Меланома с изъязвлением. Из серии «никогда не было и вот опять». Когда не делают то, что нужно и делают то, что не нужно. Вернемся в далекий 2012г. Ой, извиняюсь — в 2021г (как выясняется, разницы нет никакой).
Вводные: Меланома спины. IIA с изъязвлением (других параметров нет). Май 2021 — удаление, июнь — широкое иссечение, июль — интерферон (до июля 2022). Июль 2023 — рецидив в регионарные лимфоузлы и легкие.
Август 2023г.
— Не уверен что правильно пишу, подскажите куда правильно задать вам вопрос. Читаю ваши посты. Очень многое удалось подчерпнуть для решения моих проблем. В вкратце моя история. В 2021г поставили меланому, 2 стадия. Удалили, сделали широкое иссечение, интерферон 1 год, проходил регулярные узи и рентген. В июне этого года обнаружились метастазы в подмышечных лимфоузлах и легких, их удалили.
На этапе отправки материалов на молекулярное исследование, по БРАФ мутации, выяснилось что потерялись стекла с первоначальным иссеченным невусом. Подскажите, делать исследование на мутации по метастазам, то есть на вторичных лоскутах возможно, это не проблема?
— Добрый день! Я буду краток, ибо в отпуске и за рулем. Лучше всего делать анализ на BRAF именно из метастазов. Из первичной опухоли бывают ошибки. Наберите в блоге в поиске «Ошибки braf». У меня на эту тему есть отличная статья и видео.
Через пару недель …
— Вадим, добрый день!
Собрал некоторую информацию в общий документ.
Общая история такая.
**.06.2021 Удален невус. Диагноз — Злокачественная меланома спины IIA (T2bN0M0) с изъязвлением. **.06.2021 Широкое иссечение. Осложнений не отмечалось. 12 месяцев получал лечение интерферонотерапией.
Стабилизация.
**.06.2023 КТ. MTS в верхнюю долю левого легкого, подмышечные лимфоузлы справа. **.06.2023 Удаление подмешенных лимфоузлов справа. В 12 из 22 очаги злокачественной опухоли. **.07.2023 Удаление опухоли в верхней левой доле легкого. Подтверждена меланома. **.08.2023. BRAF отрицательно. **.08.2023. ПЭТ-КТ. Повышенная метаболическая активность в верхнем заднем яремном лимфоузле слева. **.08.2023. Назначена адъювантная иммунотерапия. Пембролизумаб 400мг 1 раз в 6 недель в течении 1 года.
На данном этапе готовлюсь проходить лечение пемпролизумабом. Остались некоторые вопросы.
1. Есть ли смысл сделать пересмотр исследования на BRAF мутации, и дополнительно сделать NRAS и cKit? 2. Есть ли смысл искать возможность удалить подозрительный яремный лимфоузел, который обнаружен в ПЭТ КТ. В моей клинике его удалить не могут, и взять биопсию тоже
— Добрый вечер!
В связи с тем, что никто не знает, что там в лимфоузле, нельзя называть лечение «адъювантной терапией». Объем предыдущего распространения был очень большой (и куча л/у, и легкое). Т.е в такой ситуации даже при полном удалении всех очагов говорить об адъювантной терапии можно только с большой натяжкой.
Я бы начал комбинацию Ервой+ Опдиво/Китруда.
Если анализ на БРАФ был из метастаза, то переделывать не нужно. Сдать анализ на остальные мутации надо обязательно. Удалять один л/у…. я думаю, что бессмысленно. Лучше оставить его в виде «маячка», чтоб видеть, работает терапия или нет.
— Судя по всему анализ БРАФ был из первоначального невуса. В описании указан материал — кожа. Значит можно пересмотреть уже с метастаза? И вопрос по лечению вы рекомендуете Ервой дополнительно. А это у нас является разрешенным? И подходят ли показания? В том смысле, я могу об этом просить врача, или мне нужно самому покупать препарат?
Конечно есть. Всё по ОМС. Более того, Ервой + Опдиво/Китруда уже лет 7-8 считается самой эффективной терапией. Проблема в следующем: В адъювантном режиме такая комбинация не используется, но во-первых, в вашем случае нет уверенности в том, что всё удалено (л/у) и во -вторых, как я уже писал, с таким распространением говорить об адъювантном режиме уже нельзя.
Конец сентября 2023
— Вадим, добрый день! Сделал пересмотр браф, результат — не обнаружено. Но обнаружено NRAS. Подскажите, о чем может говорить NRAS мутация, и как это может влиять на лечение, может подскажете где об этом почитать?
— Вот тут подробно Меланома и мутация NRAS . Оригинал (препарат проходивший КИ) – биниметиниб. Но есть мнение, что можно его заменить на другие МЕК ингибиторы (мекинист или кобиметиниб).
тик — тик-тик …
Февраль 2024
— Вадим, добрый день! Опять вопрос к вам возник.
В кратце напомню, у меня удалили метастазы из подмышечных л\у и легкого, и назначили пембролизумаб 1 раз в 6 недель. После 3х курсов сделали ПЭТ. Если в целом появились новые очаги (прикрепляю на всякий случай ПЭТ и выписку последнюю). Сказали что нужно еще сделать 3 курса, убедиться что препарат не помогает.
После 4й терапии, стал замечать что сильно увеличиваются лимфоузлы подмышечные справа, раньше их можно было только на ощупь найти, а теперь уже сильно давят, и стали очень большими, беспокоят. Врачи настаивают продолжать терапию и сказали что других лекарств пока нет. Подскажите, есть ли смысл ждать ответа препарата в таком случае или стоит уже просить направление в Москву, как я понял в случае отсутствия дальнейшего лечения у нас его дают.
— Добрый вечер!
3 капельницы – это 4,5 мес. Если после 4,5 мес терапии появляются новые метастазы, то говорить о «псевдопрогрессии» (есть такой термин) уже можно только с большой натяжкой.
Значит, лечение нужно менять, а не тянуть еще 4,5 мес.
Варианты: 1. Просто добавить Ленвиму (ленвима + пембролизумаб – это зарегистрированный протокол). 2. Перейти на Ервой + Опдиво, или просто добавить Ервой. Если ни Ленвимы, ни Ервоя в ваших краях не водится, то надо просить у них форму 57у и ехать в федер центр. Или в Москву, или в Питер.
Меланома с изъязвлением. История болезни
Продолжение следует….
*****
Знаете что меня интересует? Есть ли какое-то «научно-биологическое» обоснование того факта, что интерферон рекомендуется для адъювантной терапии меланомы с изъязвлением? Не результаты некоего «КИ», а вот именно обоснование?
Ведь что получается, пациенты имеющие диагноз «меланома с изъязвлением» находятся в худших условиях, чем те, у кого изъязвления нет. ПАРАДОКС! В соответствии с клиническими рекомендациями, тем, кто имеет худший прогноз вместо нормальной иммунотерапии назначают абсолютно никчемный интерферон 🙂
**************
Сразу после публикации …
— Вадим, добрый день! Увидел публикацию о моей истории, надеюсь кому то поможет) Есть продолжение.
Ездил в Москву на платный прием, направление так и не смог выпросить.
В Герцена мне согласились провести двойную терапию с ипилимумабом, и оказывается это бесплатно, несмотря на отсутствие направления, оплачивать необходимо только приемы врача и консилиумы.
Попросили дополнительно пройти мрт головы, это понятно, а так же сдать на с-Kit мутацию, так как в протоколе по ней может быть назначены таргеты. Я уточнял про то, что это редкая мутация, и что думал, что они взаимоисключающие с NRAS, но все таки настояли сделать. Врач меня немного расстроил, сказал что если не помогает пембролизумаб, вероятность что он поможет с ипилимумабом крайне мала, а других лечений в моей ситуации нет, кроме химии, которая как я понял не особо может помочь. Так как выбора нет, думаю нужно пробовать пока то что есть.
Не болейте!
Продолжение …
04.03.2024.
— Добрый вечер! Ну что? Прокапали первое комбо? Если да, то как самочувствие?
— Нет еще, жду результат по ckit, 11го обещали прислать, и сразу поеду на прием. МРТ головы сделал, там все хорошо. Самочувствие в целом хорошо, узлы подмышечные только напоминают о себе.
22.03.2024
В общем, действо затянулось слегка. Я думал, что в начале марта будет первая капельница Ервоя (комбо), но, как говорится, «быстро только кошки родятся».
Тест на мутации, ПЭТ КТ.
Меланома с изъязвлением. ПЭТ КТ. Прогрессирование
В общем, ничего хорошего. В связи с тем, что получение Ервоя затягивается, принято решение провести несколько курсов химиотерапии и потом вернуться к иммунке.
