Гистология 2020 меланома

Гистология меланомы 2020

Эпиграф:
— Доктор, у меня меланома?
— Да, но это не точно.

О том, как нелегок, витиеват и тернист путь пациента в СНГ.

Март 2020

— Добрый вечер! Прочитала Вашу историю борьбы с меланомой. Неделю назад и мне вынесли такой приговор. Скажите, можно ли к Вам обратиться хотя бы просто за советом? Т.к. куда бежать, с чего начать — не имею представления

— Добрый вечер! Конечно пишите.  Чем можем, тем поможем.

— Здравствуйте, Вадим! Даже не знаю с чего начать свои расспросы, т.к. сама не особо понимаю что происходит. Начну сначала…
**.03.2020 мне вырезали невус 5 мм под местной анестезией.
**.03.2020 ответ гистологов — меланома 1b, 1 мм (подробностей пока не знаю, т.к. на руках никаких документов, нахожусь ещё в стационаре). На след. день УЗИ, анализы, КТ (на УЗИ — воспаление шейных лимфоузлов и что-то с подмышечным справа), по КТ — все норм, анализы норм.
**.03.2020 проводится повторная операция под общим наркозом, широкое иссечение. С лимфоузлом ничего не понятно (врач говорит, что КТ более информативным метод, а раз там все нормально, то ничего делать не надо). Вчера завели на повторное УЗИ к другому специалисту — говорит все норм. В итоге ответ врача — на сегодняшний день мы сделали все по протоколу, Вы здоровы, в понедельник на выписку, далее только наблюдаться, все будет хорошо, через пару месяцев — в Минск на ПЭТ (я из ***) и завести стёкла на BRAF мутацию. И я если честно не понимаю что мне делать, ждать пока что-то произойдёт в лимфоузлах или что-то делать нужно? Можно ли как-то предотвратить или остаётся только надеяться?

— Доброе утро!
1 Вы не написали место расположения родинки (это важно)
2 По протоколу вам положено вот это https://www.vladlive.com/video/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-operaciya-video-16/  и на данном этапе с толщиной опухоли в 1 мм данная процедура является самой важной и  нужной.
Мне кажется, что в Минске нечто подобное выполняют. Процедуру надо успеть провести в течении 6 мес.
3 Для изучения увеличенных л/у лучше подходит УЗИ , а не КТ. Хороший УЗИст видит структуру и может делать предположения достаточно точные. Ну а самое правильное — не ждать, а выполнить трепан-биопсию вот таким образом https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-v-izraile-2019/

— Родинка была слева на туловище (чуть выше поясницы).
У нас в РБ про БСЛУ мне ничего не говорят. Только ПЭТ через месяц-полтора. Немного не поняла про трепан-биопсию — ее делают если с лимоузлом какие-то вопросы? Так это получается тоже самое что и БСЛУ? И ещё вопрос — как я понимаю Вы обследовались в Израиле, так вот в моей ситуации в какую примерно сумму может обойтись обследование там?

— Доброе утро!
1 В Израиле БСЛУ (все вместе) стоит около 20 тыс $. Но сейчас вообще сложно хоть какие-то прогнозы строить… два-три месяца все это будет с вирусом продолжаться, а может и больше.
Биопсия сторожевых лимфоузлов — это не обследование. Это полноценная полостная операция.
2 Шейные л/у однозначно к вашей меланоме отношения не имеют, а вот подмышечные могут .
3 У вас где-то в Минске делают БСЛУ . По качеству ничего сказать не могу, к сожалению. Так же уже несколько лет БСЛУ делают в РФ.
Поясняю по процедуре.
Опухоль.
В определенный момент от опухоли отделяется клетка меланомы. В зависимости от толщины/глубины прорастания в кожу, она может попасть в кровь или в лимфу. Если все это попало в кровь, что случается при более толстых меланомах, то поделать особо ничего нельзя и остается только надеяться на то, что этого не произошло.
Если клетка/несколько клеток попадают в лимфу, то они по лимфотоку добираются до так называемых «сторожевых лимфоузлов» — л/у, которые находятся первыми на пути движения лимфы (не физически ближе, а именно первые на пути движения лимфы. Это разные понятия).
Попав в л/у, клетка может там годами сидеть

Биопсия сторожевых лимфоузлов

и потом, в какой-то момент, начинается деление и дальнейшее распространение. Если в самом начале, сразу после удаления опухоли пока наша предполагаемая клетка еще «спит» в сторожевом л/у, его (их) найти и удалить, то с большой вероятностью можно исключить дальнейшее распространение.
Один из самых наглядных примеров https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-biopsiya-storozhevyx-limfouzlov-otzyv/ буквально неделю назад делали ПЭТ КТ, УЗИ — все нормально.
Определить, какие именно л/у являются «сторожевыми», можно только при помощи БСЛУ, ибо сами микрометастазы выявить по другому невозможно + на данном этапе на УЗИ/КТ/ПЭТ КТ л/у выглядят совершенно нормально + их может быть и 3 и 5 штук в разных местах.
Вот пример , когда была найдена одна клетка меланомы https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-v-izraile-odna-kletka-melanomy-ili-zachem-vypolnyat-biopsiyu-storozhevyx-limfouzlov/
Трепан-биопсия (а у нас очень часто используют не трепан, а тонкоигольную аспирационную биопсию, когда л/у просто протыкается и из него делается забор жидкости, что не всегда является точным методом) – это просто метод исследования л/у и применяется когда мы визуально видим некое увеличение и изменение структуры. Во время трепан биопсии л/у протыкается специальной иглой с сердечником и забирается не жидкость а прям кусок л/у.
Как-то так, кратенько

— В общих чертах становится понятно.
Смотрите, как я поняла, дальнейший план моих действий такой:

  1. Пересмотр стекол (в ближайшее время)
  2. ПЭТ КТ через месяц-полтора, если там все нормально, то
    3. БСЛУ (в течении 6 мес)
    Ещё врач говорил о браф мутации — это тоже нужно делать сразу, когда и стёкла пересматривать?

— Да, все так.
Касательно БРАФ. Вообще, я всегда считал, что анализ на БРАФ нужно сдавать только начиная с III стадии (или в крайнем случае с II B-C), т.к. на стадии I и IIA  + чистые л/у по БСЛУ вероятность рецидива на столько мала, что отпадает надобность в знаниях про мутации, да и принцип такой: сейчас 2020г и сдать этот анализ можно без проблем, вот случится рецидив — сдадите.
Но сейчас прям всем подряд рекомендуют (даже в Израиле) и тут я бессилен 🙂  Так что сдавайте.

с 9.11 про БРАФ мутацию на I-II стадиях меланомы

Лечение в Израиле 2020. Диагностика меланомы

май 2020

— Здравствуйте, Вадим! Я знаю, что Вы делали БСЛУ в Израиле, но может быть исходя из опыта других людей Вы что-то можете сказать о БСЛУ в Москве? Про Обнинск знаю, но интересует именно Москва, т.к. случайно вышло, что мне дали номер врача из Москвы и вот интересуюсь, делал ли там кто-нибудь. Заранее спасибо))

— Лучше всего в РОНЦ Блохина.
По большому счету разницы нет где делать. РФП везде один и тот же, но мне думается что в Блохина все же специалисты более приличные работают. Все же федеральный центр. И там точно по ОМС все делают.

— Плохо конечно, что начало моей болезни пришлось на этот коронавирус, но как есть так есть. Мне бы хоть в Москву попасть, я из РБ. А сейчас все врачи на БСЛУ дают уже не 6 месяцев после операции, а 2-3. У меня уже больше двух месяцев прошло, так что хоть бы Москву успеть

— Я только сегодня про эту бредятину прочитал. Буду в Израиле узнавать, что за новшества (подозреваю, что это наши придумки… российские)

Июнь 2020

— Вадим, и снова здравствуйте) Я опять к Вам за советом. Не могу добиться толку в нашей чудесной Беларуси) Вобщем, вкратце… Планирую БСЛУ в Блохина, уже и через границу пропустят, все ок. Но есть одно НО — ни ПЭТ, ни МРТ, ни КТ у меня нет и у нас делать никто не собирается, т.к. по словам врача ‘нет оснований’. Платно сделать — не даёт направление, говорит иди к терапевту.
В Республиканский центр к врачу для консультации (что бы уже он на ПЭТ отправил) — опять же нет оснований при такой стадии (1b). А в связи с коронавирусом на платный прием не записывают. Вот я и не могу добиться толку — надо ли перед БСЛУ делать ПЭТ? МРТ? КТ? Врача в Москве лишний раз расспросами не утомляю, т.к. он сказал — соберёшься, сдашь анализы, приезжай. Из обследования он сказал — ОАК, ОАМ, Биохимия, ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма, ЭКГ, рентген лёгких, УЗИ всех л/у. А люди, которые уже делали БСЛУ говорят, что обязательно надо МРТ гол. мозга + ПЭТ или хотя бы КТ… Вот я что-то и растерялась. Достаточно ли мне того набора обследований? Как Вы считаете, надо ли что-то ещё? Или может там на месте он скажет что-то пройти

— Тут все очень ПРОСТО.
1. В разделе 5 «профилактика»  есть таблица 15 http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/766
т.е. у нас то же самое. «Показанием» может быть наличие митозов, вертикальная фаза роста, Кларк III-IV…
2.  Смысл КТ/ПЭТ КТ в том, чтобы как можно точнее убедиться в отсутствии отдаленных мтс, т.к. если они есть, то пропадает смысл в БСЛУ. Вот и все.
Т.к. вероятность обнаружить отдаленные мтс на такой стадии действительно мала, никто не будет всех подряд отправлять на дорогостоящую диагностику. Ну у кого-то есть мтс… да и бог с ними. Их не так много в общей массе пациентов.
По этому тут только самостоятельно все. И МРТ головы.

— Спасибо, Вадим, все предельно ясно!) Все-таки добилась направления в Республиканский центр, там врач посговорчивее, говорят отправляет на ПЭТ без вопросов 

конец июля 2020

— И снова здравствуйте))
Вадим, я опять к Вам за советом. В общем, добралась я наконец до Москвы. Главная цель поездки — пересмотр стекол + БСЛУ. Напомню — первоначальная гистология в Бресте ‘меланома, менее 1 мм, изьязвлена, 3 ур. по Кларку’. Пересмотр в Минске ‘ меланома, 0,9 мм, без изьязвления’. Вобщем по приезду отдаю стекла в *** и сдаю анализы для БСЛУ. Вчера получаю результат пересмотра и нахожусь в лёгком шоке (невус, но это не точно прим ДядяВадик). Что дальше делать-то? Я бы с радостью задала все вопросы , но врач в отпуске, попросил другого врача что бы меня приняли. К слову, врач ****** — ооочень странная дамочка, доверия не вызывает. Вот теперь я в недоумении. Хочу отдать частникам на пересмотр… Как поступить, подскажите) И что это за молекулярно-генетическое исследование? Почему про ИГХ ни слова?

— Ошибки гистологии — это «нормально», правда кто теперь прав неизвестно.
Вот https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/molekulyarnaya-diagnostika-fish-i-melanoma-istoriya/ похожий случай. Это, как-бы , бызнес 🙂 :), судя по всему.
Сделайте ИГХ, ну хоть в *****.
Понимаете, я не могу ничего сказать по московским гистологиям (так же как и по беларусским), но по крайней мере будет третье мнение.

конец августа 2020

Здравствуйте, Вадим!  И снова обращаюсь к Вам! Попытаюсь вкратце напомнить свою историю:
1. Март 2020 — широкое иссечение в РБ г. ******** (гист.: Меланома кожи. Опухоль изьязвлена. Поверхностно инфильтрует сетчатый слой дермы при толщине менее 1 мм (III ур. по Clark). В опухоли признаки умеренно выраженной лимфоидной инфильтрации. Удалена в пределах непораженной ткани. pT1b)
2. Июнь 2020 — пересмотр в ***** г. Минск (Пигментная меланома, 0,9 мм, без изъязвления. IB)

По поводу изъязвления похожая история:

Меланома изъязвление гистология


3. Июль 2020 — поездка в *** для БСЛУ (РФ).
При пересмотре в гос учреждении: Больше оснований классифицировать опухоль как диспластический невус.
4. Далее — частная лаборатория ******* (Заключение: Сложный меланоцитарный невус…)

Гистология невус фото


5. И наконец август 2020 пересмотр еще в одной частной лаборатории Москвы: Меланома, толщина по Бреслоу 0,6 мм , вертикальный рост, Кларк III.

Меланома гистология


И мне не совсем понятно, почему одни видят невус, другие меланому? И если ориентироваться на последний пересмотр — что с БСЛУ? Почему в заключении не указаны митозы (сначала написано ‘встречаются митозы..’ (где? сколько?), а потом ‘в дермальном компоненте митозов нет’). Нужно ли мне этот вопрос подробнее у них узнавать? И вообще, какая эта стадия меланомы, нигде не указано. И почему ни в одном (из пяти!!!) учреждений мне не заикнулись об ИГХ? (Спрашивала, везде говорят в этом нет необходимости)

— Я не могу сказать, какой из результатов верен 🙂
Почему одни видят невус, а другие меланому?  «Они художники – они так видят». А если серьезно, то для комментариев нужно быть патоморфологом.
С митозами я тоже не совсем понял в последнем заключении. Хотя это играет ооооочень большую роль. Если мы все-таки считаем, что это меланома, то при 0,9-1 мм БСЛУ показана однозначно, а при 0,6 только если есть «дополнительные параметры» в виде митозов, изъязвления, вертикального роста… по этому если даже ориентироваться на последнее заключение, то не до конца понятно по поводу БСЛУ.
Почему не выполняют ИГХ?    Ну потому, что каждый уверен в своих силах и считает что у него «глаз-алмаз». Тут все просто.
Я действительно не знаю как все это комментировать. И тем более на основе всех этих данных не могу советовать вам БСЛУ, т.к. совершенно не исключено , что это просто невус (ведь в первой частной лаборатории, как-бы, тоже не идиоты сидят, да и в «гос учреждении» тоже).
Если это все же меланома, то стадия без изъязвления 1A, а с изъязвление 1б
****************************************************

Пока всё.

Ну чо, имеем 5 гистологий. Вы какую предпочитаете? Эт я еще не спрашивал чего по хрустящим купюрам вышло в результате….

Короче, ждем ИГХ (естественно, ни о каком «рыба-тесте» речь не идет). Надеемся и верим.

Правда, бывает и так:

Гистология меланомы

или вообще вот так

Гистология меланомы 2020

подобное, кстати, я уже показывал тут (как добавочку к видео):
S100, экспрессия PD-L1 и ЛДГ — меланома, ликбез

Всё. Не болейте!

З.Ы ТщательнЕй надо ребята

8 комментариев

  1. А где окраска образца, где маркеры? Никто просто в микроскоп пялиться не будет. Атипичные невусы, в том числе голубой, врожденные дефекты кожи, невус Шпица… Почему то в заключениях ни слова..s100, ki 67, h45, где это? неокрашенную ткань смотрели, что-ли?

      1. Ко’шмар орроре, нощ ужас, мама мия(как говорит моя знакомая, которая мешает болгарский с итальянским постоянно).

  2. При такой беготне по разным лабам может лучше поднатужиться с деньгами и отправить пересмотр в Израиль. Почему люди так не делают? Время теряют. Я понимаю, что это дорого, но зато это надежно! Здоровье и уверенность в нем того стоит.

  3. привет! ни какой беготни и толчеи нет, нужно верить в себя и ту задачу что стоит перед Вами и в РФ решаются многие вопросы, там тоже не шоколад!

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *