Лечение меланомы. Метастаз в рубце. Опдиво.

История лечения меланомы (весьма стандартная, на самом деле, особенно по срокам и назначениям терапии), с парой познавательных моментов: метастаз в рубце, аж два раза уже, и ремарка на тему дозировки Опдиво (ниволумаба).

Вторая половина апреля 2022

— Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, что делать в моей ситуации. В декабре 2020 была удалена меланома, стадия 2с, БСЛУ не было. В середина апреля этого года удалён метастаз в рубце, где была меланома, сегодня получила гистологию, дали направление на ПЭТ КТ, консилиум по поводу лечения после ПЭТ.

Скажите пожалуйста, мне должны назначить лечение сейчас или обязательно дождаться результаты ПЭТ?

— Добрый день!

Конечно лучше дождаться результатов ПЭТ КТ.
И если ПЭТ КТ будет чистая, то я бы сделал БСЛУ, а потом адъювантную терапию уже рассматривать.

А где находится рубец и что показала вторая гистология?

— А почему бслу, у меня уже метастаз подкожный. В середине апреля была операция по удалению метастаза в рубец. Сегодня получила гистологию с подтверждением метастаза

— Ок. Там наверное не написаны параметры… наверное нет.
Тогда так, ПЭТ КТ скорее всего не захватит ГМ. И «до кучи» я бы МРТ ГМ выполнил. Зачем БСЛУ? Все просто. Вот пример: https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israel.. (происходит рецидив в рубец или рядышком, а дальше поражаются л/у). И даже в случае, если ПЭТ КТ ничего не покажет, остается опасность того, что в л/у уже что-то есть.

А с учетом того, что лекарства действуют не на всех, лучше максимально все удалить хирургическим путем.

И уже потом капать иммунку или принимать таргетную терапию (как решат врачи)

Напомню статистику: Ервой и Опдиво 6,5 лет. прим дядя Вадик

— Поняла, только все это очень долго, пэт кт только в середина мая мая, результаты будут примерно еще через несколько дней , потом бслу, очень долго, а иммунку надо начинать в течении 2 месяцев

— Ух

— Всё по разному говорят, кто то говорит надо быстрее начинать лечение. Не знаю что делать. Я из региона, у нас нет пэт, надо ехать в соседний регион

— Ну, на самом деле, если вы вот прям щас начнете капать Опдиво, то хуже не будет. Раз такое дело.

— Скажите, а Кейтруда хуже чем Опдиво?

— Просто , думаю, что потом уже никакой БСЛУ не будет (хотя не факт, что и так ее назначат). Никакой разницы между ниво и пембро нет. Вот чего есть, то и капать.

— БСЛУ мне никто не назначит. Надеюсь хоть иммунку назначат, а не интерферон.

— Тем более. Тогда чего ждать, если в любом случае будет иммунотерапия?
Не, не думаю, что будет интерферон. А если будет, то появится повод поругаться.

Интерферон не рассматривается вообще.

— То есть мне требовать лечение сейчас? А потом пройти ПЭТ?

— С учетом того, что ПЭТ будет только через месяц — да.

Вторая половина мая 2022 (прошел месяц)

— Здравствуйте! Скажите пожалуйста что лучше в адъювантном режиме иммунотерапия или таргеты? Или разницы нет?

— Если коротко, то при наличии БРАФ конечно таргетная терапия Тафинлар + Мекинист 1 год.
По % отличий от иммунки практически нет.

Вот: Адъювантная терапия Тафинлар и Мекинист. 5 лет

— У меня БРАФ минус, сейчас повторно пересдали из удалённого мтс, но результата ждать не будут, назначат иммунку, так как первый раз сдавали и БРАФ минус.

И по поводу Фортеки, что можете о ней сказать, она не уступает Опдиво и Кейтруде?

— Значит будет иммунотерапия. Кстати, в регионах вообще редко таргеты в адъюванте назначают.

Я у вас , вроде, не спрашивал…. А как вам удаляли меланому? Сначала была эксцизионная биопсия и потом широкое иссечение, или просто сразу иссекли и все?

— Фортеку не назначают в адъювантном режиме. Нет ее в КР, т.к. клинические исследования не закончены. Была биопсия и потом ШИ.

Через три дня…

— Здравствуйте! Мне отказали в лечении, сказали рецидив удалили и теперь просто наблюдение или интерферон. Я стала возмущаться, назначили мне телемедицину с **********. Не знаю чего ждать, назначат в иммунку или нет.

— О как, добрый день. А почему с **********? Это ЛПУ разве Федеральное? Обычно или НИИ Петрова, или Блохина.

— Потому что наш регион курирует.

— Ааа, ок. Я просто не знал.
Должны назначить. Гарантировать ничего нельзя, конечно, но у вас третья стадия меланомы и вам положена нормальная терапия. Ох, но тут только опытным путем.

— А мне точно положено лечение? Рецидив это 3 стадия? В клинических рекомендациях не нашла. И в течении какого времени после операции мне нужно назначить лечение? В клинических рекомендациях указано три месяца.

— Вот клинические рекомендации:

3.2. Лечение пациентов с резектабельной меланомой кожи III стадии
Пациенты с меланомой кожи III стадии представляют собой неоднородную группу пациентов с позиции лечебной тактики. С практической точки зрения следует различать резектабельный процесс и нерезектабельный местно-распространенный процесс (включая конгломераты лимфатических узлов и/или транзитные или сателлитные метастазы – клинические варианты IIIB или IIIC/D стадии). Рекомендации по лечению пациентов нерезектабельной меланомой кожи IIIC/D будут рассмотрены в разделе 3.4.

Метастаз в рубце, это или транзитный или сателлитный метастаз (путаю постоянно)

Т.е. Любой регионарный метастаз — это III стадия. Вариантов три (если не лечить):

• Больше не повторится;
• Снова будет регионарный метастаз;
• Появится отдаленный мтс (4 стадия);

вот и всё.

Коrда лекарств не было, все оставляли «на авось».

Вот так бывает: История лечения меланомы . По этому, добивайте их.

Да, не позже трех месяцев назначается.

Вторая половина июня. (прошел еще месяц)

— Добрый день! Как у вас дела? У меня лечение до сих пор не начато.

Ездили в Москву в Блохина на консультацию. Назначили Ниволумаб в адъювантном режиме, а вчера на УЗИ обнаружили опять транзитный метастаз рядом с рубцом.

— Завтра должны начать лечение, но я боюсь, что они могут сказать сначала удаляйте метастаз а потом лечение.

— Теперь, после второго рецидива, ни о какой отмене лечения речь идти не может. Можно удалять мтс, можно не удалять, но начинать иммунотерапию надо в любом случае.

Назначение у вас есть, вот пусть и исполняют чего говорено. В мае делали ПЭТ КТ?

— Меня ещё смущает дозировка Ниволумаб, в Блохина назначили 3мг /кг, так как у меня низкий вес и аутоиммунное заболевание саркоидоз лёгких в ремиссии, а врач **** (из интернета, прим дядя Вадик) говорит что это очень мало и нужна дозировка 240 мг.

В середине мая было ПЭТ КТ.

— Ниволумаб применяется :

• 3 мг/кг 2 раза в мес;
• 240 2 раза в мес;
• 480 1 раз в мес.;

На картинке дозировки 4 стадии, но в контексте вопроса разницы нет.

Все три режима есть в КР. На ПЭТ КТ было чисто, я надеюсь. Значит есть шанс , что до сих пор чисто. А значит, есть смысл параллельно с началом терапии метастаз удалить .

Вам, скорее всего, такой режим и назначили из-за ваших заболеваний. Ниволумаб имеет побочки (может иметь) и весьма серьезные.

Интернетный дохтор тут вообще не при делах. Он может нести что угодно, на самом деле. 3 мг/кг — это режим, который был во всех клинических исследованиях и с него все начиналось.
Потом ввели 240 для всех и затем 480.

Более того, когда используют комбинацию Ервой + Опдиво, ниволумаб вообще назначают в дозе 1 мг/кг.

Так что не переживайте. Все правильно. Теперь, главное, начать наконец-то лечение. И повторюсь — независимо от удаления.

— Значит мне нужно прислушаться к Блохина? На ПЭТ КТ было чисто.

— Так точно!

***********

Пока всё. Не болейте!

З.Ы На днях, тот же самый дохтор заявил, что толщину опухоли можно определить на глазок по фото (+/- , конечно, но можно).

З.Ы З.Ы По поводу выполнение биопсии сторожевых лимфоузлов после того, как выявлен метастаз в рубце: если воспринимать процедуру только как диагностику, то конечно не стоит оно того, а вот если мы рассматриваем ее как лечение, то нужно выполнять даже не задумываясь.