Лечение в Израиле. Меланома, гистология, биопсия сторожевых лимфоузлов

Лечение в Израиле

Добрался я наконец-то до истории, которая началась осенью прошлого года (и уверен, что на сегодняшний день все закончилось).

Основной интерес представляет «гистологическая эпопея» с участием Украины, Германии и Израиля. Т.е. это не отзыв о лечении в Израиле, а скорее просто познавательная история со счастливым концом, т.к. никаких подробностей про прибывание в стране в рассказе вы не найдете.

Диагноз (кратко, т.к. полный есть ниже): Изъязвленная злокачественная меланома, тип распространения поверхностный,  фаза вертикального роста. Толщина опухоли по Бреслоу: 0.79 мм Уровень по Кларку: III Идентифицирован 1 митоз на 1 мм2

Как и положено, проведена биопсия сторожевых лимфоузлов и, как обычно, оперировал профессор Хаим Гутман. Все чистенько.

 

5 Ноябрь 2017г. Социальная сеть вконтакте. Пол второго ночи….

Здравствуйте! Простите, что обращаюсь к Вам, но я бы хотел с Вами обсудить свою сложившуюся ситуацию с меланомой. В каком формате Вам удобно общаться, соц. сетях или по почте ? И не против ли Вы, что бы я описал Вам свою историю (так же я вам написал в фейсбуке)

Давайте лучше ТУТ! Ну его — этот фэйсбук вражий. Там неудобно все

6 ноября 2017г. Социальная сеть Вконтакте. Днем.

Добрый день! Добрался до написания, вот моя история. Пока писал, было много вопросов, но после написания как-то все стало на свои места, что-ли, или мне так кажется. В голове есть немного сумбура и переживаний, поэтому прошу прощения, если текст получился местами непонятным

Здравствуйте Вадим, хочу Вам рассказать свою историю.

Меня зовут ***, 29 лет, Украина. На плече, была родинка, пошел проверить в частную клинику которая специализируется как раз на этом, на что дерматолог поставил под вопросом меланому, сказала, что родинка не сильно хорошая и отправила меня в НИР, дала контакты онко дерматолога. Позвонил, записался, посмотрели мою родинку, сказали, что нужно готовится к операции, будем удалять. В тот же день я стал на учет В НИРе (Национальный Институт Рака) и пошел к хирургу договариваться об операции. Мне дали список, в котором были описаны все мои предоперационные действия + к этому списку я еще добавил анализ онкомаркер (это было лишнее, прим Дядя Вадик).

О меланоме я слышал только в сериалах, абсолютно ничего не знал и не понимал с чем столкнулся, поэтому меня куда направили я туда и шел, рассказал маме и она решила разузнать о хирурге которого мне назначили и какие варианты есть еще. Благодаря этому поиску, мы вышли на ****** — это очень уважаемый хирург по меланоме в Украине и имеет богатый опыт, насколько мы могли читать отзывы. Нам удалось с ним связаться и попросить его провести операцию, но лечащим врачом будет тот хирург, которого мне назначили в первый раз. Ближе к делу, операцию провели хорошо, по ней вопросов нет, люди действительно знают, что делают (спасибо ***, сделали пластику и широкое иссечение), после операции и гистологии была консультация у *** и у лечащего отдельно, кстати гистология T1bN0M0, 0,83мм по Бреслоу, 3 инвазия по Кларку — на что *** ответил, что соблюдать нужно правила и все будет хорошо.

По интерферону (иммунотерапии) у *** и лечащего произошло разногласие, лечащий настаивал на интерфероне, а *** — нет. Оба отстаивали свою точку зрения и дали право выбора мне и что бы я почитал в интернете 🙂 Оба уважаемых специалиста в этой области,  и оба имеют свои аргументы, но делать выбор должен я — здорово!

Ладно, я решил, что гистологию нужно отправить куда-то еще, отправил в Германию (второе ошибочное действо после онкомаркёра :), прим Дядя Вадик), пока гистология ехала в Германию и обратно, моя мама нашла Ваш блог, а я в это время занялся работой, так как было очевидно, деньги будут нужны! Спустя пару недель к вашему блогу добрался уже и я, начал читать истории, по началу было жутко, но потом психика начала воспринимать все как должное и немного попустило, так мы и узнали о Израиле и решили, что как только гистология вернется из Германии, обязательно отправим в Израиль.

К сожалению гистология в Германии (сам материал) задержался почти на 2 месяца, так как гистолог ушел в отпуск и не передал курьером мой материал и все это время мы жили гистологией из Германии, которая не обнаружила меланомы, а только диспластический невус. От этого было гораздо проще, но все же строить большие планы на будущее ( в плане поездок, покупок и т.д) я не стал, потому что понимал, что еще гистология в Израиле и только после этого можно будет делать выводы насчет планов (вот это правильно, прим Дядя Вадик).

На прошлой неделе пришел

результат гистологии из Израиля:

“Кожная эксцизионная биопсия из правого плеча: Изъязвленная злокачественная меланома, тип распространения поверхностный,  фаза вертикального роста. Толщина опухоли по Бреслоу: 0.79 мм Уровень по Кларку: III Идентифицирован 1 митоз на 1 мм2 . Выявлены широкие зоны регрессии (более 60%).  Выявлены акцентированные инфильтрирующие опухоли лимфоциты. Не идентифицированы ни сателлиты, ни внутрисосудистая, ни периневральная инвазия. Минимальное расстояние от эпидермального компонента  до боковых хирургических границ составляет 2 мм, от дермального компонента 2,1 мм, от дермального компонента до глубоких хирургических границ составляет 7 мм. ”

Кстати мы так же пользовались услугами Альфамедикал и сейчас они нам предлагают обследоваться, я понимаю, что это нужно, наши онкологи говорят, давайте подождем!? Чего ждать, мне не понятно, с этим я не согласен, тем более после прочтения Вашего блога. После операции прошло уже 3 месяца, на физикальном осмотре все хорошо, так же сделал УЗИ лимфоузлов (шеи, подмышечных и тазово паховых), а так же брюшной полости, заключение позитивное, но я понимаю, что нужно лететь к специалистам в Израиль, делать КТ, ПЭТ КТ и если нужно БСЛУ. Кстати Альфамедикал сразу предложили профессора Гутмана.

Говорить об условиях в палатах, послеоперационного лечения я не буду — его нет! Все как у всех, остается надеяться только на лучшее, но хирурги сделали свою работу хорошо, дальше протоколов они прыгнуть не могут.

Пока у меня все. Сейчас готовлюсь к Израилю.

У меня остался пока один вопрос по биопсии сторожевых лимфоузлов, я не совсем понимаю, это только диагностика или сразу операция по удалению (если будет что-то выявлено) или диагностика и удаление происходит в два этапа, какое время в случай удаления нужно для восстановления или все индивидуально ? Жду на этот же вопрос ответ и от Альфамедикал, вдруг вы ответите быстрее :))

Добрый день! Ща прочтем

Я что-то не совсем понял: немцы это все в невус превратили? Зашибись 😯

Так, я вот не до конца понимаю значение всех этих отступов, но подозреваю, что кроме БСЛУ (а это однозначно нужно делать), вам еще и «расширение границ» светит.

Касательно собственно биопсии сторожевых лимфоузлов: все проводится за один день. Сначала лимфосцинтиграфия , затем операция в ходе которой удаляются сторожевые лимфоузлы. У вас, раз на плече опухоль была, то скорее всего сторожевые л/у будут в соответствующей подмышке.
Оклемаетесь через сутки.
После этого, удаленные лимфоузлы отправляются на гистологию. И вот если они чистенькие, то вы, как и я , забудете про это дело.
Если что-то будет обнаружено, то тогда , скорее всего, предстоит вторая операция, которая заключается в удалении всех регионарных лимфоузлов (называется это — лимфодиссекция) И тут уже кто как поступает — кто может себе позволить делают в Израиле, кто не может — дома.

И еще вопрос! Это получается, что толщина опухоли совпала прям до доли миллиметра? Изумительно, ибо я первый раз за 6 лет такое вижу!

Да, в Германии диагноз не подтвердился, описали как диспластический невус.
Насколько я смог понять, это предмеланомная родинка, я общался по вайберу с гистологом из Германии, он был уверен в своем диагнозе, так же сказал, что подключал другого специалиста. Ну сейчас счет не в пользу немецкой гистологии, поэтому я ее сейчас во внимание особо не беру.

Вставочка.

Это уже как минимум второй случай, когда в Германии косячат именно патоморфологи и именно с меланомой. Первый я очень подробно разбирал тут: http://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-za-rubezhom-izrail-germaniya/ , но если тогда , похоже, гистология просто попала «не в те руки», то в этот раз все гораздо более интересно получилось прим. Дядя Вадик

Вот немецкий диагноз

Диагноз:
Морфологическая картина, очевидно, говорит в пользу полностью удалённого диспластического эпидермо-дермального меланоцитарного невуса.

Никаких кларка и бреслоу нет

Микроскопическая картина:
На изготовленных гистологических препаратах видны два фрагмента, очевидно, одной до подкожной клетчатки захваченной пробы кожи. В центре пробы отмечается некоторое сглаживание складок эпидермиса, при этом видна плотная лимфоцитарная инфильтрация с примесью меланофагов верхней части дермы в этой центральной области пробы. Эпидермис в этом месте выглядит несколько, возможно артифицально уплощённым. Некоторые из сосочков эпидермиса выглядят соединёнными мостиками из клеток с увеличенными овальными ядрами, которые по размерам несколько больше, чем ядра клеток эпидермиса в базальном слое. Нечётко ограниченные соединения этих клеток с увеличенными ядрами, в которых иногда различимы нуклеоли, а также иногда с грубозернистым пигментом в цитоплазме, видны спускающимися вдоль волосяного фолликула. При этом тенденция к созревательному уменьшению размера ядра не заметна. В роговом слое эпидермиса иногда встречаются небольшие скопления пигмента, трансэпидермальная миграция атипичных клеток, однако, не видна.

«Расширение границ» светит — хирурги удалили достаточно большое кол-во кожи, так как пришлось делать пластику, если я правильно Вас понял. Перед операцией оба хирурга были уверены, что это опухоль и меня сразу предупредили, что будут делать большое иссечение, 2см, поэтому я надеюсь, что дополнительно ничего не придется делать, ну, посмотрим. Думаю в Израиле уже точно скажут, нужно ли.
По БСЛУ, что касается технических моментов стало понятней, я все же надеялся, что до БСЛУ не дойдет, но видимо это делать нужно 100%

Мне, в 2011г, пол спины изрезали, а в результате до «чистых краев» оказалось всего пара миллиметров.
Вот именно по этому сначала надо меланому удалять с небольшим отступом, делать гистологию и потом широкое иссечение. Так гораздо точнее и надежнее получается.
БСЛУ —  http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-i-i-ii-stadii-rekomendacii-nccn-2016/ тут все есть. Вам светит однозначно. (обращаю внимание, что ссылка стоит на старую версию, т.к. все в 2017г происходило. прим Дядя Вадик)

08 ноября 2017

А как Вы себя чувствуете сейчас ? Вы вернулись в Россию или все еще в Израиле ?
Хотел еще поинтересоваться, Вы проходили какой-то курс терапии ? Интерферон или какие-то другие препараты ?

Доброе утро,
Вот два рассказика http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/shalom-ili-vot-do-chego-dovodit-paranojya/ и http://www.vladlive.com/vse/israel/zhituxa-v-izraile/rodina-mat-zovet-ili-i-snova-zdravstvujte/ — там все.

Самочувствие у меня нормальное 🙂 и адъювантной терапией я не занимался, т.к. при моем диагнозе и чистых лимфоузлах она совершенно не показана + интерферон — это «то еще» лекарство.

ТИК ТИК ТИК….

17 апреля 2018

Добрый день!
Проводил тут ревизию очередную и про вас вспомнил.
Чем у вас все закончилось?

Здравствуйте! Спасибо что интересуетесь! Слетал я в Израиль, КТ и ПЭТ КТ показали, что я чистый, биопсия (БСЛУ, прим Дядя Вадик) тоже ничего не нашла. Сейчас нужно удалить еще одну подозрительную родинку на ноге, это уже профессор Гутман при осмотре обратил внимание и еще 2 родинки под присмотром. Кстати когда я попал к нашим врачам, я на эти же родинки обращал внимание, еще тогда мне показалось, что на ноге родинку желательно удалить, но, наши врачи-онкологи полностью мои слова проигнорировали и занимались только проблемной, на плече.
Сейчас все хорошо, конечно мне дали рекомендации, соблюдаю их. Так же пытаюсь сменить образ жизни и отношение к питанию, отказался от сахара и от других продуктов которые питают раковые клетки
Как Ваше здоровье?

В этом месте общение прервалось, т.к. проходило вконтакте, к которому у моего собеседника доступ был ограничен. Я же в свою очередь, в начале года был «забанен» соцсетью Фейсбук (так и не понял что произошло) и «внезапно» снова получил доступ в середине июля.

И еще хочу отметить, что, судя по всему, расширение места первичного удаления не проводилось.

конец июля 2018.

Здравствуйте! Спасибо за полезную статью http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/lechenie-melanomy-otkuda-berutsya-recidivy-v-limfouzly-cherez-mnogo-let-posle-operacii/

Добрый вечер! Это «труд всей жизни». Как у вас дела? Я собираюсь, наконец, вашу историю опубликовать на днях

Кстати, к той статье я только что нашел еще один случай.
5,5 лет после удаления и метастаз в л/у. Но вам сие уже не грозит

Я вот прочёл ещё статью, рецидив спустя 13лет, и задумался сделать BRAF 🙂 вообще тема рецидива и его причины сложная, хочется эти риски минимизировать и я уже не знаю, что мне ещё сделать, какие анализы сдать :))) скоро будет год после операции, обследование очередное
А в марте в Израиль скорее всего полечу, на годовое обследование

БРАФ , на сколько мне известно, лучше из метастаза брать. Так что не светит вам этот анализ 🙂
А ситуация у вас была лучше чем у меня (на 0,1 1 мм и 2 митоза). Так что я живу и у вас все нормально будет

*****************************

Ну шо, израильские работники ножа и топора микроскопа и скальпеля в очередной раз одержали внушительную победу 🙂 + нужно отметить, что в Институте Рак в Киеве такая ерундень как митотический индекс и всякие подробности до сих пор не в почете, но результаты гистологических исследований практически совпали.

Не болейте!

З.Ы Заостряю внимание тех, кто только-только столкнулся с этой напастью, что

меланома лечится

следующим образом:

1 Новообразование удаляется с минимальным отступом (это идеальный вариант, но могут быть нюансы: части тела, где невозможно проводить операцию несколько раз и т.д.)

2 В зависимости от параметров гистологии и месторасположения опухоли выполняется: ПЭТ КТ, КТ, УЗИ, МРТ головы

3 а) Если проведенные исследования ничего не выявляют, то , в зависимости от параметров опухоли (см рекомендации NCCN, ссылка есть в тексте), проводится: либо широкое иссечение, либо широкое иссечение + биопсия сторожевых лимфоузлов

б) Если на диагностике (ПЭТ КТ, КТ, УЗИ, МРТ головы) выявляются метастазы, то это уже другая история

4 Если БСЛУ не выявляет мтс, то, в зависимости от параметров опухоли, вы либо спите спокойно (как теперь будет спать автор рассказа), периодически проходя проверки для самоуспокоения, либо активно наблюдаете (раз в три мес, полгода).

5 Если БСЛУ выявляет метастазы, то, в зависимости от количества пораженных л/у и размера мтс, либо выполняется лимфодиссекция + адъювантная терапия, либо сразу назначается адъювантная терапия

Вот так начинается лечение меланомы. Каждый этап выверен годами (десятилетиями) и нарушение последовательности приводит к бардаку и уменьшению шансов на выздоровление (читай — выживаемость).

З.Ы З.Ы Не знаю как в Украине, а в рекомендациях по лечению меланомы Минздрава РФ, толщина опухоли, при которой рекомендована биопсия сторожевых лимфоузлов, НАКОНЕЦ-ТО, указана 0,75 мм.

12 комментариев

  1. Вадим,в этом случае,помимо низкой активности процесса(1 митоз на 1 кв. мм), есть ещё одно важное обстоятельство.В опухоли обнаружены BRISCK TILs(акцентированные инфильтрующие опухоль лимфоциты), что говорит о способности иммунной системы организма распознать и атаковать клетки опухоли своими силами). Т.е. организм сам начал в определённой степени бороться с меланомой. Без стимуляции лечеб. препаратами. Я впервые встречаю на сайте такое, обычно или находят NON BRISK TILs, т.е. не акцентированные ….или этих типов лифацитов вообще нет(самый плохой вариант). Возможно поленился просмотреть все отчёты по патологии,что есть на сайте. Но в гистологии первичной опухоли активные лимфоциты встречаются не часто. Конечно ,выше сказанное ,не означает что само собой пройдёт. Нужно делать всё ,что пологается(БСЛУ, широкое иссечение т.п.). Согласно конкретной ситуации каждого пациента.

    1. Смущает немного и то ,что немцы в своей «чистой» гистологии тоже нашли инфильтрирующие лимфоциты, хотя их там по идеее быть не должно было.

      1. там изявление было в центре и регрессия потом. В таком случае могут появиться лимфоциты. Жаль нет соотношениея НЕЙТРОФИЛОВ И ЛИМФОЦИТОВ. Первых тогда должно было быть много(они разрушенные клетки опухоли «ели»)

        1. Это да, НО немцы в своей гистологии написали «диспластический эпидермо-дермальный меланоцитарный невус», а не меланома. Откуда там взяться разрушенным опухолевым клеткам тогда?

        2. Добрый день, Алекс. Посмотрела анализы крови перед первой операцией- Нейтрофилы (на 100 лейкоцитов)- 42.3, Нейтрофилы (абс)- 3.44, Лимфоциты (на 100 лейкоцитов)- 44.7, Лимфоциты (абс)- 3.64. Как раз нейтрофилы понижены, а лимфоциты повышены. Да, эритроциты тоже были повышены- 5.16.

          1. Добрый день! Мой коммент. относился к ситуации(заключению патоморфолога),в посте(короче там мужск. пол фигурирует). Уважаемая «Mom», я не знаю каково заключение в вашем случае. Соотношение разного вида лейкоцитов говорит о том, что в целом происходит в организме. В вашем случае это близко к 1:1. Если принимать во внимание биомаркер NLR(см. пост «Меланома (и не только). Найден новый прогностический фактор)…», то он в норме. Что касается эритроцитов,то это красные кровяные тела ,которые отвечают за другие функции. В первую очередь доставку кислорода из легких тканям организма. Обычно повышенный уровень эритр. связан с недостатком кислорода,которое вызывается плохим функционированием легких(заболевание,курение) или недостатком воды в организме. Эритроциты переносят растворённый в воде кислород,который должны получать клетки организма для нормального функционирования. За счёт увеличения числа эритр. организм старается компенсировать недостачу.Кроме того они способствуют выведению из организма углекислого газа и пр. Часто встречается при онкологии печени,почек(опухоль ,мтс). Существуют и другие более специфические причины в виде наследств. заболеваний.Так что вам надо больше чистой воды пить(!) Не чай,кофе,а воду. 2.5 л в день миним. И срочно бросайте курить,если курите….Здоровья!

    2. Алекс, у меня в гистологии указано: «тип лимфоцитов, инфильтрирующих опухоль: brisk». Сейчас уже не вспомню, обращал ли моё внимание именно на это обстоятельство профессор Гутман, но он говорил, что целая совокупность факторов даёт ему возможность повысить в моем случае стандартный процент выживаемости)

      1. Инна,добрый день! Гутман на все факторы смотрит в совокупности. Проф. Гутман — НЕ ТИПИЧНЫЙ ВРАЧ, ОН ОСОБЕННЫЙ. Мне на прошлой неделе надо было одну фразу от онколога услышать:»делать или не делать» . На руках бумага с вопросом от другого спеца(делать или не нет биопсию),поскольку тот сомневается в необходимости. А послал на биопсию онколог. Меня в онкологии не принимают,нет очереди в этот день. Сейчас отпуска,главных нет… Кстати Гутман все промежуточные результаты просил к нему «на стол». Чтобы не ждать,если что…Я теперь неуверен,что передали ему что то. И это внутри одного и того же МЦ. В Израиле между прочим.

  2. А вдруг это действительно был невус, а не меланома, вот комедия была бы

    1. Эт вряд ли 🙂 Но, могу сообщить, что в прошлом году я наблюдал за тем, как косячат патоморфологи в Израиле. Да так косячат, что и у профессора Гутмана, и у патолога в СПб ухи в трубу завернулись.
      Заинтриговал? Скоро будет история. Не переключайте свои телевизеры 🙂

  3. Алекс, я знаю, что особенный. Для меня, точно. Может быть Вы помните — в одном из классических учебников иврита один из первых текстов — про замечательного врача, по-моему, профессора Коэна. Который когда не с пациентами, то в лаборатории. Его красавица — жена чахнет дома одна, а он все трудится на благо человечества. И девиз у него, то ли работа — это жизнь, то ли жизнь — это работа)
    Ну чем не Гутман?
    Алекс, желаю скорейшего решения Вашего вопроса

    1. Инна ,спасибо! Взаимно!! Всем здоровья!! Да ,про д-ра Коэна не помню,вернее видимо этот учебник более новый. Не важно.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *