БСЛУ в Москве. Неоадъювантная терапия Ервой и Опдиво.

Очередная история про лечение меланомы на ухе, очередную БСЛУ в Москве с результатом через 5 лет и итогом неоадъювантной терапии препаратами Ервой и Опдиво. Подробный рассказ с предысторией, кучкой документов и разбором полетов, из которого вы узнаете, чем «И» отличается от «ИЛИ«.

Вводные: меланома на ухе, 1 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления.
Удаление в 2020г. БСЛУ в Москве, чисто.
Метастаз в надключичном л/у в середине 2025г.
Неоадъювантная терапия Ервой + Опдиво, лимфодиссекция.

Предыстория.

В 2025г вышла в свет новая редакция клинических рекомендаций по лечению меланомы Минздрава РФ. В глаза сразу бросились два изменения — отсутствие адъювантной терапии для стадии IIB и появление НЕОадъювантной терапии на III стадии комбинацией Ервой + Опдиво.

Результаты клинического исследования по НЕО появились в прошлом году — Ервой и Опдиво в неоадъювантной терапии меланомы и вот, мы уже видим включение схемы в лечение. Замечательное событие.

С отменой адъювантной терапии немного сложнее. С одной стороны, опубликованы результаты КИ KEYNOTE-716. 4 года адъювантной терапии меланомы IIB-IIC , которые показали, что иммунотерапия увеличивает и безрецидивную выживаемость, и выживаемость без отдаленных метастазов, но с другой, видно, что почти 60% пациентов прекрасно живут без лечения.
Видимо решили, что нет смысла зря травить иммункой эти 60% (да и финансовый вопрос, знаете ли), но если уж случилось прогрессирование, то «навалимся всем миром» и будем назначать сразу комбинацию в неоадъювантном режиме.

И вот, по прошествии полугода решил я бросить клич в группе VK и выяснить, какому количеству пациентов назначается неоадъювантная терапия.

За 15 дней на мой «запрос» откликнулась всего одна девушка (за тем еще одна, но истории нет), но я вообще не предполагал, что в довесок к рассказу о Ервое с Опдиво увижу очередную историю о БСЛУ в Москве.

*** БСЛУ — биопсия сторожевых лимфоузлов.
*** Неоадъювантная терапия — курс лекарственного лечения, который назначается до хирургии / облучения с целью уменьшения размера опухоли или выявления наличия/эффективности «ответа».

БСЛУ в Москве, краситель и неоадъювантная терапия.

Середина сентября 2025г. Вечерело ….

— Вадим, здравствуйте! Пишу вам из чата группы «меланомы нет» по поводу неоадъювантной ИТ ниво/ипи. Если интересно, могу рассказать свою историю, потом отчитаться по результатам лечения. Потом даже можно опубликовать на вашем сайте, вдруг народу будет интересно)

— Здравствуйте! ДА, конечно интересно и конечно рассказывайте.

— Отлично. Я тогда начну с предыстории.

В сентябре 2020 года (мне на тот момент 24) случайно замечаю очень сильно изменившуюся «родинку» на ухе. Не откладывая в долгий ящик, отправляюсь в обычный московский КВД, откуда меня направляют в онкодиспансер. Не буду подробно описывать, но в итоге прихожу в МЮ к Назаровой В.В., которая приглашает меня на следующий день к ней в НМИЦ им. Блохина, что нужно будет пообщаться с ******* (хирург №1) по поводу БСЛУ, т.к. изначально она хотела, чтобы мне сразу на первом этапе сделали БСЛУ, но в итоге (хирург №1) решил все же сначала сделать ЭБ (эксцизионная биопсия, прим дядя Вадик) и уточнить толщину.

Диагноз подтверждается, но мне 2 человека в Блохина предлагали не делать БСЛУ. Один спросил (когда я сказала «значит, БСЛУ все же придется делать») «ой, а вы, что, разве хотите?». Эти слова, конечно, на историю не повлияли, просто меня тогда очень удивила такая постановка вопроса))
В итоге в декабре 2020 БСЛУ ***** (хирург №2) все-таки сделал, по результатам все чисто.

К лету 2025 я уже думала, что, наверное, стоит выдохнуть, может, пронесет. Но нахожу случайно на шее очень твердую и неподвижную шишку. Причем найденный мною ЛУ был почти рядом со шрамом от БСЛУ.

— «Один спросил (когда я сказала «значит, БСЛУ все же придется делать») «ой, а вы, что, разве хотите?».» — это вообще не удивительно. У нас и в 2025г огромному количеству граждан не делают БСЛУ. Причины разные и одна из них — откровенная дурь: Биопсия родинки и сроки выполнения БСЛУ .

Это совпадение. Шрам от БСЛУ тут не при чем, конечно же.

— Я имела в виду, что этот ЛУ, вероятно, был в месте разреза при БСЛУ в 2020 и, к сожалению, по какой-то причине не засветился.

— Объяснение мы можем обнаружить в этой бумажке:

По технологии выполнения БСЛУ положено использовать краситель, как дублирующую линию контроля, но у нас «свой путь» и краситель не используется принципиально.
Подробно про технологию написано в посте Принципы выполнения БСЛУ , а основной момент указан на картинке:

Обратите внимание на вторую фразу выделенную жирным. В ней не написано «И» , в ней написано «И/ИЛИ», из чего следует, что гамма-детектор не всегда показывает нужные л/у и дублирование красителем является обязательной составляющей процесса.
Почему так происходит с гамма-детектором я не знаю, ибо не радиолог я и не хирург. Нам важен сам факт.

Оригинал рекомендаций NCCN 2025г

Вот так должны выглядеть извлекаемые лимфоузлы (Тель-Авив, 1997г). Видеофильм предоставлен в 2012г профессором Шломо Шнейбаумом, который, в том же 2012г, оперировал вашего покорного слугу в клинике Ассута.

— Да, я читала еще в 2020 про синий краситель, меня это напрягло в протоколе операции, но я подумала, что, может, просто не написали… Теперь буду кусать локти, что не полетела это все делать в Израиль…

В августе 2025 *** (хирург №2) назначил мне неоадъювант ниво/ипи, чему я очень удивилась, т.к. думала, что наверняка после 2022 с ними проблемы и если уж и назначают, то в более серьезных случаях.

Но в НМИЦ не было в наличии Ервоя, поэтому меня отправили в *****, где мне на следующий день уже залили ИТ. В пятницу вот прошла второй курс, кажется, ЛУ немного подуменьшился. В конце сентября иду на ПЭТ, потом решаем насчет операции. Я потом расскажу, чем дело кончилось, какой будет в итоге патоморфологический ответ).

10 октября 2025г. Вечерело ….

— Вадим, здравствуйте! Наверняка вы общались с другими «неоадъювантщиками», кроме меня. Посему вопрос: не подскажете ли, что у них было в гистологии после курсов ИТ? Пришла гистология, я немного удивилась, думала, напишут, что в тканях л/у фиброз, некроз, лимфоидная инфильтрация и т.п.

— Добрый вечер!
Нет, вы вообще были первая! Потом еще двое писали на форуме, но я знаю только о самом факте неоадъюванта. Замечательная гистология! Это значит, что метастаз убился, а в остальных может и не было ничего (а может иммунка их так же грохнула)

Т.е. Вам «влили» второй курс иммунки и сделали лимфодиссекцию и теперь получается всё? Согласно бумажке терапия прекращается?

— А вот непонятно пока. Во-первых, нужно дождаться ИГХ. Ну и вообще после операции хирург мне сказал, что ооочень надеется, что нашел нужный лу. То есть все же риск есть, что это вообще не те лу. Я тут уже нашла девушку, которая тоже на нео, у нее по-другому описана гистология (правда, в Блохина, а у меня *****). Пишут про тип изменений, что там фиброз, макрофаги, короче говоря, как в этой статье: Патологический ответ и гистопатологические характеристики ложа опухоли коррелируют с выживаемостью после неоадъювантной иммунотерапии при меланоме III стадии
Тут интересно про состояние мтс при неоадъюванте: то есть что именно там произошло в лимфоузле влияет на прогноз.

Но вообще, судя по ПЭТ, скорее всего у меня будет полный патоморфологический ответ действительно

— Похоже вам свезло 🙂

— После таких неприятных сюрпризов в этом году должно было быть что-то хорошее)

Как думаете, может быть такое, что по протоколу операции удалили n-ое количество лу, а по гистологии их больше? У меня по протоколу-то их 2, а в гистологии 5 штук?

— Хм, а что значит «по протоколу»?

— Ну это документ, в котором описан ход операции: что сделали, что вырезали, что отправили патоморфологам.

Описание операции: Под ЭТН выполнен вертикальный разрез в правой зачелюстной области. Частично острым, частично тупым путем выполнено выделение и удаление участка клетчатки с лимфоузлами в соответствии с разметкой УЗИ. Два плотных лимфоузла размерами до 0,7 см. Гемостаз. Рана ушита непрерывным двухрядным внутрикожным швом с оставлением резинового выпускника. Асептическая повязка.;

— Значит в клетчатке еще три л/у было.

А по поводу гистологии… может просто патоморфолог не знает, что в данной ситуации нужно определенным образом описывать. Ему до лампы, метастаза нет и слава богу 🙂

Выражаю огромную благодарность моей прекрасной собеседнице и конечно желаю полного выздоровления!

Продолжение следует ….

**********

1. Если вас интересуют истории лечения меланомы подобной локализации (на ушной раковине), смотрите самый конец поста — Меланома кожи ушной раковины. Лечение в Израиле, там целый список собран (и не только про Израиль).

2. Обратите внимание на протокол неоадъювантной терапии. Всего два введения Ервоя с Опдиво и если имеется реальный ответ — прекращение лечения. Это для тех, кто капает иммунку годами после полного ответа. Как вы видите, она имеет накопительный эффект и даже если при частичном ответе можно прекращать лечение (с удалением очага), то про полный вообще разговора нет.

3. В том же документе вы видите направление на анализ на BRAF из метастаза. Зачем? Ответ в этом посте: Ошибки в определении BRAF мутации и экспрессия PD-L1. Видео.

4. Клетка меланомы 5 лет находилась в лимфоузле, пропущенном во время выполнения БСЛУ. История будет добавлена в пост Лечение меланомы. Откуда берутся рецидивы в лимфоузлы.

Не болейте!