Лечение меланомы. Клинические рекомендации и их интерпретация

Пост: «Лечение меланомы. Клинические рекомендации и их интерпретация» опубликован в мае 2021 и обновлен в декабре 2023.

Вводные:

• Июнь 2018г — удаление узловой меланомы на груди. Бреслоу 2 мм, инвазия по Кларк III. Биопсия сторожевых лимфоузлов, как и положено, не проводится.
• Ноябрь 2020 — метастазирование в подмышечные лимфоузлы. MTS до 3 см. Лимфодиссекция и адъювантная терапия препаратом Тафинлар (дабрафениб) в монорежиме.
• Март 2021 — телемедицина в РФ. Итоги.
• Апрель 2021 — «У верблюда два горба, потому, что жизнь — борьба!
• Май 2021 — Победа! Назначена комбинация Тафинлар и Мекинист
• Май 2022 — Через год, как и положено, отмена адъювантной таргетной терапии.
• Декабрь 2022 — Короткая история «большого шухера».
• Сентябрь 2023 — еще одна проблема которая оказалась не проблемой.
• Ноябрь 2023 — все нормуль.

Вроде бы ситуация совершенно стандартная, но появился мегаинтересный штрих, которого я еще не встречал.

февраль 2021г

— Здравствуйте. Удалили меланому на груди в 2018г. Выписка прилагается.
После удаления лечения не назначили никакого, просто наблюдение. Анализы. УЗИ. Пэт КТ. И так 2.5 года.
На последнем ПЭТ КТ метастазирование в подмышечные лимфоузлы справа.

Назначили принимать Дабрафениб 2 раза в день по 2 капсулы утром и вечером.
Помимо этих таблеток что то наверно ещё должны назначить как вы считаете?

— Здравствуйте! Итак, уточню: после удаления лимфоузлов и проведенного ПЭТ КТ , все чисто и никаких видимых метастазов нет?

— Сказали нет. Дабрафениб принимаю 2 месяца. Сделала для себя УЗИ лимфоузлов недавно.

— Ок.

1. Терапия, которую вам сейчас проводят, называется — адъювантная терапия меланомы.
2. В соответствии с клиническими рекомендациями РФ (да и во всем мире) такая терапия проводится ДВУМЯ препаратами: Тафинлар (дабрафениб) + Мекинист (траметиниб).
3. http://cr.rosminzdrav.ru/schema/546_1 (п. 3.3. таблица №8)
4. Оба препарата выдаются по ОМС.
5. То, что написано в вашей последней выписке является прямым нарушением КР и …. просто глупостью. Один Тафинлар можно использовать тем, кто лечится за свой счет, т.е. — это некий крайний случай, т.к. препараты очень дорогие
   (Этот момент описан ниже прим Дядя Вадик)
6. ИТОГ: В 2018г вас даже не пытались лечить, а сейчас лечат «половинчато».
   Распечатывайте КР (п 3.3 таблица №8) и идите к лечащему врачу, ибо когда написано, что «консилиум принял решение на основании КР» — это , мягко говоря, весьма спорное утверждение.
   Касательно возможного мтс в рубце… тут я ничего сказать не могу дистанционно. Метод ЦДК я не изучал.

— То есть один дабрафениб не принимают. Его принимают комплексно с другим препаратом?

— Совершенно верно
БРАФ ингибитор — Дабрафениб
МЕК ингибитор — Траметиниб

В монорежиме препараты использовались лет пять назад, да и то в Израиле. И назначался такой режим в основном именно из за высокой стоимости.
Будет ли эффект от монорежима? Эффект несомненно МОЖЕТ быть, НО, применяя два препарата, шансы на выздоровление повышаются.

— То есть у меня получается дабрафениб в виде профилактики чтоб не было дальше ничего?

— Совершенно верно
Конечно, может получиться вот так https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israel.. , но совершенно не факт. Сейчас 2021г и должны назначать то, что положено, а не фантазировать.

******************

Лечение меланомы в РФ. Клинические рекомендации

И вроде бы на этом можно закончить, НО тут «пытливый взгляд Штирлица » падает на следующий документ:

Штирлиц точно помнил, что еще в разведшколе он зубрил клинические рекомендации и такого режима адъювантной терапии меланомы там не было.

Подводит старушка память, подумал Штирлиц. И вновь углубился в чтение столь любимого им документа:

Не-а, не подводит. Вот же Гансы Христианы Андерсены, с умилением подумал Штирлиц 🙂
Затем он закрыл пожелтевший от времени буклет с клиническими рекомендациями, посмотрел на градусник,

и размышляя о витиеватости отечественной медицины, а так же предвкушая скорый полет в Тель Авив, отправился в ресторан на встречу с женой.

Все. Не болейте!

Добавочка 02.03.2021

Середина марта 2021. Стихийное продолжение истории.

После всех обсуждений, было написано письмо в один из «федеральных центров».
Результат :

Вот и вся хваленая телемедицина. Беззубая и совершенно никчемная.
Естественно, придя с этой писулькой в свой диспансер, пациентка в очередной раз получила «отворот поворот».

И теперь мы знаем, что клинические рекомендации в РФ не играют никакой роли.

Продолжение истории.

Пациентка обратилась в другое «Федеральное ЛПУ», где получила нормальные рекомендации по лечению комбинацией препаратов + получила рекомендации из московского отделения МеланомаЮнит.
И с двумя этими бумажками , вернувшись из Москвы, отправилась в свой диспансер воевать за Мекинист.

Результат:

Продолжение.

На следующий день.

После больницы поехала в Минздрав в отдел обращения граждан. Написала там жалобу. Зарегистрировали. Потом заехали в альфа страхование. Донесла выписки с Москвы. Приложили к тому запросу. Сказали ваше заявление в работе. Ожидайте.
Параллельно собрались уже в Москву летать за таблетками….

И вот, внезапно:

22 апреля:
Вадим здравствуйте. Вопрос с назначением препарата мекинист решился. Мне его назначат. Но вопрос теперь с наличием его в округе. Если есть в других онкоцентрах округа нашего ханты мансийского, то возьмут в клиниках. Если нет то через формулярную комиссию только.

То что писала в Минздрав в область жалобу на онкоцентр. Сегодня пригласили к главному нашей больницы . Вопрос о назначении препарата решён.

05 мая 2021г

ИТОГ. На выбивание положенного лекарства из родного государства ушло два месяца с хвостиком.
Так что боритесь и все у вас получится!

29.10.2021

Пройдена ПЭТ КТ. Все хорошо.

6 мая 2022

— Вадим здравствуйте. Вот и прошёл год как я добилась лекарства и их пропила. Вчера пэт к-т. Все нормально!!! Врач сказал лечение на данный момент закончено. Обследование каждые три месяца по месту жительства. Пэт к-т вот забыла как проходить в какие периоды, раз в пол года?

Отвечаем на вопрос: Да, ПЭТ КТ, в таких случаях, надо выполнять раз в полгода.

Октябрь — декабрь 2022

История большого «шухера»

Полгода после окончания адъювантной терапии. Октябрьское УЗИ выявило несколько слегка увеличенных лимфоузлов, но с сохраненной структурой и без патологии.

23 ноября 2022

Очередная ПЭТ КТ :

— Была на приёме. На УЗИ посмотрели. Небольшой шарик. Еле еле нашел его онколог. Если говорит проколоть его и взять анализ, то вдруг это метастаз будет, снова нужно будет убирать потом огромную территорию. Сходили к хирургам где оперировалась в 20г. Лучше убрать сейчас сразу образование и сдать на гистологию. И потом от результата гистологии будут смотреть что и как.

Я всё равно придерживаюсь мнения, что лучше в таких случаях брать биопсию, но естественно, всё решается на месте конкретным специалистом.
И еще, было совершенно непонятно, что это за «шарик». То ли лимфоузел, то ли нет….

Как бы то ни было, операция была проведена, гистология получена и вот результат:

Всё нормуль. Едем дальше 🙂

Не болейте!

2023

Ноябрь 2023

В сентябре 2023г возле рубца образовалась пигментация. Удалили. Гистология — просто пигментация.

И в сентябре же УЗИ и КТ — всё в порядке.

В связи с тем, что писем больше не было, уверен, что по состоянию на начало ноября все так же нормуль.

Декабрь 2023

ПЭТ КТ. Предновогодний всёнормуль!