Немного сурово-загадочной реальности. Сегодня в нашей редакции обсуждаем тему: Биопсия сторожевых лимфоузлов — проблемы и решения на примере одного клинического случая.
И про ИГХ (иммуногистохимию) удаленных лимфоузлов пару слов напишем.
Эпиграф: «Мелочи, мелочи главное!.. Вот эти-то мелочи и губят всегда и всё…» . Достоевский Ф.М.
Середина ноября 2022 (темная темная ночь).
Тот редкий случай, когда общение начинается с письма на e-mail и только потом происходит переезд в воцап или какую-нибудь социальную сеть 🙂
— Добрый вечер! Случайно наткнулась на Ваш сайт , ищу информацию по меланоме. Нахожусь в панике уже второй месяц. В пятницу или понедельник биопсию сторожевого узла будут делать в *** . Я вся в сомнениях , может лучше в Израиль улететь ? Можно с Вами как -то по телефону связаться . Помощи моральной никакой нет , никому не говорю , что у меня меланома.
И сразу лирическое отступление
Давно хотел написать. Очень часто сталкиваюсь с тем, что пишущие мне сограждане либо рассказывают о том, что скрывают свой диагноз даже от родственников, либо просят ничего и нигде не публиковать (а часто и то и другое в одном флаконе).
Вот таким образом выглядят практически все «отзывы о лечении в Израиле» в последние пару лет (тенденция появилась еще до пандемии и стихийно продолжается по сей день):
Отзывы о лечении в Израиле
А вот так, частенько, беседы о лечении в России (часто доходит до того, что человек годами лечится, побеждает болезнь, но кроме лечащего врача и вашего покорного слуги никто о заболевании так и не знает — даже ближайшие родственники!):
Истории про меланому
Кстати, цитата из этого письма: «Отговаривали делать БСЛУ. В онкодиспансере сказали сделаем ПЭТ КТ (он неинвазивный) — это даже лучше». (декабрь 2022г, на секундочку)
А в результате выяснилось, что никаких проблем с публикацией нет. Девушка увидела сайт, на котором публикуются анонимные истории и просто решила пообщаться. На мой вопрос: «А скажите, чем обусловлена такая ваша скрытность?» был получен ответ — «Вы знаете, я это автоматом написала 🙂 На самом деле мне пофиг — можете публиковать, просто у меня еще особых событий не произошло и наверное не интересно будет»
В общем, с одной стороны, я никогда не понимал стремление людей скрыть свой диагноз (ну это же не сифилис, в конце-концов), но с другой стороны, случаи , конечно, бывают разные. 23 ноября 2022 скопипастил к себе в телеграм https://t.me/vladlivecom историю девушки из Магнитогорска, которую работодатель сгнобил, но все же, мне кажется, есть разница между реальными проблемами и анонимной публикацией истории в интернете…
Думаю, что всем «партизанам» буду такой вопрос задавать, дабы понять мотивы толкающие людей на сокрытие проблемы.
Случай, который вы прочитаете ниже, публиковать никто не запрещал, но раз в первом письме присутствует элемент секретности + само по себе действо достаточно «спорное» (это как минимум) , то я постарался прям экстремально-максимально исключить моменты, которые могли бы идентифицировать место действа. Даже населенный пункт скроем под завесой тайны. Более того, вся суть вопроса содержится в звуковых файлах, которые, как вы понимаете, я так же вам не покажу и просто «перепечатаю со звука» то, что нужно.
Биопсия сторожевых лимфоузлов — проблемы и решения
Всё та же середина ноября 2022.
Коротко про гистологию (я позволил себе соединить выписку и пояснение).
Меланома. ИГХ. Ревизия гистологии Внимание! В описании присутствует «в зоне рубца» — это не значит, что мы имеем дело с рецидивом. Это пересмотр гистологии первичного материала и я не могу сказать, почему так написано.
В результате было выполнено 3 гистологии: первая — 0,5 мм, вторая, на картинке — 0,8 мм и третья, уже в больнице перед выполнением БСЛУ — «меньше 1 мм».
В связи с тем, что ИГХ так никто и не выполнил, остается реальная надежда на то, что никакой меланомы там нет. Такие случаи неоднократно описывались и раз действо происходило за месяц до нового года, приведу похожий пример: Лечение в Израиле. Предновогодняя быль.
А ежели вас смущает фраза «Три раза стекла смотрели», то вот, совершенно стандартный случай Меланома. Пересмотр стекол в Израиле ,который наглядно демонстрирует то, что можно хоть десять раз смотреть, но толку все равно не будет. Кстати, в этой истории так же «присутствует отсутствие» ИГХ.
ОК. «Едем дальше, видим мост», как любит приговаривать мой сосед по дачному участку.
В общем, после совершенно стандартного общения девушка собралась в Тель-Авив:
Летим в Израиль
Но что-то пошло не так :
Не летим в Израиль
Ну, не летим, так не летим. Всяко бывает. Значит лечимся дома. Выполнена БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) в одном из экспертных ЛПУ. Страна у нас, как вам известно, большая и экспертных ЛПУ в ней много.
Звенит как ёлка
На тот момент я даже предположить не мог, что, в данной ситуации, скрывается под любимой мною фразой «звенит как ёлка» и наговорил совершенно стандартные рекомендации.
— А в этом и заключается профессионализм врача. Надо из всех «звенящих» лимфоузлов вычленить те, которые нужны.
— А теперь мои лимфоузлы отправляют на гистологию?
— Да, теперь ждем гистологию. Если гистология ничего не показывает, то в обязательном порядке выполняется ИГХ (иммуногистохимический анализ).
— А не получится так, как с моей меланомой? Если откажут, то просить? И надо ли сдавать анализ на мутации?
— Да, исходим из того, что ИГХ выполняется обязательно в соответствии с клиническими рекомендациями, но если откажутся, то делаем платно. Это в ваших интересах, т.к. если выяснится, что в л/у есть хоть одна клетка меланомы, то заболевание автоматом переводится в III стадию со всеми вытекающими.
По мутациям. Я считаю, что в вашем случае ничего сдавать не надо. Причины тут две:
Анализ лучше сдавать из материала метастаза, т.к если брать из первичной опухоли, то бывают ошибки. Подробнее тут: Ошибки в определении BRAF мутации
Наличие мутаций на I стадии определяли для того, чтоб в дальнейшем, «в случае чего», как можно быстрее начать лечение, ибо долго всё было, особенно в глубинке — «просыпается» человек с метастазами в легких и вместо того, чтоб сразу начинать терапию ему надо месяц ждать пока материал отвезут в лабораторию…. Данный момент мы с профессором проговаривали тут . Сейчас 2022г и никаких проблем с этим делом быть не должно.
Биопсия сторожевых лимфоузлов — проблемы и решения. ДЕЙСТВО.
— И мне ведь немножко накосячили. Пришла врач изотоп вводить и вколола мне его вместо того, куда надо было, в титьку. Я лежу в этом аппарате и думаю, зачем она в грудь то уколола? И тут все набежали с вытаращенными глазами. Я спрашиваю, что, не туда укололи? Они говорят — ДА. Я как давай реветь… В общем, прибежал хирург уколол еще раз туда, куда надо, успокоил, мол за то будете обследованная вся. И в груди посмотрим лимфоузлы…..
(Если вас что-то смущает в этом описании, то должен отметить, что это прямая речь. Вот как было сказано, так и записано. По этому, могут быть нюансы, но смысл от этого не меняется прим Дядя Вадик)
— СТОП. Уточните, пожалуйста. Вам ошибочно вкололи РФП не в то место. После этого, буквально тут же вкололи еще раз в место удаления опухоли и на основании этих уколов выполнили «БСЛУ»?
— Да , правильно.
— Как необычно… И чего же они там нашли после этого.
Для понимания процесса рассмотрим «фото материалы»:
Вот наша меланома на ключице:
Меланома на ключице. Фото
Вот удаление и широкое иссечение:
Удаление и широкое иссечение меланомы на ключице
А вот самиздатовская картинка, поясняющая вышеописанные события:
Лимфоузлы
Красненькое — место расположения нашей меланомы. Цифирки — расставлены мною «от фонаря» , дабы более/менее точно определить место, куда вкололи РФП. Выяснилось, что «между 3 и 4» — буква А. Буква Б — повторный укол РФП.
Далее «диалог в картинках»:
БСЛУ. Результаты
Сначала была выполнена срочная гистология и затем «нормальная». Все оказалось чисто и пришло время иммуногистохимии.
А вот с ней то и возникли проблемы. ИГХ делать отказывались, т.к. она «в принципе не нужна». И добиться исследования удалось только к концу декабря (но удалось!).
Середина декабря 2022. Доброе утречко…
Кликабельно, как и все остальные картинки.
Биопсия сторожевых лимфоузлов, ИГХ и специалисты
Если вы в первый раз столкнулись с темой, то поясняю по последнему абзацу: сторожевые лимфоузлы — это совсем не обязательно ближайшие к опухоли л/у. Вообще не обязательно. Это лимфоузлы, в которые в первую очередь идет отток лимфы от места расположения опухоли и находиться они могут от нее «за три девять земель». Вот так устроен наш организм.
Естественно, в такой ситуации шею «никто не отменял», но если туда РФП не текёт, что поделать? Смотрим там, куда текёт.
Попутно немного пропаганды:
Меланома, иглоукалывание, баня.
Через пару дней…
— Вадим , добрый день! Игх чего надо делать ? Ткани , где родинка была ? Или узлов?
— Конечно лимфоузлов!
— А насчёт лечения что там дальше ? Никаких генетических анализов не надо делать ?
— Нет. Если ИГХ ничего не покажет , то на этом всё. Только диагностика.
В общем, в самом конце декабря после долгих споров и уговоров ИГХ было выполнено. Всё нормуль. В бумаге было написано «Исследованы два лимфоузла и подкожно-жировая клетчатка подмышечной области«.
**************
Вот такая история.
Комментировать мы тут особо ничего не будем (ну разве что совсем чуть-чуть), а просто зададимся вопросом:
Каким образом, по вашему мнению, хирург отличил лимфоузлы «звенящие» от введенного в молочную железу РФП , от тех, которые «звенели» после уколов в ключицу?
В обоих случаях РФП течет в подмышку (давайте так — МОЖЕТ течь в подмышку). Соответственно, как их отличить?
Мне казалось, что в такой ситуации пациент должен отправляться домой, спокойненько полураспадаться требуемое время и потом возвращаться для повторной попытки. Тем более, что ничего страшного не произошло — не ногу отпилили, вместо правой левую (что встречалось в мировой практике).
В крайнем случае, для уточнения места нахождения требуемых л/у можно было … (тут вы меня извините, я сейчас вообще жуткий криминал напишу) вколоть в ключицу краситель и получить не только звенящие, но и синие лимфоузлы.
Сначала я думал, что удалили всё, что звенело (три штуки), но потом при помощи нейросетей проанализировал фразу «звенело везде как ёлка» и пришел к выводу, что их было гораздо больше трех.
Вот, что значит выполнение БСЛУ, когда «все звенит как ёлка» (на картинке результат не лимфодиссекции, как может показаться на первый взгляд, а именно биопсии сторожевых лимфоузлов):
Биопсия сторожевых лимфоузлов — проблемы и решения
В общем, имеется вот такая заковыка.
Не болейте!
З.Ы. Чуть не забыл про иммуногистохимию.
Причины нежелания выполнять ИГХ описаны в этом видеофильме (в самом конце начиная с 32.12), но, видимо, за 10 лет ничего не изменилось и ИГХ действительно не требуется:
Сколько раз уже его пересматривал, но каждый раз нахожу что-то новое. Вот и сейчас, обратил внимание на 31.00 , оказывается даже в место расположения опухоли РФП надо колоть правильно, ибо в противном случае «картина получается смазанная»…..
З.Ы. Добавлю, что с учетом толщины опухоли у девушки с огромной долей вероятности все будет хорошо и весь этот пост посвящен скорее принципиальным подходам.
