Биопсия сторожевых лимфоузлов. Вопросы и разбор полётов.

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Вопросы
В прошлом месяце довелось мне услышать интересную историю о проведении биопсии сторожевых лимфоузлов профессором ****** Хочу сразу отметить, что я не собираюсь спорить с профессором (куда мне сирому), а просто хочу попытаться понять некоторые моменты и надеюсь Вы, уважаемые читатели, мне в этом поможете.

Итак,

БИОПСИЯ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

Кратко напоминаю о чем идет речь.

Процедура предназначена для выявления микрометастазов в лимфатических узлах, которые расположены самыми первыми по лимфотоку от первичной опухоли.

Состоит она из двух этапов:

1. Лимфосцинтиграфия — в место первичной опухоли вводится специальный радиофармпрепарат, который накапливается в сторожевых лимфоузлах и позволяет определить ЗОНУ (подмышка, пах, ключица) где располагаются нужные лимфоузлы, их приблизительное расположение в этой зоне и количество. Тут же нужно отметить, что использование неподходящего для этой цели радиофармпрепарата ведет к ошибочному определению нужных лимфоузлов.

2. Во время операции, пациенту опять в место первичной опухоли вводят краситель который так же как радиофармпрепарат, накапливается в сторожевых лимфоузлах и позволяет в ранее найденной зоне ТОЧНО определить и визуализировать для хирурга требуемые лимфоузлы.

Каждый этап обязателен к прохождению и один без другого не имеет никакого смысла. И еще хочу заметить, что удаленные лимфоузлы обязательно должны проходить гистологическое, а если ничего не найдено, то и иммуногистохимическое исследование.

Это была теория. Теперь разбираем практический случай, который меня очень заинтересовал.

Итак, пациент (пол, рост, вес, возраст не важны) имеет предварительный диагноз —  МЕЛАНОМА на спине.

Выглядит это вот так:

ВСЕ ФОТО УДАЛЕНЫ ПО ТРЕБОВАНИЮ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ (хотя были взяты из открытого источника),  ПО ЭТОМУ ВЕСЬ ПОСТ ТЕПЕРЬ СМЫСЛА НЕ ИМЕЕТ, ХОТЯ ВОПРОСЫ ЗАДАННЫЕ НИЖЕ, МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ БЕСЕДЫ СО СВОИМ ОНКОЛОГОМ.
 

было произведено широкое иссечение и на фото видно четыре укола от введенного красителя:

ТАК ЖЕ ХОРОШО ВИДНО, ЧТО ОТСТУПЫ ОТ КРАЯ ОПУХОЛИ СОСТАВЛЯЮТ ПРИМЕРНО САНТИМЕТРОВ 5
 

результат широкого иссечения меланомы. Очень хорошо видно окрашенные красителем ткани:

*************
 

и собственно то место, где все происходило. Так же хорошо видна краска:

 

****************

отмечено место предполагаемых сторожевых лимфоузлов (надключичная область):

ФОТО НАДКЛЮЧИЧНОЙ ОБЛАСТИ С ПРОВЕДЕННОЙ ХИРУРГОМ ЛИНИЕЙ И БЕЗ КАКИХ-ЛИБО ПРИЗНАКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО ОТМЕЧЕННЫХ НА ЛИМФОСЦИНТИГРАФИИ ЛИМФОУЗЛОВ (т.е. ничего общего с технологией БСЛ).
 

и вот результат — удаленные лимфоузлы:

 

ТУТ БЫЛО ФОТО УДАЛЕННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ БЕЗ КАКИХ-ЛИБО ПРИЗНАКОВ КРАСИТЕЛЯ

Это все фотографии, т.е. я ничего из контекста не вырывал, а только обрезал часть, дабы идентификацию исключить.

После проведенных процедур был поставлен диагноз: меланома, толщина 1 мм, 3 уровень по Кларку. Про количество митозов мне ничего не известно.

На сколько я понял, со слов пациента, лимфосцинтиграфии, т.е. первого этапа, сделано не было —  была сделана сцинтиграфия костей скелета (определение наличия метастазов в костях).

ВОПРОСЫ — 1:

1. Каким образом без проведения лимфосцинтиграфии хирург (профессор ******) понял, где расположены лимфоузлы? Ведь если меланома расположена на спине, то СЛУ могут располагаться не только в надключичной области, но и в подмышках, и в других местах, но КАК нашли нужную зону?

2. Если все-таки лимфосцинтиграфия была сделана (и это по какой-то причине ускользнуло от глаз пациента), то почему я не вижу положенных в таких случаях крестиков (кружочков, галочек), т.е. обозначения количества лимфоузлов которые нужно удалить, и в месте предполагаемого удаления проведена только полоса, которую проводит хирург перед началом операции?

3. Почему удаленные лимфоузлы НЕ ОКРАШЕНЫ? Ведь на третьей фотке четко видно, что краситель вводился и если вы посмотрите видео биопсии сторожевых лимфоузлов у меня, либо наберете в ютубе Sentinel nod biopsy, то увидите, что изымаемый лимфоузел всегда имеет темный цвет — ну для этого и вводится краситель!

4. Не кажется ли вам, что были просто удалены все регионарные надключичные лимфоузлы? Ибо что-то там слишком много «материала», но тогда зачем вообще вводили краску?

Отдельный вопрос: для чего была сделана сцинтиграфия? Ведь меланома дает метастазы в кости в последнюю очередь и предположение, что на вышеуказанной стадии они (метастазы в костях) уже есть, выглядит несколько фантастично и такая процедура в таких случаях не проводится даже в Израиле (который славится своей любовью к бессмысленной, по мнению большинства сограждан, диагностике и в чем собственно израильтян постоянно и обвиняют пытливые умы)

 Далее, пациент пошел на прием к профессору, дабы получить консультацию, дальнейшие рекомендации и попытаться выяснить первый блок вопросов. К сожалению, профессор ****** очень занятой человек (в отличии от пребывающих в праздности израильских профессоров Гутмана и Шнейбаума, которые готовы по часу отвечать на вопросы пациентов) и уделяет консультации только 10 минут своего времени, не смотря на то, что аудиенции подопечный ждал 7 часов, по этому первый и самый важный блок вопросов был пропущен.

Пациенту были даны следующие рекомендации: сделать иммунологические анализы, сдать анализ на БРАФ мутацию, начать курс адьювантной терапии препаратом Рефнот (пол-года) и было сказано, что риск рецидива составляет 50%.

ВОПРОСЫ — 2:

— Зачем сдавать анализ на БРАФ в данном случае, если метастазов нет и имеется общая первая стадия?

— Разве на данном этапе развития заболевания риск рецидива составляет 50%?

— Для чего назначена адьювантная терапия, если в методичке по лечению меланомы в РФ (смотрите таблицу внизу поста) совершенно четко сказано, что для данной стадии никакой адьювантной терапии не предусмотрено из-за ее однозначной бессмысленности, да и про Рефнот вообще речи не идет в данном манускрипте. Нужно отметить, что не только в РФ, а и во всем мире на данной стадии адьювантная терапия не проводится.

********************

Хочу еще раз заметить, что у меня нет задачи устраивать «срач» поэтому поводу, тем более к таким светилам (и в Израиле и в России) я отношусь перефразировав фразу «он художник, он так видит» — «он профессор, ему виднее», по этому, меня интересует только конструктив, и если он у вас есть — оставляйте камменты, ибо мне вообще ничего не понятно.

З.Ы Кстати, сегодня прочитал очередное интервью профессора Демидова Л.В. http://www.medpulse.ru/health/yourshealth/medicalachievements/21465.html , в котором, в частности присутствует следующее:

— Как проводится хирургическое лечение первичной меланомы кожи?

-На сегодняшний день — это экономное иссечение. Если раньше считалось, что хирургический отступ при меланоме кожи нужен значительный, и порой выполнялись удаления с отступом 5-10 см, то сейчас такие широкие иссечения не рекомендованы. Меланома кожи — это опухоль, для которой характерно раннее развитие отдаленных метастазов, а не местных рецидивов.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *