Рецидив меланомы. Лимфодиссекция и адъювантная терапия.

Меланома. Рецидив

Обзор методов адъювантной терапии меланомы, короткая история лечения и пара советов по проведению инфузий (капельниц) препаратом Опдиво (ниволумаб).

Текст, помимо всего прочего, важен еще и тем, что написан не моим, достаточно корявым, языком, а более «удобоваримо» и читабельно, т.к. предназначался для врачей и был опубликован в одном из закрытых врачебных сообществ.

**Пару ссылок я заменил на свои, т.к. есть у меня аналогичные материалы.

Адьювантная терапия меланомы препаратом Ниволумаб: обзор литературы и первый случай клинического применения во Владимирской области.

Глубокоуважаемые коллеги!

Учитывая крайнюю разрозненность данных в вопросах иммунотерапии меланомы и создаваемая этой разрозненностью несистемность подхода, с которыми пришлось столкнуться при прохождении лечения моей супругой Ольгой как по месту жительства, в Областном онкологическом диспансере г.Владимира, так и при консультациях в других лечебных учреждениях, посчитал необходимым произвести литературный обзор по современному состоянию проблемы. Кроме того, небольшое число случаев применения блокаторов PD-1 в России, особенно на периферии, делает каждого пациента предметом наблюдения.

С пониманием приму критику публикации, поскольку не являюсь онкологом, однако специальность анестезиолога-реаниматолога многопрофильного стационара предполагает широкий спектр пациентов, в том числе с онкопатологией, что требует постоянного изучения и этого раздела медицины. Итак, начнём.

Применение иммунотерапии опухолей – современное бурноразвивающееся направление в онкологии, всё больше перехватывающее лидирующие позиции у традиционных методов химиотерапии опухолей.

Иммунотерапевтическое лечение меланомы начало активно развиваться в нашей стране в 90-е годы с появлением интерферонов зарубежного, а позднее и отечественного производства. Но ни один из ранее применяемых методов лечения, не смотря на множество проведенных исследований, не увеличивал значимо выживаемость в поздних стадиях заболевания (У.Шарфман. Меланома. М.-2014).

Двухтысячные годы отметились в терапии меланомы появлением двух направлений лечения: BRAF-таргетной терапии и иммунотерапии моноклональным антителами.

Первое направление предполагает выявление у пациента с меланомой мутации BRAF-гена, с последующей возможностью применения таргетных препаратов для лечения в том числе отдаленных метастазов. В последних рекомендациях NCCN (National Comprehensive Cancer Netvork) от августа 2016 г., проводимой на базе 25 крупнейших онкоцентров США, рекомендуется следующие комбинации ингибиторов BRAF/MEK для лечения метастатической меланомы: траметинибом/дабрафенибом или с вемурафенибом/кобиметинибом либо применение одного ингибитора BRAF – дабрафениба или вемурафениба.

Второе из направлений – применение моноклональных антител, первоначально развивалось как альтернатива химиотерапии меланомы. В настоящее время препараты данной группы немногочисленны: это Ипилимумаб (Ервой), Пембролизумаб (Кейтруда) и Ниволумаб (Опдиво).

Ипилимумаб является ингибитором CTLA-4. Блокируя тормозные сигналы каскада CTLA-4, Ипилимумаб увеличивает количество противоопухолевых Т-хэлперов, которые в свою очередь вызывают рост числа прямых Т-киллеров. Показано, что блокада CTLA-4 также уменьшает регуляторную функцию Т-клеток, что может приводить к усилению иммунного противоопухолевого ответа.

Пембролизумаб представляет собой высокоаффинное антитело к PD-1 рецептору, при ингибировании которого осуществляется двойная блокада сигнального пути PD-1, включающего лиганды PD-L1 и PD-L2 на опухолевых или антигенпрезентирующих клетках. В результате ингибирования связывания рецептора PD-1 с его лигандами пембролизумаб реактивирует опухоль-специфичные цитотоксические Т-лимфоциты в микроокружении опухоли и, таким образом, реактивирует противоопухолевый иммунитет. Терапия Пембролизумабом связана с большей выживаемостью без прогрессирования и большей общей выживаемостью, в сравнении с Ипилимумабом.

Аналогично Пембролизумабу действует и Ниволумаб. Ниволумаб потенцирует иммунный ответ посредством блокады связывания PD-1 с лигандами PD-L1 и PD-L2. Принципиальная разница между препаратами, на сколько свидетельствует доступная литература, состоит в их токсичности. Ниволумаб переносится пациентами легче. С ниволумабом наблюдалось меньшее количество побочных эффектов, связанных с лечением 3/4 (TRAE); 3/4 TRAE имели место у 14% пациентов, получавших ниволумаб и у 46% пациентов на ипилимумабе (ESMO, 2017).

NCCN от августа 2016 года монотерапию ипилимумабом не рекомендуют, поскольку недавнее исследование CheckMate 067 продемонстрировало более низкую эффективность этого варианта лечения в сравнении с применением ингибиторов PD-1 или комбинации ниволумаба с ипилимумабом.

С 2016 года Ервой и Кейтруда,  а с 2017 и Опдиво, официально зарегистрированы в России и стали доступны в том числе для коммерческого использования, о чем официально объявлено на сайтах производителей всех трех препаратов Бристол-Майерс Сквибб, Merck & Co. Отмечу, что в настоящее время ведутся отечественные разработки блокатора PD-1.

Что же говорят отечественные современные рекомендации? В «Практических рекомендациях по лечению меланомы» 2016 г., выпущенных под редакцией РОНЦ им. Н.Н.Блохина, на первое место выходит таргетная терапия, препаратами первой линии становятся ингибиторы BRAF Зелбораф и Тафинлар с ингибиторами MEK. Описан Иматиниб для лечения пациентов с мутацией С-Кit. Цитата: «При отсутствии возможности обеспечения таргетными препаратами, а также при наличии противопоказаний к их использованию для лечения диссеминированной меланомы кожи могут быть использованы стандартные режимы химиотерапии. Химиотерапия остается стандартным методом лечения пациентов без BRAF / сKIT-мутации». http://www.vladlive.com/melanoma-2/melanoma-vse-o-bolezni/lechenie-melanomy-rekomendacii-dlya-vrachej/

И ни слова об ингибиторах PD-1 ! Зато оставлена адьювантная терапия интерфероном альфа, с указанием что «пациентам всех групп следует предлагать участие в клинических исследованиях». Собственно, терапия интерфероном и была предложена моей супруге согласно отечественным рекомендациям, что зарегистрировано в протоколе ВКК. К тому времени мы уже были знакомы с выводами о низкой эффективности применения интерферона у пациентов после лимфодиссекции, полученными в исследовании профессора Келли Макмастерса, проводимом в 79 центрах США на протяжении 10 лет с 1997 года. «У пациентов с отрицательными результатами сентинель-биопсии, но с меланомой, выявленной в сторожемом лимфоузле путем RT-PCR, не было никакой разницы общей выживаемости при лимфодиссекции в полном объеме или лимфодиссекции в полном объеме + лечение интерфероном,» – звучит один из выводов данного исследования. Так зачем же терять время на применение интерферона? От терапии интерфероном мы отказались.

Между тем иммунотерапия рака второй год подряд на первом месте среди достижений . Снова цитата: «в публикации прошлого года было сообщено об удачном применении Ipilimumab в схеме адъювантной терапии у пациентов с III стадией меланомы, для которых хирургический этап лечения был невозможен. При этом использовали высокие дозы препарата (N Engl J Med, published online October 7, 2016).»

Подводит итог совсем свежая публикация. MADRID, Испания – 13 сентября 2017 г. – Опдиво (ниволумаб) демонстрирует больший клинический эффект и превосходную безопасность по сравнению с Ервоем (ипилимумабом) у пациентов с полностью удаленной на поздней стадии меланоме с высоким риском рецидива, согласно результатам третьей фазы испытаний CheckMate 238, озвученными на 42-м конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). И ни слова об интерфероне!

Ну а теперь последовательно наш клинический случай.

МЕЛАНОМА. ИСТОРИЯ

В 2011 году Ольга заметила изменения родимого пятна на переднемедиальной поверхности левой голени. При обращении в онкодиспансер г.Владимира онкологом произведена игольная биопсия (!!!), полученный материал отдан на гистологию, диагностирована меланома. Через 3 недели оперирована, меланома удалена широким иссечением.

Результаты гистологического исследования: толщина по Бреслоу 1,3 мм. Уровень по Кларку III. Не выявлено изъязвления. Нет признаков регресса. Количество митозов 2 на 1 мм². Лимфо-сосудистая инвазия не идентифицирована. Микросателлиты отсутствуют. Минимальное расстояние до боковой границы 0.4 мм, до глубокой границы 1,2 мм. (это уже пересмотренная в Израиле гистология прим Дядя Вадик)

Исследование на BRAF-мутацию: идентифицирована мутация V600E1 в гене BRAF, что ведет к замещению валина аспартатом (последние два слова мне не совсем понятны, т.к. я человек тёмный прим Дядя Вадик).

Биопсия сторожевого лимфоузла не проводилась и не была рекомендована, что является обычным для России, и не приемлемо за рубежом (это тема отдельного обсуждения).

После операции рана зажила вторичным натяжением. Рекомендованное наблюдение, включавшее МРТ малого таза и брюшной полости, КТ грудной клетки, УЗИ лимфоузлов и послеоперационного рубца выполнялись регулярно. Настораживающих данных не было.

Тем не менее, в июне 2017 г. больная самостоятельно выявила увеличенный узел в паховой области. Выполнено удаление лимфоузла, результаты гистологии следующие: метастатический очаг меланомы 12 мм, демонстрирующий внеузловое распространение. Иммуногистохимия подтвердила неутешительные данные: HMB 45 и Melan A положительные (подтверждают диагноз), пролиферативный индекс Ki в метастатическом очаге 50%.

Проведенная КТ всего тела с контрастированием, включая МСКТ головы, выявило метастатический узел в проекции подвздошных сосудов слева. Других изменений обнаружено не было. УЗИ лимфатичских узлов подколенной ямки и паховой области измененных узлов не выявило.

Было принято решение об оперативном лечении. В клинике ASSUTA, Тель-Авив профессором Х.Гутманом 28.07.17 выполнена радикальная подвздошно-паховая диссекция слева. Подробный протокол операции приводить не будем – если кого-то заинтересует, выложу в виде скана. Установлены 2 дренажа, которые должны быть удалены при количестве отделяемого менее 30 мл 2 суток подряд.

Результаты послеоперационной гистологии: Наиболее крупный лимфоузел экстенсивно поражен метастатической меланомой. Нет признаков перинодулярного распространения. Остальные лимфоузлы без метастазов.

Рекомендовано пройти консультацию онколога по адьювантной терапии. Консультированы профессором Я.Шехтером, рекомендовавшим следующие варианты:

  • Адъювантная терапия препаратами TAF (TAFINLAR) / MEK (MEKINIST), базирующаяся на результатах клинических испытаний, продемонстрировавших преимущества в 50% в сравнении с контрольной группой.  Учитывая отсутствие других очагов по результатам КТ в нашем случае, процент преимущества не столь высок.
  • Лечение препаратом OPDIVO на протяжении года, базирующееся на испытании 238, из расчета 3 мг лекарственного вещества на 1 кг веса (3мг на 90кг  массы тела соответствует оффицинальной дозе 280мг). Интервал между инфузиями  – две недели.
  • Профилактическое лечение препаратом IPILIMUMAB, который уже утверждён FDA – не рекомендуется ввиду токсичности.
  • Возможно участие в клиническом испытании компании BMS, которое начнётся в сентябре.
  • Наблюдение, в план которого входит ПЭТ-КТ через 3 месяца лечения.

Терапию следовало начинать после удаления дренажей и не позднее 7 недель с момента операции. Дренажи последовательно удалены к 10.09.2017г.

И вот здесь мы столкнулись с трудностями в получении иммунотерапии Опдиво (Ниволумаб), связанными с российской действительностью. В настоящий момент получить препарат от онкодиспансера г.Владимира не удалось.

Тут надо сделать уточнение: сие есть не российская действительность — это общемировая действительность, ибо на сегодняшний день (октябрь 2017г) протоколов ни по Опдиво, ни по Тафинлару с Мекинистом еще нет и в FDA данные методы адъювантной терапии не зарегистрированы. Результаты КИ есть, а регистрации еще нет.

Т.е. ситуация парадоксальная  — в результате КИ доказана эффективность, но назначать такие схемы еще нельзя и пациентам приходится лечиться за свой счет. Но так всегда происходит в этот «переходный» период. прим Дядя Вадик.

На нашу просьбу о помощи отозвались коллеги из фонда «Врачебное братство», благодаря которым нам удалось приобрести и выполнить первую инфузию Опдиво (Ниволумаб).

При проведении инфузии следует отметить несколько моментов, внесенных в инструкцию, но о которых, судя по общению пациентов на форумах, нередко забывают.

Во-первых, всю дозу препарата рекомендовано растворить до получения концентрации 1-10 мг/мл, и произвести инфузию в течении 1 часа. Препарат термолабильный, хранение его после растворения ограничено. Не смотря на такие четкие рекомендации, ряду пациентов инфузия производится в течении 2,5 и более часов, о чем они рассказывают в своих постах. Учитывая реалии современной российской медицины, если нет возможности у персонала стоять рядом и контролировать темп инфузии – можно воспользоваться регулируемой гравитационной системой, как это было у нас, или инфузионными насосами.

Система для инфузий

Во-вторых, остается открытым вопрос о применении инфузионных фильтров. Часть пациентов отмечают субъективно меньший уровень побочных реакций при применении фильтров. В инструкции к препарату отмечена совместимость с полиэфирсульфоновыми (размер пор 0,2-1,2 мкм) и нейлоновыми фильтрами (0,2 мкм). Мы применяли фильтр 0,2 мкм с минимальным остаточным объемом. Но и здесь кроется подвох – представитель одного из медицинских центров уверял, что Опдиво не требует применения фильтров, в отличии от Кейтруды. Оставим это утверждение на его совести, и всё же будем следовать инструкции.

Фильтр. Ниволумаб

В-третьих, инструкция содержит следующую оговорку: «следует избегать применения системных глюкокортикостероидов и других иммунодепрессантов перед назначением терапии препаратом Опдиво». Смущает фраза «другие иммунодепрессанты». Что подразумевалось авторами аннотации? Учитывая иммунную природу препарата и возможный аллергический ответ на введение, многим пациентам назначают антигистамины перед инфузией Опдиво. Применили антигистамины и мы (тавегил 2 мг в/в за 10 минут до процедуры). Вопрос, не снизили ли мы эффективность действия препарата, остается не выясненным.

Не встретил в литературных данных упоминания лабораторного контроля проводимой терапии. Стандартный контроль картины крови и биохимии был нами выполнен до и после инфузии, значимых отклонений не отмечено. Как и нет в литературе точных сроков адьювантного лечения. Опираясь на опыт применения интерферона, указанный в отечественных рекомендациях, этот срок 11-12 месяцев, что и рекомендовал Яков Шехтер.

 

*********************************************************

Ну и напоследок, слова благодарности и всё та же просьба о помощи. Мы от всего сердца благодарим всех неравнодушных людей, отозвавшихся на наш крик души. Оглядываясь на события последнего полугодия, понимаю, что еще рано терять веру в человечество – нам помогают словом и делом!

За всю свою сознательную жизнь не приходилось просить в долг, а тем более –безвозмездно (все близко знающие меня это подтвердят), но вот теперь настал такой период. Одноклассники, одногрупники , все кто ценит, знает меня и Ольгу – прошу помощи! Для уточнения какой-либо информации мои телефоны
+7(980)754-30-54, +7(962)086-26-05, +7(916)355-24-29

Если решите сразу перевести даже самую маленькую сумму, то номер карты 4276100010001136 зарегистрирована на Ивана Анатольевича Горюнова.
Спасибо всем заранее!

*********************************************************

Если вы дочитали до этого места и у вас возникло желание помочь, то не откладывайте дело в долгий ящик. Никаких групп по сбору средств нет и дополнительных реквизитов тоже ( по крайней мере пока). Есть только номер карты, но могу вас заверить, что деньги будут потрачены только на лекарство.

Меланома. Требуется Опдиво (ниволумаб)

**********************************************************

Я благодарю Ивана Анатольевича за предоставленный материал и желаю супруге полного выздоровления.

Не болейте!

Тут будут соц сети пропавшие при обновлении (косяк)

17 комментариев

  1. Вадим,пока Опдиво…FDA в процессе выдачи лицензии на применение Опдиво в пост-операционной терапии после полного удаления мтс меланомы (в случае операбельной мелан.) т.е. это 2ая стадия,грубо говоря. Это близко к тому,о чём я раньше говорил. Давить надо ДНК и РНК раковых клеток ещё до операции,но не химиотерапией. Как только клетки или их сигменты в лимфотоке или кровотоке, зараза вылезет где то в организме всё равно. Полностью пошлю вечером. По поводу протоколов позволю себе не согласиться. Просто это не аспирин и рядовые онкологи во всём мире работают по протоколам 15-10 летней давности. В тех же США есть Анерсон,Лангун, Розвелл и ещё несколько крупных клиник,а в России серьёзно только в Петрова или Блохина работают. Ну с меланомой вообще особый вопрос.

    1. Давайте бум спорить. Метастаз нашли? Нашли. Почему вторая то? http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-i-i-ii-stadii-rekomendacii-nccn-2016/ третья.

      И чего не так по поводу протоколов? Я это и имел ввиду — во всем мире так происходит. КИ закончились, эффект доказан, но применять это (по страховке) никто не будет, пока не зарегистрируют официально метод. А вот за свой свет, пожалуйста.

      1. По поводу протоколов и лекарственных средств. Дело не в протоколе, вы не обращали наверное внимание, что вы подписываете, что то перед проведением операции или химиотерапии/иммунотерапии и т.п. По крайней мере так на Западе принято. Что это за бумаги?

        Это ваше согласие и если будут осложнения(вплоть до повлёкших за собой летальный исход) нет права на судебное преследование. Другое дело, если при проведении самого лечения были допущены ошибки — как то: неправильно поставленный диагноз; использование не допустимого наркоза в конкретном случае; отказ в проведении дополнительных исследований и т.п.
        Что такое протокол: это техническая инструкция для персонала, обычного рядового персонала, чтобы он мог выполнять данные процедуры в ,скажем, областном центре. Давайте не будем углублятся в российскую действительность. Общемировая не лучше. Но протоколы спускает сверху Минздрав (не только в России) и он же допускает использование новых лек. средств. А дальше страховые компании или госстраховка и это чистый бизнес и политика. Внесут в список оплачиваемых процедур и лек. средств-ОТЛИЧНО. Не внесут -за свои бабки лечитесь господа.

        Это не всё. Часто идёт настоящее нарушение применения протокола,т.е. мы оплатим,скажем, Кейтруду(это я для наглядности ,в Израиле нет проблем с её назначением и получением), но когда помирать собирётесь. Дойдёте до 4ой стадии, тогда и получите по страховке. Вчера по ТВ о результатах корреспонд. расследования об этом говорилось. Сверху разрешают и оплачивают применение опред. препаратов,но когда уже капец наступает. А по протоколу надо сразу ,ещё до радикального вмешательства, начинать(онкология ,но не о меланоме речь). ДЕНЬГИ!!!! Господа! ДЕНЬГИ!!! Вот главный критерий у государства и страх. компаний.

        Так что не врач вам протокол предлагает, а государство врачу предписывает,когда он может протокол применить. Оставим Штаты в стороне. Что на официальных сайтах ACS, ASCO, AJCC, MRF, MRA, NCI ? Зайдите на их сайты- везде есть Опдиво и Кейтруда без всяких КИ. Другое дело , что ещё нет названий для этих протоколов. Как в химиотер. :FOLFOX5-6, FLU5 к примеру. А какой протокол может быть, если пациентам начнут массово подбирать методику лечения по генотипу.
        Поймите господа , надзорные органы не заинтересованы в новых средствах. Они дорогие. Америка это страна, где никогда не было социалистов у власти.

        А стадирование , при 2ой стадии должны отсутствовать удалённый/ные мтс. Я про стадию написал не в контексте истории с Ольгой, а потому что америкосы собираются расширить область применения ИММУНОТЕРАПИИ, и использовать её уже при появлении мтс в региональном узле. Возможно вообще стадирование в онкологии будет пересмотрено, но сами понимаете это не просто сделать.

      2. Вадим,ну спорить особо нечего,поскольку мтс в региональном узле — это уже 3я стадия. Но это формально. И от этой формальности зависит человеческая жизнь. Почему я говорю о фальш второй стадии при меланоме особенно. Это одна из самых быстро текущих онко болезней. Она не допускает задержек в проведении лечения. А что получается(не говорю о поздно обнаруженных ,какая 2я стадия может быть при 6-8 мм по Бреслоу, просто не проведены все необходимые проверки состояния организма). Ставят 2ю,а там уже 3я на лицо. Либо человек с реальной 2в стадией не попадает вовремя на операцион. стол и ПЭТ-КТ покажет мтс ,а прошло то 2-3 месяца после удаления первичной опухоли. Только что получил первые доклады из Австралии. Там проходил очередной Международный Конгресс по вопросам лечения Меланомы(18-21.10.2017). Первый доклад посвещён применению вакцин вместе с чекпойнт подавителями(анти пд) . Второй -онаружению ещё 19 генов ,мутация в которых тесно связана с возникновением заболевания. В обойх случаях исследования проводились американцами.По вопросам мутаций,они будут набирать ещё 10.000 человек.

    2. Надо читать :»пока только Опдиво(применительно к стадии пограничной 2 я на гране 3ей.).» После удаления мтс в региональном узле. Речь не идёт о пропер 3-4 стадиях. Там уже решили этот вопрос.

  2. привет!
    отличная статья , Ольге выздоровления, Ивану просто респект что вопрос держит так круто на контроле!!! порадовали товарищи из «Врачебного Братства», что привезли полный (ЕС комплект) для инфузии, наши все дербанят и отдельно продают: препарат, вспомогательные вещества, насос.
    все здоровья и любви!!!

    1. Полностью поддерживаю сказаное Владимиром! К Ивану у меня вопрос, вы ,анализируя ситуацию ,исходили из российских источников и видимо европейских,не американских? Надо учитывать то,что израильская медицина ориентирована на США. Я уже писал об этом. По большому счёту есть 2 системы подхода к лечению: американская и европейская(немецкая классическая). Подход к разрешению применения лек. средств не стандартизирован глобально в мировом сооществе. В Израиле Опдиво в качестве стандартного протокольного средства уже с конца 2014 года. Проф. Шехтер в онко отделении «ЭЛА» в МЦ Шиба применяет Опдиво ещё тогда. Я в следущем коменте,чтобы не громоздить на некоторые вопросы,поставленные Иваном отвечу. Всем здоровья!

    2. Это Иван:) Врачебное братство выделило только деньги на препарат, остальное исполнение наше — поскольку оба реаниматологи, то было проще с доступом к расходникам. Опдиво вёз сам, в контейнере холодильнике. От Москвы до Владимирской области 3 часа, вот в понедельник опять повезу. после дежурства в Москве. Владимир, спасибо за теплые слова! будем стараться выжить в сложных российских условиях

  3. 1)Операция в России: конечно только 2011 год (старые рекомендации по лечению меланомы), но это и теперь продолжается — игольная биопсия,это для внутренних органов(люди я уже не пишу,а кричу про это),хорошо ,тут сразу определили,но могли порвать капсулу опухоли. 1.2 мм (если не ошиблись) и митотическая активность не высокая. Вроде бы не так страшно(?!). Почему не удалили род. пятно целиком,без иссечения,затем всё равно биопсию делать? А если бы кератома оказалась(это дорокач. образование,только контроль за ним нужен у дермотолога.). В данном случае дермотолог вообще не смотрел. Почему в перечне контрольных проверок нет ПЭТ-КТ(поймали бы раньше этот мтс), да и МРТ МАЛОГО ТАЗА лучше на КТ с контрастом заменить. И ПЭТ-КТ ПОЛНОСТЬЮ(от шеи до подколенной ямки и ниже). Это вопросы к прошлому,но кто читать будет -ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ,БАРДАК С ЭТИМ продолжается и СЕГОДНЯ.

    2) Иван ,простите,а сколько Ольга лежала на хирургии в Ассуте?(постоперационный период). Обычно здесь снимают дренаж на 3-4 день(хотя это от операции зависит конечно). А тут больше месяца,вам же надо было вернуться в Россию. Неужели с дренажом летели?

    3)Если я правильно понял ,вы сами готовили раствор? А где вводился дома или в МЦ? Дело в том ,что в Израиле ,это «ишпуз ём»(24х часовой стационар при онкоотделении ) ,растворы готовятся заранее и хранятся охлождёнными,в случае ,если нельзя вводить охлождённый р-р ,готовят перед введением непосредственно. уСТАНАВЛИВАЕТ КАПЕЛЬНИЦУ ОНКОСЕСТРА, прошедшая специальную подготовку. Она же контролирует процесс введения средства. Для введения используется система производства ф-мы «Филиппс МедикалГрупп Корпорайшен»,который помимо программируемого устройства для контроля скорости подачи препарата\тов (если комбо),имеет стандартную систему контроля состояния организма(давление,сатурация(кислород),сердечный ритм,а так же дистанционный\местный контроль в случае ,если препарат закончился. Оснащён аккумулятором (в случае падения электросети). Кроме того за спиной у пациента стационарная система подачи кислорода.

    4) Вот фильтры меня удивляют, я на необходимость их применения не натолкнулся. Если используется дистиллированная вода при разведении, зачем фильтр. Про неоднородность состава у производителя ничего.

    5) «прочие иммунодепресанты»- это, если у человека ВИЧ(AIDS)-инфекция выявлена к тому же. (Amprenavir, Zidovudine and others,указаны названия активно действующего вещества,а не патентованные) или Cyclosporin and Azathioprine , первое средство угнетает репродукцию лимфоцитов и препятствует производству организмом интерлейкина -2, второе из средств-цитотоксичное ,препятствует пролифирации Т-лтмфоцитов.

    6) сТАНДАРТНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ОРГАНИЗМА: КОНРОЛЬ ВЕСА, АНАЛИЗ КРОВИ(НЕ ПОЛНЫЙ ,СМ. В ОСНОВНОМ ПАРАМЕТРЫ КРОВИ(RBC, WBC, LYM NEUT ,HB, CREATININE, IRON. Вообще зависит от применяемого препарата. Параметры должен смотреть дежурный онколог. Только тогда допускают проведение следующей инекции. Кроме того всё отклонения от нормы(появление побочек) должно немедленно регистрироваться и вкупе решается вопрос,что с этим делать. Пациент должен получить инструкцию (в печатном виде) как себя вести. Просто это технические детали ,которые не в самом протоколе сидят,а в общих правилах проведения химио/иммунотерапии.

    7)сРОК ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИО/ИММУНОТЕРАПИИ ,КАК ПРАВИЛО РАССЧИТАН НА ГОД (КТО ЭТО ОКСОПЛАНТИН ГОД ВЫДЕРЖИТ СКАЖИТЕ?). Имею опыт.

    8) Не понял Шехтера или вас Иван . Шехтер предложил просто наблюдаться и ПЭТ-КТ как один из вариантов? Здоровья всем.

    1. поправка к «прочие иммунодепресанты» ,читать применяемые в случае трансплантации органов препарарты «Cyclosporin…. «. Извините за неточность.

    2. Alex, постараюсь по порядку на все вопросы. Извините, что с опозданием — дежурил по 2 суток через сутки, просто не было времени писать.
      1. Исследования делали те, которые назначены местными онкоэскулапами. посколько им доверяли. Но и не только местными — были в Питере, в институте Петрова рекомендовали то же плюс сцинтиграфию костей, которую кстати так и не сделали — как то не пришлось. В Ираиле, кстати, Гутман тоже перед операцией назначил только КТ с контрастом. Пэт назначено Шехтером через 3 месяца — будем в ноябре проходить.
      2. Гутман установил 2 дренажа. 28 июля была операция, 1 августа мы были выписаны — под честное слово. Гутман сказал, что впервые видит таких безбашенных (в смысле, смелых) врачей из России 🙂 Но реально, смысл там находится, если уход за дренажами мы можем выполнить и дома? Летели с дренажами, всё нормально. Кстати, не мы одни такие, вроде читал на форуме, кто-то тоже с дренажами улетал. Вадим подскажет кто:) первый дренаж удалили через неделю, он был поверхностный, а вот забрюшинный стоял долго, удалён только 10 сентября — отделяемое сохранялось в большом количестве. Вообще, моё мнение, как хирурга и реаниматолога — с дренажами не нужно спешить, иначе будут серомы, которые описывают многие здесь на сайте. Потом пунктировать, дренировать — риск вторичного инфицирования и геморрой дополнительный, извините за выражение. Понимаю, почему торопятся в Израиле — пациента надо быстрее выписать, и пациенту легче — меньше платить за пребывание, быстрее домой свалит. В нашем случае спешить было не куда, уход за дренажом я обеспечил — отличные дренажи, кстати, потом в отчёте про Израиль опубликую фото удалённого (не для слабонервных:) , у нас такие не ставят даже в сосудистых центрах.
      3 и 4. Внимательно читаем инструкцию — введение препарата через фильтр там четко описано. Препарат готовили и капали на базе нашей реанимации, в родных стенах, так сказать. Фильтр, полагаю, нужен для «ловли» агрегатов антител — такие могут образовываться в принципе. И какая «дистиллированная вода», Alex, побойтесь Бога — разведение четко по инструкции в физрастворе или декстрозе 5%. Разводили и капали сразу — в инструкции также указано, хранение в разведенном состоянии, даже охлажденном, ограничено. Зачем рисковать? понятно, в Израиле поток больных. У меня Ольга одна, моя, родная…
      5. если только эти иммуносупрессанты — то слава Богу
      6. Общий контроль и мы обеспечили. Отклонений нет.
      7. год оксоплантина — жёстко…
      8. Реально, один из советов Шехтера — ничего не проводить и просто контролировать. В принципе, соответствует отечественной доктрине при удалении МТS в лимфоузлы — мол, вам ведь всё удалили. Вадим писал про это в одном из постов, про получение адьювантной терапии, кажется. То есть, если не получил разрешение на адьюванты до операции, потом могут и отказать. Так что думаю, Шехтер этим поддержал наших онкологов 😉

      Вроде всё!!! Спасибо за отзывы!!!

  4. Иван,спасибо огромное за ответы!!
    Я собственно не сколько для себя хотел выяснить некоторые моменты , а для тех, кто читает блог и у него есть терпение коменты посмотреть. Не может Вадим всё в один пост , это роман получится…

    По поводу исследования состояния организма с применением КТ, ПЭТ-КТ,МРТ надо быть внимательными, когда врач назначает проверку, иначе не всё будет обследовано. Я это из личного опыта знаю. И ещё они ленятся. Можно сравнивать результаты СТ и ПЭТ и даже МРТ, когда выполняется, что то одно. Главное, чтобы диск с записью был.

    Не знаю зачем сцинт. назначили, доктор должен был просто указать: СТ с контрастом и области для обследования,включая позвоночник , кости таза, бедренные и пр. Т. е. скелет. У меня все старые переломы, о которых не знал точно, нашли так.

    Длительный дренаж -новость для меня. У меня стоял дренаж первый раз-4 дня,второй -3 дня(сигма резекшен, потом мтс в печени).

    Вы правы в отношении фильтров, просто я сам не столкнулся с необходимостью введения препаратов для иммунотерапии, а тех. инструкцию не читал. Поскольку всё делают в «спецотделе» и пациент- пассивный участник.

    Да по по поводу воды ,СПАСИБО за ЗАМЕЧАНИЕ, я то думал о физрастворе, а написал чушь.

    По поводу иммунодепресантов я ещё уточню дополнительно. Мне онколога поменяли. Пойду скоро знакомиться и спрошу. Да это более чем жёстко,я только четыре инекции выдержал ,а надо было шесть . Ступни как деревяные и из рук всё валится -нет нормального удержания предмета. Мне невролог снял оксоплантин,оставив FLU6. Пришлось после удаления мтс завершать процесс. Нейропатия ног так и осталась,даже хуже стало. Но поскольку проводимость есть, решили ничего не назначать.

    А как человек получит разрешение, если его в Израиле оперрировали как туриста, а медстраховка у него в России. Шехтер, как правило, все варианты объясняет пациенту., далеко не все спецы ведут себя так.

  5. Alex, Вы — замечательный и смелый пациент! так трезво оценивать ситуацию может не каждый! это я вам профессионально утверждаю. У Ольги вот депрессия, очень тяжело морально — тут и снижение активности, и материальные проблемы, связанные с огромными деньгами на лечение. Кстати, Вадим, на заметку, вот такой сайт http://www.russcpa.ru . Сегодня и завтра в Москве форум для онкобольных, участвуют онкопсихологи — можно пройти консультацию. Я поздно узнал, можно было Ольгу свозить. Может кто еще успеет из форумчан — кто ближе к столице или в самой Москве.

  6. Иван,как проффи ,меня понимает. А для обычных читателей наверное не всегда понятно. Выше я по поводу сравнения написал. Просто мне на вопрос (после последнего ПЭТ — 08.2017) ,ПОЧЕМУ СРАВНИЛИ РЕЗУЛЬТАТ с ПЭТ за 2016 г. ,когда есть тут же в отделе(только другая секция) диск КТ за май 2017. Ответили «это разные технологии». Сравнили до операционный (мтс не убран) с новым диском. Когда есть пост операционный КТ. Там естественно нет «свечения в подозрительной зоне» ,но контраст то лучше,чем при ПЭТ. И что то видят,но не могут классифицировать. Это МЦ ИХИЛОВ. А в Ассуте ,когда ПЭТ делал,это с предыдущими СРАВНИВАЛИ(я диски принёс и там КТ,ПЭТ-КТ,МРТ были. В том же Ихилов делал. Просто надо было ждать очереди около месяца. А в Ассуте в течение недели сделали. Ньюанс ,это было за свои бабки. Не за сравнение конечно платил.Всем здоровья!

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *