Очередная очень познавательная история. В миллионный раз содержит ответы на вопросы: Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов и откуда берется «меланома без первичного очага». Соответственно, весь рассказ я разделил на две условные части.
Опубликовано в сентябре 2021 и обновлено в декабре 2022
Третья частьдобавлена в декабре 2022: ** всегда ли помогает иммунотерапия, или зачем выполнять лимфодиссекцию, **имеет ли смысл выполнение ТАПБ (тонкоигольной аспирационной биопсии) и цитологии.
*****************
Итак, аномально жаркий август 2021
— Добрый день! У Вас можно получить второе мнение по поводу назначения продуктивного и правильного лечения меланомы. Вы очень много знаете, я читаю Вашу группу, форумы. Надеюсь, на Вашу помощь
— Добрый ! Рассказывайте (и показывайте).
I. Можно ли удалять родинки лазером?
Меня зовут ***, мне 29 лет. Живу в г. ****. В мае, 2020 года я удалила родинку лазером на пояснице, (чего не надо было делать конечно, теперь то я знаю), которая до этого около полугода начала чесаться, менять цвет, форму. Отправила на гистологию, результат — злокачественная меланома с изъязвлением.
Гистология меланомы. Толщина неизвестна
Перепроверила 22.05.2020 в (****** ОнкоДиспансере). Подтвердилась опухоль. Узловая меланома с изъязвлением, толщина по Бреслоу 4 мм, Кларк III, 10 митозов на кв/мм. Дно резекции — ткань опухоли.
Удаление родинки лазером. Гистология. Дно резекции — края опухоли
В июне 2020 — широкое иссечение без БСЛУ, гистология чистая после операции.
Гистология меланомы после ШИ. Дно резекции без опухолевого роста
В июле 2020 на перепроверку снова стекла сдала в*****, слава Богу.
Поставили диагноз с43.5 злокачественная меланома туловища, ст. 2 В, 2Кл.гр. BRAF V600E положительный. Этот БРАФ с родинки, которую выжгли лазером до последующего широкого иссечения. Следом, Пэт в августе 2020, и с сентября назначили интерферон 3млн.
И действительно, зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов, если всё хорошо? Анализы прекрасные, ПЭТ КТ чистая, «иммунотерапию», прости Господи, назначили, меланома простейшая — всего-то каких-то 4 мм по Бреслоу и 10 митозов … все как всегда.
И пара слов про удаление родинок лазером. Вы обратили внимание на то, что после удаления новообразования «в дне» осталась меланома? Именно так , после удаления родинок без гистологии, появляется «меланома без первичного очага».
В предыдущей истории я показывал, как удаляют родинки Сургитроном. (эффект аналогичный лазеру). Правда, там , в результате, вообще осталось загадкой, что подразумевалось под фразой » в краях резекции опухолевый рост». Скорее всего , просто некий пигмент. Но дело именно в принципе.
И у вас может возникнуть вопрос: как же так получилось, что в материале после широкого иссечения ничего не нашли? Тут все просто: никто даже не подумал выполнить ИГХ. Зачем? Итак сойдеть. Если вы не в курсе, то по ссылке можете посмотреть, чем отличается гистология от иммуногистохимии
В данной ситуации выполнение широкого иссечения, все же, дает надежду на то, что удалили все остатки опухоли. А вот что происходит в таком случае при отсутствии гистологии и, соответственно, повторной резекции… можете додумывать самостоятельно.
По этому, когда очередной интернетный «яжедоктор» рассказывает вам о том, как круто удалять родинки лазером и Сургитроном, помните, что ему, в сущности, на вас начхать. прим Дядя Вадик
тик-тик-тик … прошел год.
II. Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов?
До 16.08.2021колола интерферон пн, ср, пт. ). Дали инвалидность. Онкомаркеры са 125 и не 4 в норме.
Товарищи пациенты! Эффективность интерферона в лечении меланомы не превышает 10%. Меньше 10%, на самом деле. В основном, гораздо меньше… Стоит ради этого доводить себя до ручки? О каких «онкомаркерах» идет речь, я понятия не имею. прим Дядя Вадик
Пэт январский 2021. Лимфоузлы на шее воспалены на фоне иммунотерапии, и накопления препарата в области желчного ( у меня камни) , и в области яичников и образование в сегменте легкого s 10. Меня это не пугало.
Кт легких чистое, февраль 2021.
В июле 9.07 2021 Пэт показал подозрение на мтс справа в паховом лимфоузле .
ПЭТ КТ. Результат невыполненной БСЛУ
Заведующий онко 03.08.2021 сделал УЗИ и взял пункцию из правого пахового ЛУ. Подтвердился метастаз. Направил на операцию по удалению л/у, вроде как операция Дюкена он сказал. Я сдала анализы крови, мазок на цитологию с ш/м, мочи, ЭКГ, все показатели в норме, результаты анализов хорошие, отклонений нет.
С хирургом в стационаре 16.08.2021 перед операцией делали УЗИ ещё раз справа, в том году кто делал широкое иссечение на пояснице, решили и слева проверить паховый л/у. Взял пункцию оттуда 16.08.2021. Отправил на гистологию ……. и 17.08.2021 прооперировал меня под общим наркозом.
Я уже иду на поправку, хожу с дренажом и тут хирург в пятницу, 20.08.2021 меня добивает, говорит результат пункции с левого пахового ЛУ пришел, мтс подтвердился… Плакала…
Пункция лимфоузла. Метастаз меланомы
Я перешла на ПП, соки свежевыжатые, зелень, овощи, фрукты. Аппетита больно нет на фоне небольшого шока. В понедельник, на перевязку к хирургу и за выпиской и за талоном к заведующему забегу. Как раз гистология последняя с удаления паховых Лу справа придет. Хирург мой сказал, что должны назначить химиотерапию и (или) таргеты, лекарства вроде как есть сказал (надеюсь, сбор открывать не придется…) , но не уточнил именно какие.
Могу ли я в случае предложения лекарств, которые меня не устроят, требовать направление 057 в Москву, Питер?
Какие лекарства мне нужны и как их добиться, если будут предлагать типа бесполезного интерферона ( очень жаль, что зря травилась им). Какие бесполезные лекарства и не стоит на них соглашаться?
Как лучше быть в моем случае?
Есть ли шанс убить мтс слева именно химией и таргетами, или снова под нож придется?
Пересдавать на гистологию не вижу смысла, т. к. очень жду Ваше мнение именно по лечению продуктивному в моем случае. Что бы Вы посоветовали мне и какой прописали бы комплекс лечения, какие именно лекарства эффективны?!?
Хочу купить витамины Селен и спирулину. Не вредны ли они при меланоме? Или какие витамины полезны и нужны? Спасибо, всем здоровья!
— Мда. Ничегошеньки в вашей **** за 10 лет не изменилось.
1. «Хочу купить витамины Селен и спирулину» — не нужно. И вообще никаких витаминов и т.д. не требуется (кроме витамина D). Требуется: сдать анализ на уровень витамина D . И если понижен, то принимать.
2. ВСЕ, лекарства положены вам по ОМС.
ок. Тогда вопрос такой: я правильно понимаю, что перед операцией делают УЗИ левой части, обнаруживают подозрительный л/у и … все равно делают лимфодиссекцию справа?
— Да Он пункцию взял, она была готова к пятнице, а резал он меня во вторник Сказал слева резать не будем, лимфу всю испортим мол
— Ок. Жуть, конечно. При наличии мтс с двух сторон, оперировать одну сторону… Лечение: Таргетная терапия. Зелбораф+Котеллик или Тафинлар +Мекинист. Т.к. у вас есть БРАФ. Принимается длительно. До привыкания. От пары месяцев до нескольких лет Вариант второй: иммунотерапия Кейтруда (пембролизумаб) или Опдиво (ниволумаб) или Фортека (пролголимаб) Последний препарат наш, отечественный.
В связи с тем, что мтс у вас только в регионарных л/у, я бы начал с иммунотерапии одним из трех препаратов. И не думаю, что теперь надо оперировать вторую сторону.
И никаких химий! Хватит с вас бесполезного интерферона.
— В принципе, конечно, можно и с таргетов начать, но раз все так локально… лучше иммунку. Побочек должно быть меньше. А вообще, конечно, я бы задал вопрос хирургу: почему вы мне в 2020 про биопсию сторожевых лимфоузлов ничего не рассказали?
— Это да, у нас вообще такое не делается в области. А ж тупенькая была, не знала, не читала, ну родинка и родинка. А когда уже вникала после выписки в 2020, почитала про пятилетнюю выживаемость, БСЛУ, и т.д и т.п 😨 Весело было, в общем, ночами не спала. Щас уже спокойнее я принимаю.
— Я знаю, что не делается. «Мы не умеем, значит вам и не надо«. Но теоретически, должны направить туда, где делается. Тем более, при толщине 4 мм.
— А зачем, вырезали и вырезали, пусть идет с Богом. Ой это я Вам ещё не написала, как меня другой онколог смотрел в конце июля после вот последнего Пэта. 😁 Мой онколог, у кого я на учете, в отпуск ушёл, с регистратуры дали талон к другому онкологу. Отзывы почитала, 50/50. Думаю, по фиг, схожу, УЗИ думаю, сделает, если что пункцию по результату УЗИ, ага, конечно, размечталась..
Ни поздоровался, молчал, все печатал в комп, потом приказным тоном, чтоб я разделась, он пощупал подмышки Лу, живот и паховые Лу и сказал одевайся, ты здорова, я ничего не нащупал, огонь, да🤣. Я говорю может УЗИ, пункцию, он меня выпроводил из кабинета иди говорит к химиотерапевту запишись. Вот так вот. Народный целитель.
— Это «нормально». К сожалению. То, что вы уже на позитиве — это хорошо. Пишите, когда с лекарствами разберетесь.
ТИК-ТИК-ТИК конец августа 2021
— Добрый вечер! 2.09 поеду снимать дренаж и к химиотерапевту на консультацию, типа химию будут назначать. Зачем то опять дали список анализов ( у своего онколога, у которого наблюдаюсь, говорю дайте талон на МРТ малого таза, МРТ головы, что-нибудь!!! ничего нет, ни на август, ни на сентябрь, круто, Да? 057 форму тоже отказался давать, сказал терапевт даст… думаю, если опять чудо препарат типа интерферона предложат, в Питер мотану, деньги соберу 💪, сбор открою, деваться некуда.
— Добрый вечер!
Не надо «бежать вперед паровоза». Вот поговорите с химиком и там видно будет. Никто вам теперь интерферон не назначит (да и химию тоже, надеюсь)
*************
Пока так. И действительно, зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов? Ведь качественно выполнив процедуру, вы лишаете пациента кучи преинтереснейших событий и новых, до селе неизведанных, впечатлений!
И вот еще что. Вся эта глобальная эпопея с удалением родинок лазером, напоминает мне историю с нашим питанием. Жили — не тужили, питались нормальными продуктами. Потом пришли «химики-инноваторы» и пищевая промышленность открыла для себя разнообразные «E», усилители вкуса и множество других преинтереснейших штук, которые позволили производить продукты гораздо дешевле и придавать им более красивый товарный вид.
И все бы хорошо, но постепенно выяснилось, что такие продукты хоть и выгодны в производстве, красивы и вкусны, но приводят потребителя к ожирению и онкологии.
Вместе с пониманием, начал происходить «регресс», и сейчас народ всеми правдами и неправдами пытается употреблять в пищу еду, максимально свободную от «инноваторства». Да только доступно теперь сие далеко-далеко не всем.
То же самое будет с годами происходить и с заменителями скальпеля.
Не болейте!
З.Ы Похожий случай — когда выполняется операция, от которой , в момент проведения, уже нет никакого толку — Перфузия конечности при меланоме
Начало сентября 2021 (не менее аномального , чем август)
— Здравствуйте, предложили Кейтруду, но сказали, не знаем достанется тебе или нет. Это один химик сказал, сходила ещё к другой. Говорит таргетов нет, пациенты все на них сидят, свободных нет. Позвонили с *****, сказали есть для меня по ОМС Зелбораф и Котеллик, но это старый метод лечения, почитала я, не помогают они(( Я запуталась, не знаю, что делать (( какие препараты лучше? Требовать ли по месту жительства закупку таргетов Тафинлар плюс Мекинист, либо Кейтруду капать, голова болит ужасно весь день. Дядя Вадик скажите своё слово, пожалуйста Может в КИ куда заявку подать?
— Здравствуйте!
1 Зелбораф + Котеллик по эффективности ничем не отличается от Таф+Мек. Не слушайте дурней всяких 2 В вашей ситуации, когда распространение только по лимфе произошло и достаточно локально, можно начать с иммунотерапии (Кейтруда). тем более, что неизвестно как будет снабжение таргетами у вас организовано.
По этому начинайте капать Кейтруду, а если не достанется, то жалуйтесь в Минздрав. Ну а если с иммунотерапией вообще ничего не получится, то пусть дают З+К
Главное — быстрее начинать лечение. Никаких КИ вам не нужно. На данном этапе все лечение стандартно.
— А что Вы скажете по поводу новой схемы лечения меланомы? В Блохина разработали новый тройной подход, Вы слышали об этом?
— Просто у них на странице в инстаграме увидела эту инфу😁
— 1. Ее еще никто не назначает, т.к. ее нет в клинических рекомендациях 2020, а КР 2021 еще не приняты. 2 Это оооооочень спорная комбинация. Один из аспектов я обсуждал в мае в Тель Авиве с врачом (вторая часть видео)
Пост будет обновляться регулярно, ибо вопрос — Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов — требует полного и развернутого ответа.
III Продолжение истории. Эффективность ТАПБ.
18.10.2022 ( прошел год, но погода не менее аномальна чем осенью 2021)
Регулярно обновлять не получилось, да и смысла не было особого. Весь год капали иммунотерапию (ниволумаб).
Теперь подошло время её отменять (адъювантная терапия выполняется в течении 1 года).
Сделали ПЭТ КТ (подозрение на мтс):
Зачем проводить биопсию сторожевых лимфоузлов. ПЭТ КТ после годового курса иммунотерапии
В конце октября выполнена ТАПБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) пахового лимфоузла слева.
ТАПБ (тонкоигольная аспирационная биопсия)
Результат ТАПБ и цитологии (чисто):
Меланома. ТАПБ. Цитология
Еще через пару недель выполняется КТ (снова не исключен метастаз):
КТ. Меланома. Лимфоузел
В результате, на основании этих трех диагностических процедур, было принято решение выполнить лимфодиссекцию. Т.е., по большому счету, операция проводилась «вслепую», т.к. никто не мог точно сказать, есть в лимфоузле метастаз или нет.
Результат (в одном л/у метастаз меланомы)
Паховая лимфодиссекция
В очередной раз напоминаем, что ТАПБ это весьма неточная процедура. 50/50, грубо говоря. По этому, если вы попадаете в аналогичную ситуацию, старайтесь найти ЛПУ (пусть даже платное), где могут выполнить TRU CUT (CORE-биопсию). Ну а ситуация с ТАПБ мне напоминает анализ s100 при меланоме. Никакой точности.
Что дальше? Дальше консилиум, который будет выбирать между:
