Очередная история из серии «лечение меланомы на ухе», которая началась в далеком 2016г и внезапно продолжилась в феврале 2025г, когда и была опубликована.
— Здравствуйте! Хочу узнать Ваше мнение о моем дальнейшем лечении. Я понимаю, что Вы не являетесь врачом, но для меня очень важно Ваше мнение по поводу дальнейшей стратегии лечения.
Хронология событий:
В апреле 2016 года обгорело левое ухо, на котором располагалась родинка. В июне 2016 года на родинке появился нарост. В конце августа нарост начал кровоточить.
10 сентября 2016 я сделал дерматоскопию, заключение: пигментная базилиома (?) левой ушной раковины. 14 сентября 2016 лечебно-диагностическая операция — удаление образований кожи ушной раковины и спины.
22 сентября 2016 анализ биопсии №1 меланома кожи с участками эрозирования эпидермиса, с лимфоидной инфильтрацией стромы. Степень инвазии по Кларку 3, по Бреслоу 6,5мм. В краях резекции ткани опухоли не обнаружено. (Ухо). Анализ биопсии №2 Базально клеточная карцинома кожи. В крае резекции клетки опухоли не обнаружено. (спина)
29 сентября 2016 КТ органов грудной клетки, брюшной полости: патологические изменения не обнаружены.
4 октября 2016 МРТ головного мозга с контрастированием: МР картина ограниченного очагового поражения варолиева моста, более вероятна МТС характера (первичная меланома). 12 октября получил заочные заключения из Центра Гамма-нож Москва, которые рекомендовали для исключения МТС меланомы провести повторное обследование через один месяц.
19 октября 2016 обнаружена BRAF мутация V600.
4 ноября 2016 года сделал повторное МРТ: МР картина ограниченного очагового поражения варолиева моста, более вероятна МТС характера. 9 ноября 2016 мы получили заочное заключение из Центра Гамма-нож Москва, которые рекомендовали для исключения МТС меланомы провести повторное обследование через три месяца.
В середине ноября 2016 за ухом с левой стороны воспалился лимфоузел. В дальнейшем воспалительный процесс спал, но небольшое увеличение сохранилось.
8 февраля 2017 сделал повторное обследование в другом диагностическом центре. МРТ головного мозга с контрастированием: Очаговые изменения в варолиевом мосту больше соответствуют понтийной капиллярной телеангиоэктазии (отсутствует характерная для МТС меланомы сигнальная интенсивность, за 4 месяца увеличение очага не произошло)
10 февраля 2017 воспалился лимфоузел за левым ухом, 15 февраля 2017 под контролем УЗИ взяли материал на цитологическое исследование, которое выявило клетки меланомы в лимфоузле.
21 февраля в Минске пересмотрели МРТ на CD дисках: МРТ признаки сосудистого образования доброкачественного характера-сосудистой мальформации (капиллярной телеангиоэктазии) в области моста. Без динамики с 04 октября 2016
23 февраля в Минске сделали ПЭТ/КТ: На серии ПЭТ/КТ сканов убедительных признаков, соответствующих основному заболеванию не выявлено. Изменения в около ушном лимфоузле слева требуют контроля в динамике.
27 февраля удалили лимфоузел слева.
6 марта 2017 морфологическое исследование показало: метастаз пигментной меланомы в лимфоузел за ушные области с распространением опухоли за пределы капсулы лимфоузла (до 1мм) в мягкие ткани. Морфология МКБ 10 степень дифференцировки.
Белорусские врачи никакого лечения не назначили кроме как через 2-3 месяца сделать контрольное ПЭТ/КТ. В Алматы был проведен консилиум врачей, на котором было приято решение о проведении консультации у онколога химиотерапевта. За весь период до сегодняшнего дня мне не назначали, и я не употреблял специализированных лекарств.
— Добрый день!
Ок, я попытаюсь, но хочу сказать, что в теме ГМ я полный профан, к сожалению и этот момент упущу.
Для начала то, что надо было сделать. Задним числом указывать на ошибки не совсем корректно, но диагноз Кларк III и толщина 6,5 мм являются 100% показанием к БСЛУ — это даже не должно обсуждаться. Если бы еще в сентябре это было бы сделано, то вот этого «с распространением опухоли за пределы капсулы лимфоузла (до 1мм) в мягкие ткани.» можно было бы избежать.
Далее, вы не приложили основной документ – результаты операции. Вопрос: удалили только 1 л/у, или была выполнена лимфодиссекция регионарного коллектора? Это важнейший вопрос, т.к. да, есть исследования в который пытаются доказать, что в некоторых случаях не требуется лимфодиссекция, НО, это когда есть единичный метастаз размером в десятые доли миллиметра и естественно капсулированный. В противном случае лимфодиссекция обязательна!
Я подозреваю, что в данной ситуации регионарными будут л/у на шее.
Помимо обязательной лимфодиссекции вариантов 2 (все эти препараты действуют на мтс в ГМ – это все же на всякий случай пишу):
1. Ждать пока появятся мтс и после этого пить Зелбораф+Котеллик, либо Тафинлар + Мекинист
2. Прямо сейчас начать курс Китруды или Опдиво.
Я не представляю себе ваше финансовое положение и по этому просто перечисляю варианты.
Химиотерапия может применяться, но, опять же, только после того, как будут выявлены новые мтс, т.к. химия не используется в адъювантном режиме и эффективность, конечно, у нее минимальная.
Ну и прямо сейчас (опять же после лимфодиссекции) можно колоть интерферон (желательно высокодозный). Эффективность так же минимальна, но тут все в финансы упирается – он дешев, по сравнению с другими лекарствами.
— Спасибо Вам что ответили на мое письмо. Прошу прощения что сразу не ответил Вам так как ждал заключение из Минска и уточнял какая именно была сделана операция у нас.
Я хочу пояснить некоторые вопросы, которые возможно мы неправильно донесли до Вас.
Диагноз «МР картина ограниченного очагового поражения варолиева моста, более вероятна МТС характера» который изначально был нам поставлен 04.10 (и 04.11) не подтвердился другой лабораторией 08.02.2017 в Алматы, и специалистами, из Минска которые проводили пересмотр CDдисков. А ранее специалисты из Москвы уже ставили этот диагноз под сомнение.
Хирург, который выполнял операцию в телефонном разговоре пояснил нам что был удален одинзаушный лимфоузел и что лимфодиссекция не выполнялась так как лимфодиссекция предполагает удаление шейных лимфоузлов, а они не были воспалены.
Вопрос. Сколько длится лечение и сколько необходимо финансов на весь курс терапии (USD)?
Вопрос. Применение современных лекарств при лечении меланомы предполагает наличие BRAFмутации (У нас BRAFV600). Насколько важно правильно установленная BRAFмутация при лечении по Вашей рекомендованной схеме так как у нас есть подозрения что BRAFV600 нам диагностировали неверно. Просим Вас рекомендовать лаборатории, которые могут пересмотреть анализ BRAF
Вопрос. Вы можете порекомендовать на Ваш взгляд клиники в которые могут заниматься лечением по Вашей рекомендованной схеме?
Химиотерапевт назначает нам препарат ИНТРОН-А. Интересует Ваше мнение поэтому препарату на данном этапе. Стоит его начинать применять если мы в ближайшее время будем лечится, по Вашей схеме?
— Добрый день!
По ГМ понял – ну и отлично.
Лимфодиссекция в таком случае выполняется однозначно, ибо после этого «метастаз пигментной меланомы в лимфоузел за ушные области с распространением опухоли за пределы капсулы лимфоузла (до 1мм) в мягкие ткани.» с огромной вероятностью можно предположить (ну, % не буду фантазировать), что в регионарных л/у уже есть клетки меланомы, а значит, как минимум, микрометастазы). Они (лимфоузлы) и не будут воспалены на данном этапе! Когда они будут воспалены, то это совсем другая история начнется. Вот на эту тему небольшая киношка. Лечение меланомы. Лекция о Биопсии сторожевых лимфоузлов. Видео .
Финансов необходимо дохрена! Одна капельница Кейтруды будет стоить приблизительно 400 000 руб, а надо их ну как минимум штук 10, а лучше 18. Стоимость вот Аптека в Израиле, или как купить лекарства в Израиле. Видео ( на сегодняшний день я уже много раз корректировал страницу и теперь никаких цен там нет, прим Дядя Вадик). Опдиво тоже не далеко ушло по цене.
BRAF требуется только для применения таргетной терапии Зелбораф, Тафинлар. К иммунотерапии (Кейтруда, Опдиво) мутации отношения не имеют. Почему вы решили, что анализ неверен?
Интерферон (Интрон-а) используется для адъювантной терапии во всем мире, но эффективность его достаточно мала (зато дешево)
Т.е. как вариант: делается лимфодиссекция, потом курс интерферона и надеемся что ничего не «вылезет». В случае прогрессирования пьем Тафинлар, или Тафинлар+Мекинист (это лучше) , либо Зелбораф (Зелбораф + Котеллик), а потом можно рассматривать Кейтруду/Опдиво.
Я не врач. То , что я пишу вам и то, что имеется на моем сайте, не является «моей схемой». Эти методы лечения применяются совершенно официально во всем мире, НО, какую конкретно стратегию выбирать должен решать ВРАЧ и вы, исходя в первую очередь, к сожалению, из финансовых соображений. И врач, желательно, нужен такой, который хоть немного отдает себе отчет о своих действиях.
Через две недели
— День добрый Вадим.
Пока мы вели удаленные переговоры с клиниками воспалились все лимфоузлы (шейные, паховые, подмышечные). Это подтвердило сделанное вчера УЗИ. Я помню, что Вы не врач) но поймите меня правильно что до Вас у нас, не было четкого представления куда двигаться, а после Ваших ответов оно появилось, но теперь возникли другие обстоятельства и мы снова в какой-то неопределенности. Мы предполагаем, что лимфодиссекцию теперь уже смысла делать нет.
— Добрый день!
Сначала надо понять почему увеличились л/у. По хорошему, нормальный УЗИст может сказать что с ними происходит. У меня однажды обнаружили несколько увеличенных л/у, но к меланоме это не имело никакого отношения.
Но если это все-таки зло, то естественно ни о какой лимфодиссекции речь не идет. В общем, сначала надо разобраться с «природой» изменений.
Меланома на ухе. Продолжение. 2018г
Январь 2018г
— Вечер добрый.
Интересует Ваше мнение по поводу удаления метастаз с помощью гамма ножа. Все это время колол Интрон-А по гос программе, наблюдался у онколога и все было нормально. КТ головного мозга врач сказал что будете делать через 6 месяцев. Спустя 6 месяцев недавно провели КТ которое выявило наличие метастазы в голове. Я оперативно обратился в клинику ***** и они мне предложили сделать гамма нож, возможно Вы больше владеете информацией об этом методе его последствиях повторов проведения процедур и их качестве. Думаю смысла Вам нет высылать заключения КТ и заключение.
У меня к Вам еще вопрос. Вы можете рекомендовать куда обратится для КИ препаратов. Я у Вас на сайте читал что начали делать в России КИ Тафинлар + Мекинист, а то у нас в Казахстане как в каменном веке никто не чего не знает и не хочет делать. В протоколе у нас есть таргетное лечение а в закупку они не входят. (Всё как у нас. История с BRAF/MEKtovi 2025г тому подтверждение https://t.me/vladlivecom/736 прим Дядя Вадик)
— Касательно клинических исследований:
Тут был длинный список КИ в РФ, который, как вы понимаете, в 2025г уже не актуален.
Касательно гамма-ножа:
Да, в случае единичных мтс , гамма-нож самый лучший способ оперативно удалить мтс. Но, к сожалению, это не дает никаких гарантий того, что не появятся новые.
После гамма ножа обязательно нужна нормальная адъювантная терапия, или Тафинлар/Зелбораф, или Кейтруда/Опдиво. Вы пишите только про мтс в голове, тогда проблема: если нет мтс в других местах (а после удаления их не будет), то в вышеуказанное КИ попасть будет невозможно.
Конец января 2018
— Вечер добрый, Вадим. В моём случае с единичным метастазом что лучше Зельбораф + Котеллик или Тафилар+Мекинист?
Я спрашиваю потому что благодаря вашему перечню КИ на мою просьбу откликнулись в Самаре и возможно откликнутся в Омске. Москва и Питер не ответили, а в Челябинск и Нижний Новгород я не обращался из за неудобства географического расположения к нам. И я рассуждаю для примера. » Мы прошли КИ и у нас все ОК и мы не делаем гамма нож. Я понимаю что шансы есть хоть и небольшие. Но потянуть Тафилар+Мекинист мы без помощи не можем
Лечение меланомы на ухе. БРАФ мутация. Тафинлар и Мекинист. Стоимость в 2018г
— Особой разницы между комбинациями З+К и Т+М нет. Я бы даже сказал что не «особо», а «вообще» нет. Разница была , пока Зелбораф и Тафинлар использовали в монорежиме (в основном все выражалось в побочных эффектах. У Тафинлара их было меньше).
Конечно вступайте в КИ, если есть возможность.
Попытка попасть в КИ и гамма-нож
Тут кратко и своими словами. На протяжении нескольких месяцев пациент пытался попасть в клинические исследования, но безуспешно. Отказывали в связи с наличием метастаза в ГМ и отсутствием полиса ОМС. Выяснилось, что иностранному гражданину попасть в КИ на территории РФ совершенно невозможно. Такое у нас законодательство, в отличии от Израиля. Не знаю, изменилось ли что-нибудь в 2025г или нет.
Клинические исследования в РФ для иностранных граждан
КИ БИОКАД для иностранных граждан
Дальше были попытки попасть в европейские клинические исследования, но так же безуспешно.
В марте 2018г метастаз в ГМ удалили гамма-ножом.
Сентябрь 2018г.
— День добрый. Вадим, я вчера разговаривал с представителями (в Казахстане) фармкомпании MSD из России и с их слов что препарат Кейтруда который они могут поставлять в Казахстан лучше чем Опдиво . Ссылаясь на то что Кейтруда в России уже для пяти видов рака зарегистрирована.
Я конечно понимаю что финансов что на Опдиво что на Кейтруду у нас нет, но мне хочется понять все же что лучше, так как Минздрав идёт мне на встречу и думаю что они смогут заключить с этой компанией договор на поставку Кейтруды индивидуально для нас.
— Доброе утро! Смотрите картинку:
Лечение меланомы на ухе. Выбор терапии. Опдиво, Кейтруда, экспрессия PD-L1. Выживаемость, действие препаратов
Никакой разницы между препаратами нет. То, что Кейтруда зарегистрирована для большего количества заболеваний говорит лишь о том, что: а) MSD раньше начали соответствующие КИ б) MSD более предприимчивы. Но на самом деле, это ерунда. Вот, почитайте про Опдиво. 9 показаний. https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2018/08/13/
*******
Дальше был небольшой перерыв и снова мы «сконтактнули» в январе 2020г. Для «давления» на тамошний Минздрав потребовались рекомендации NCCN. Там целая история была, которая закончилась так:
25.01.2019г
— День добрый
Это Победа! Химиотерапевтический совет института онкологи признает американские, европейские и Российские стандарты лечения меланомы и фактически включил Опдиво в протокол в новой редакции. Победааааа!
— Доброе утро!
Я вас поздравляю! Вас и всех трудящихся Казахстана. Мой пдф помог хоть как-то?
— Трудно сказать что повлияло. Но ваши все файлы я отправил в первую очередь. Возможно это результат нашей командной работы и вас в том числе а возможно они сами одумались. В общем, трудно сказать но ясно одно мы молодцы! Без вашего сайта и вас мы бы не смогли достичь такого результата.
Конец мая 2019г.
— Добрый день! Прочитал комментарии к этой статье где описывается лечение человека из Латвии. Энкорафениб и Биниметиниб. Свежие данные по общей выживаемости И у меня собственно вопрос. И так, в ГМ было 3 метастаза и один из которых, самый крупный подвергся удалению гамма ножом. На сегодняшний день я принимаю Тафинлар и Мекинист уже два месяца и вот мы делаем МРТ и там четыре пункта. По двум пунктам у нас улучшения а по двум ухудшение при этом один пункт описывает что появился микро метастаз. Вот исчезают же метастазы в ГМ или мы слишком мало ещё его принимаем? И ещё вопрос. Ещё гамма нож делать или ждать когда в ГМ метастазы исчезнут? Спасибо.
— Доброе утро!
Да, таргетные препараты действуют на метастазы в ГМ. Но как и в ситуации со всем остальным телом, не на всех и не всегда. Если есть возможность удалять гамма-ножом, то надо удалять.
Конец апреля 2020г.
Прием таргетной терапии был закончен в связи с прогрессированием и далее пациент получал пембролизумаб (и как потом выяснилось — Ервой).
Прошло пять лет …
В течении этого времени мы переписывались периодически, но упустим этот момент.
Лечение меланомы на ухе. Продолжение истории. Февраль 2025г
— Здравствуйте, Вадим. Скажите пожалуйста что дальше пациенты делают. Сделали ПЭТ-КТ, анализы и МРТ ГМ.
1. Голова стабильная, нейрохирург из Обнинска сказала что теперь можно делать МРТ раз в 6 месяцев. Ранее два раза делали гамма нож, один раз неудачно, в 20 году удаляли хирургически а потом еще раз на гамма ноже. 2. На ПЭТ-КТ все было стабильно, но! В подмышечной области накопление suv27 3. Удалили два лимфоузла, гистология подтвердила что это меланома. 4. Хотим получить три мнения Астана и два в Москве. 5. По сей день капали Кейтруду с 20 года, в 20 году при прогрессированию делали еще четыре капельницы Ервоя. У нас БРАФ, в начале пути принимали таргеты. 6. Наш врач сейчас отправил на пересмотр браф и еще на какой-то анализ.
— Добрый вечер!
1 Добавить к Китруде Ленвиму (но это, как мне видится, не самый удачный вариант)
2 Начать таргетную терапию снова. Прошло уже много времени и можно попробовать.
3 Ервой с Опдиво так же можно рассмотреть, но лучше перед этим пройти курс химиотерапии (несколько курсов).
И еще, зачем перепроверять БРАФ? Куда она денется? Я могу понять, если бы её в 2016г не нашли, взяв анализ из первичной опухоли и сейчас перепроверяли бы из метастаза, а когда она уже есть, то это лишнее.
И по поводу таргетов. На сколько я помню были Таф и Мек. Можно, на всякий случай, чтоб не повторяться, начать принимать Зелбораф+ Колеллик (если у вас там есть обе комбинации, конечно).
— Здравствуйте, Вадим. Спасибо за ваши ответы, они очень оперативны и важны. Сейчас мы собираем мнения врачей.
Наш онколог решил проверить 1. Это другая онкология или меланома 2. Это таже самая меланома браф или другая меланома с другой мутацией.
Вчера, состоялась консультация со специалистом из РФ и он сказал то ваш онколог шарит и правильно сделал что выполняет эти анализы, лично я честно очень удивлён был что в организме может быть две разные меланомы. Я встречал пациентов с двумя и даже тремя онкологиями но чтобы две разные меланомы я слышал в первые.
Причём в 19 году приглашали в Астану мега врача, Бахян вроде так его звали и он сказал что мутация не меняется у меланомы.
Еще вопросик, говорят у вас Braftovi (энкорафениб) и Mektovi (биниметиниб) Эти препараты включены в протокол лечения и скоро будет государство обеспечивать пациентов а сейчас есть спонсорские программы, вы можете поделиться информацией об этих программах? Нам рекомендовали перейти на них но это в идеале и на 6 месяцев.
— Что-то я об этом не подумал. Старею … Две меланомы встречаются. Не часто, но бывает.
Меланома III стадии. Мутация БРАФ (Вообще, конечно, интересный вопрос. В этой истории нашли БРАФ, но искали ли сразу из двух или из одной , я не знаю.)
По поводу ТОВИ . Они включены в КР https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/546_3 (раздел 3.4.2. таблица 10) уже несколько лет, но вы знаете, я что-то вообще не слышу, чтоб эти препараты кому-то назначались и выдавались.
Но сейчас подниму эту тему на форуме. Самому стало интересно.
На следующий день …
— Что-то народ вообще не понимает о чем речь идет (про программы). И никто не может привести пример выдачи этих препаратов по ОМС (один вспомнили, да и то … не понятно).
— Вечер добрый, Вадим. Вчера врач из Москвы сказал, если есть у вас вид на жительство вы можете попробовать получить препараты по программе ) сказал что уточнит и вышлет подробности.
— Если у вас это финт получится, то потом сообщите мне, пожалуйста.
Еще через пару дней…
— Здравствуйте, подробностей не много. Больше касается Казахстана. Брафтови и Мектови не будет зарегистрирован в Казахстане.
— Доброе утро!
Ясно. Если ничего не получится, то можно запросто пробовать Таф+Мек или Зел+Кот. Времени прошло много и можно повторно принимать эти лекарства.
*********
Пока вот так. Почти девять лет длится лечение.
История болезни до 2019г
Лечение меланомы на ухе. История болезни
И гистология
Лечение меланомы на ухе. Гистология
И еще штришок. В 2023г пытались обратиться к зарождающемуся искусственному интеллекту по поводу комбинации таргетов и иммунки. Вышло так себе.
GPT о тройной комбинации для лечения меланомы
Что значит «особенно эффективна» (и какова эффективность таргетной терапии при отсутствии BRAF), злобная машина не объяснила:
GPT о комбинации Тафинлар + Мекинист + Кейтруда для лечения меланомы
И последнее. Биопсию сторожевых лимфоузлов в Казахстане как не выполняли, так и не выполняют по сей день.
