Меланома. Ваша первая гистология.

Гистология. Оформление в соответствии с рекомендациями Минздрава

В очередной раз возвращаемся к гистологическим исследованиям, благо есть повод.

Обнаружил на сайте Министраства здравоохранения препознавательнейший документ (не знаю когда все это реально появилось, но я увидел только пару дней назад).

Вот эпический манускрипт:

Клинические рекомендации. Меланома кожи

МКБ 10: С43. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=766#/text

Это гораздо более полная версия «Практических рекомендаций по лечению меланомы кожи» и самое главное (если я не ошибаюсь, конечно) —  в отличии от «рекомендаций», которыми нельзя было махать аки шашкой, т.к. они не были официальным документом, этот текст можно распечатать и взять с собой в больницу, ибо, извините, Министерство Здравоохранения.

В документе очень много всяких интересных подробностей, но тут я остановлюсь только на одном моменте — первичной гистологии.

Дело в том, что этот этап (удаление первичной опухоли и точная постановка диагноза) играет огромную роль в выборе стратегии лечения/диагностики и т.д. и, соответственно, ошибки на данном этапе, в дальнейшем, будут иметь самые отрицательные последствия.

Тут все играет большую роль: и работа хирурга, и глаз-алмаз/опыт патолога (если патолог не в состоянии определить требуемые параметры опухоли, то можно ли доверять даже тем, простейшим, данным, которые он предоставляет, в результате, пациенту?)

Вот эта часть:

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

Обязательные характеристики:

определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
определение уровня инвазии по Кларку;
указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
наличие транзиторных или сателлитных метастазов;

Дополнительные характеристики:

локализация опухоли
наличие или отсутствие спонтанной регрессии
нейротропизм;
десмоплазия;
лимфоидная инфильтрация
гистологический подтип
ангиолимфатическая инвазия

Самое интересное то, что практически все эти пункты уже были сто лет назад прописаны в рекомендациях наших отечественных онко-корифеев и вроде бы любой желающий специалист всегда мог их изучить и применить на практике, но тогда что это:

ГИСТОЛОГИЯ 2017,

или «вот вам, и отвяньте ужо, ибо занят я».

Меланома. Гистология 2017

** Эту гистологию уже опровергли в вышестоящем учреждении и сейчас перепроверяют в Израиле. Если «владелец» пришлет мне итог, то опубликую потом.

В принципе все. Постик получился коротким, т.к. особо тут рассусоливать нечего. Могу только добавить, что по хорошему, вот такую гистологию ваш онколог должен ВОЗВРАЩАТЬ в лабораторию, а если не возвращает, то стоит уже задуматься о квалификации самого лечащего врача.

З.Ы Еще очень актуальный момент:

«Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений» — вы не поверите, но как минимум у каждого третьего прилетающего в Израиль  пациента (это я сужу по своим перепискам), обнаруживается именно этот косяк хирургии и пишут даже что профессор фоткает иногда такие «художества».

В общем, хирург, ПОМНИ, что каждый раз, когда ты режешь пациента не по стандартам, в далеком Израиле грустит одинокий профессор по имени Хаим Гутман.

З.Ы З.Ы Обратите внимание на то, что такого понятия как «Фотодинамическая терапия» , применительно к лечению меланомы, там просто нет в принципе.

НУ НЕТ ЕЁ ТАМ 🙂 Хоть убейтесь.

Не болейте!

Тут будут соц сети пропавшие при обновлении (косяк)

12 комментариев

  1. Привет! главное что УБЬЕТ даже этот возможно жизнеспособный Минздравовский монускрипт , слово «Рекомендация», не регламент, не приказ, не руководство к действию, а «рекомендации», а значит и будут выдавать первичным пациентам , вот эти пустые бумажки (после чего и начинается самолечение), меня возможно поправит Иван он по-моему как раз по этой стезе трудиться и ответит нам как реагирует мед работник к «рекомендации»…, а особенно если это специалист со стажем более 20лет на своём месте, и он профессионал!

    1. Владимир, вы правы. Рекомендации не обязательны к исполнению, но могут использоваться пациентами в суде как база для решения в случае неправильного лечения. Единственная надежда — если руководство онкоклиники адекватное, то может рекомендацию переиздать, как местный приказ, и тогда её исполнение станет обязательным в данной клинике. Но на опыте 90% руководителей не знакомы с рекомендациями минздрава. Так что скорее всего эта рекомендация уже МЕРТВА.

      1. Привет! мысль с судами конечно «идеалистическая» , но сколько мы знаем «права применения» на практике, если бы набрать с десяток, то В. Скворцова могла бы подать в отставку, а так пока человек занят в организации Империи Роснано, и тому подобных…! Надежда в здравомыслии руководства местных Онкоцентров разбивается как раз об их адекватность к правильно выбранной тактики лечения (радио/химии) , и терапии в режиме визуального контроля! Кто хоть раз в жизни общался в живую с М.Демидовым из Блохина и попробовал ему не возразить даже, а просто пояснить хотя бы что его вид заболевания немного отличается от просто Рака и такие наши «Гуру» в каждом городе и каждом онкоцентре , люди жизнь прожили , докторские степени получили, выстроили специфику своих центров под направления и методики лечения десятилетиями, и мы тут захотели чтобы за 5 лет вдруг все изменилось и это в РФ…., конечно много делается и многое меняется, но мы ждем!!!

        1. Владимир-прямо в точку! Но сие есть везде к сожалению. Просто медтуризм избавлен от очередей,не зависит от получения финансирования со стороны больничной кассы(не могут люди в массе своей по 20-30 тыс. баксов сразу заплатить). Знаю,знаю,как тяжело россиянам такие суммы «находить» и ещё отдавать потом дома ,взятое в долг. Но жизнь в Израиле давно дико подорожала и 1 тыс .бакссов здесь -это всего лишь налог за полгода на квартиру(средненькую). Здесь тоже работают по шаблону, а Шехтер,Гутман и ещё несколько-исключение. Я в мае 2017 получил указание от своего онколога пройти осмотр у дерматолога(не важно ,что есть День Меланомы) . Получил дату приёма в своём МЦ на 10 ноября 2017. Конечно пошёл в другое место(но более хреновое),там хоть летом было место.

  2. Уже говорилось в блоге, что «определение уровня инвазии по Кларку» не является сегодня одним из определяющих факторов при определении стадии заболевания. Скорее справочным ,поскольку система «стадирования» была разработана давно и опиралась как раз на методику «по Кларку». Но пока указывают и на Западе и на Востоке. Странно,что в рекомендации пропущен важный параметр: Стадия роста(горизонтальная или вертикальнвя). Для одного из самых распространённых видов меланомы (Поверхностно распространяющаяся Меланома) наиболее актуально. Название путает,можно подумать,что эта зараза не имеет фазы вертикального роста. Но это не правильно. На раннем этапе,в отличие от нодулярной(узловой) ,поверх. распр. меланома имеет фазу горизонтального роста,который позднее сопровождается или переходит в вертикальный. Вертикальный рост значительно опаснее,почему нодулярная (узловая) меланома и имеет значительно более негативный прогноз. Да, локализация опухоли -дополнительная характеристика(?) Странно по меньшей мере. И опять,почему сразу не проверить на самую рапространнёную мутацию, BRAF.

    1. Дополнение к тексту по поводу узловой(нодулярной) меланомы- этот вид характеризуется агрессивным ростом по вертикали почти сразу,после возникновения.

      1. Горизонтальный(РАДИАЛЬНЫЙ) ,т.е. увеличение(рост) размеров опухоли происходит за счёт «расползания» её по поверхности кожного покрова без глубокого проникновения в слои кожи. В блоге см. пост «Лечение меланомы.Сентинель биопсия.Часть первая». Там как раз графически показано. Правда вроде это нодальная(узловая) изображена. Как раз фаза вертикального роста. В США обозначается: HGP or VGP. Обычно фаза радиального роста соответствует стадии меланома «in situ» или начальной 1ой стадии. Тут важно не путать ФАЗУ и СТАДИЮ. А это часто происходит при первоначальном определении заболевания,когда проводится осмотр дерматологом и анализ пробы(гистология). Это как раз к вопросу «о тонких меланомах». При радиальном росте вероятность метастазирования не велика. А при вертикальном …..

  3. Я не совсем прав,в рекомендации есть упоминание BRAF&CKIT , но привязано к «в случае,если заподозрены или выявлены отдаленные мтс». А если это первая -вторая стадии,то не важно. Будем ждать третьей. Что ты с ними поделаешь.(Вся проблема в том,что анализ тоже денег стоит).

  4. Здравствуйте! Спасибо, очень в тему. Я, к сожалению, не нашла информации об утверждении этих рекомендаций. В самом тесте тоже прочерк. А в сети гуляет такой же документ, но уже 2017 года. И тоже без опознавательных знаков. Как этот текст оказался на сайте Минздрава в таком виде — не понятно. Но надежда, что утверждение было, теплится. Я сделаю запрос в справочно-правовую систему, может быть, найдут. Напишу, если появится информация.
    А пока я распечатала мужу, сверху значок минздрава вставила и вручила, чтобы завтра отдал хирургу, а та — патологам. Ему завтра удаляют два невуса подозрительных (меланома уже была)

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *