 патрона с проводами и перенёс в другое место. Дел то ,патрон -2 провода,лампочка,встать на лестницу и открутить 2 маленьких винта,вытащить провода и перенести на новое место. Ну тут 4 винта закрутить. Переходник изначально отсутствовал. Было жарко,но работа на 20 минут. В результате сегодня ощущаю жуткую усталость. А ВОДЫ ВЫПИЛ 3 литра,это другое. Так что, тут надо оценивать общее состояние. Какие хронические заболевания(если есть),лимфопатия, что с легкими? После тяжёлого воспаления может остаться «длинный хвост». ВЫ УВЕРЕННЫ ,ЧТО ЭТО БЫЛ ГРИПП,а не ИНФЕКЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ(ЕСЛИ РЕНТГЕН НЕ ДЕЛАЛИ,ТО СТОИТ СДЕЛАТЬ). Антибиотики принимались? Потом ,посмотрите анализ крови — глобулин. Если низкий ,значит анемия есть,клетки организма не получают достаточно кислорода. И вообще показатели: белые,красные кровяные тела, лейкоциты(лимфоциты и нейтрофилы),опять же -низкие показатели -не хорошо. Простите,что говорю об этом,всё же не США,но сексуальная активность ,тоже показатель. Может не надо лыжи пока, а плавать на спине,работая только ногами. МОЖНО ЛАСТЫ НАДЕТЬ. У вашего мужа операция была недавно только только,у меня БСЛУ в прошлом ноябре. Не торопитесь. Успеха11

    1. Добрый день! Мужу удалили меланому на спине справа вверху в январе 2017, по Бреслоу 4 мм, в мае 2018 — лимфоузлы подмышкой справа- из 17 удаленных в 6 метастазы. Мутация BRAF не обнаружена. Сейчас муж проходит лучевую терапию в Ростове. Дальше будем колоть интерферон год. Что можно ещё сделать для отсрочки рецидива? И какие наши шансы?

      1. О шансах, в процентном отношении, говорить смысла нет. Можно только стандартно отметить, что они были бы гораздо выше в январе 2017г, если бы была произведена БСЛУ.

        Что можно сделать? Нужно заменить малоэффективный интерферон, на Опдиво (ниволумаб). Если вы посмотрите тут //www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-rekomendacii-nccn-2018/ (МЕ-10), то увидите, что интерферон теперь стоит на последнем месте.

  10. Где это такое назначают,Алла у вашего мужа 3я стадия меланомы(согласно написанному вами). Интерферон не назначают при 3ей стадии,только при 2ой. По поводу интерферона ,у Вадима уже всё сказано. Посмотрите небольшую заметку в разделе «новости» в блоге,там есть что то типа «в США отказываются от применения интерферона при лечении меланомы».

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *