Конгресс по меланоме 2020

Конгресс по Меланоме 2019-2020 под девизом «Ломая барьеры»

— Итак, в начале года прошел очередной Конгресс по Меланоме под эгидой организации MRA. Как всегда (не смотря на КОРОНАвирус) участие приняли почти все ведущие медцентры США , университетские исследовательские центры, ведущие фармацевтические  компании и стартапы. Присутствовали и некоторые представители из за рубежа (в том числе из Израиля. Но не наши старые знакомые проф -ры Шехтер, Гутман, Лотем).

Ну и правильно , что не полетели. Мне Гутман нужен живой и здоровый. прим Дядя Вадик

Также не было сделано ни одного «фантастического заявления», о решающем прорыве в деле лечения «старой ведьмы меланомы». Что собственно и следовало ожидать. Отсутствие утверждения новых препаратов и протоколов с одной стороны, и огромное количество исследований , как лабораторных, так и клинических, говорит о том , что после 2013-2015 годов ситуация непростая, и требуется  много сил и средств, для улучшения возможности борьбы с меланомой.

После 2015 года разрешены к применению дополнительные протоколы лечения и комбинации на основе уже разработанных и применяющихся терапевтических средств. Не ловите на слове…
Да были 2-3 протокола и пара препаратов , которые FDA утвердило после 2015 , но кардинально ситуацию это не меняет. Эйфория первых лет после прорыва в лечении меланомы (и не только) прошла и всплыло  множество вопросов. Почти все они  связаны с эффектом резистентности к таргетным и иммунным препаратам у значительного количества пациентов.

В значительно меньшей степени обсуждались вопросы снижения уровня интенсивности побочных явлений при лечении.  Поэтому было мало конкретных примеров разработок  новых препаратов, атакующих тот или иной сигнальный путь , конкретную точку ведущую к пролиферации и т.п. В основном говорили о направлениях , новых путях исследований и так далее. Т.е. много воды и мало «мяса».

Почему-то не обсуждались результаты  многочисленных ки по уже разработанным (но ещё не утвержденным) препаратам типа Spartalizumab и другим. Исходя из этого , не вижу необходимости  приводить перевод полного отчета по Конференции. Приведу только несколько интересных моментов, где говорится о новых возможных путях улучшения общего плана лечения ( на основе таргетных и анти PD 1/L1 препаратов).

Множество разговоров о персонализации подхода к лечению больных не выходит за рамки клинических исследований.

«Вместо того, чтобы попытаться подобрать на основе существующих средств, комбинацию, которая даст пару лет жизни (а может и больше) предлагается участие в КИ. У меня всё больше складывается мнение, что Минздрав и фарминдустрия во всём мире, нашли простой способ получения подопытных кроликов. Для Минздрава это снижает затраты на лечение, для производства это  получение человеческого материала по согласию, для доработки состава и протокола для препаратов. И создает видимость демократизации в плане лечения. Пациенты не тратят собственные средства, которых у них нет, как и нет  частной страховки (у многих). А в странах с «бесплатной» медициной  можно не торопиться с внесением препаратов в корзину бесплатных» . Это была вставка переводчика.

Теперь о деле. В отчете несколько разделов, из которых по собственному усмотрению, выбрал интересные моменты :

1) Много говорилось о необходимости регулирования доз препаратов в уже применяемых протоколах. Многое зависит от возраста, общего физического состояния и первоначального отклика на препарат на молекулярном уровне. Так КИ NCT03122522 был начат специально, чтобы проверить возможность более раннего прекращения протокола комбо  Ервой+Опдиво, и перевод пациента на монотерапию Опдиво. С помощью специально разработанного молекулярного «агента» проверялся отклик на лечение 2мя препаратами, затем больные в зависимости от реакции на лечение , либо переводились в монорежим лечения, либо оставались на протоколе комбо. Решение принималось в зависимости от наличия/отсутствия положительного отклика на лечение в режиме комбо. Только те пациенты, которые  уже после 2х инъекций давали отклик на лечение снимались с Ервоя. Остальные продолжали получать комбо. Такая методика позволяет свести к минимуму побочки от Эрвоя у части , получающих лечение типа комбо. Речь идет как о пациентах с положительной  braf мутацией, так и с «дикого типа», т.е. и при её отсутствии.       

2) Много усилий было затрачено на дальнейшее выявление механизмов «противостояния» опухолевых клеток и препаратов, которые должны их ликвидировать. В продолжение к уже известным факторам , добавлены гетерогенные опухоли и метастазы. Гетерогенные ,т.е. имеющие в своём составе разные механизмы, для вывода разнотипных антигенов на поверхность раковой клетки (её мембран). Это приводит к тому, что иммунная система организма по разному воспринимает (видит) опухолевые клетки одного и того же организма. Дополнительно помогая  клеткам меланомы ускользать от воздействия препаратов для лечения. Таким образом вероятность развития резистентности или возвратной меланомы усиливается. Поскольку в одном и том же организме существует опухолевые клетки с разной защитной системой , и это очень усложняет процесс лечения. Препарат/ы подавляет/ют определённый тип , поскольку таргетные нацелены  на определённый сигнальный путь или два (комбо при braf мутации, комбо при иммунотерапии, где тоже направлено на определённый фактор).
Для борьбы с фактором гетерогенности разработан компаунд, который выключает энзим, регулирующий сигнальный путь Kingpin Growth Pathway Factor. При отсутствии гетерогенности или если её не учитывать, достаточно   T-инфильтрующих лейкоцитов для борьбы с раковыми клетками. Но с учетом гетерогентности надо  использовать против  меланомы   нейтрофилы и другой  вид клеток , так называемые NK (nature killers) как  союзников , активируя их  и повышая отклик от иммунотерапии. Исследуются пути    воздействия такого рода. 

3) Также продолжены исследования  механизмов превращения обычных меланоцитов в  меланому. Молекулярно генетические исследования подтвердили более раннюю догадку о том ,что некодированные части молекулы — протеин, занимающий промежуточное место между DNA и RNA и именовавшийся ранее «junk protein» , а теперь  «noncoding protein» имеет большое значение при начальном формировании клеток меланомы и развития опухоли. Выявлена RNA молекула SAMMSON, при блокировке которой опухолевые образования разрушаются и погибают за счет отсутствия роста новых меланомных клеток и прекращения метаболизма в старых. Причём процесс отмирания меланомы наблюдается как для Braf зависимых, так и «дикого типа» клеток.   

4)Подтверждена роль опухолевых клеток, циркулирующих в крови человека в деле развития возвратной формы меланомы. Так называемая miRNA и белок (protein) MAFG в её составе играют значительную роль в развитии меланомы. Регулируя этот фактор можно значительно снизить вероятность возврата болезни.   

5) Роль факторов кровоснабжения(а значит питания  клеток) при развитии меланомы является более значительной ,чем считалось ранее. Поэтому  препараты , блокирующие факторы VEGF , EGFR и другие, становятся объектом изучения в КИ по меланоме. Ранее этими факторами пренебрегали , в отличие от лечения карциномы. 

6) Выявлена роль белка ICOS, который является иммуностимулирующим. 

Вот собственно основные новости Конференции. Понятно, что тем , кто вынужден лечиться сегодня , это не в помощь. Но для тех у кого , меланома появиться когда  нибудь, это важно. Работа идёт , не смотря на коронавирус. Какой нибудь из факторов будет превращён в дополнительное оружие против меланомы.

Кроме всего этого на Конференции рассматривались задачи взаимодействия организаций, институтов и медцентров в вопросах создания новых препаратов и методик. Вопросы более широкого доступа к дорогим препаратам. Пропаганда здорового образа жизни и взаимодействие с образовательными учреждениями в этом вопросе. Даже главный хирург армии США присутствовал (кстати негр). Еще шла речь о грантах для молодых учёных и ВАЖНО впервые на таком уровне был поднят вопрос о рекламе и недобросовестных публикациях (являющихся рекламой по сути). Это я по поводу волшебной травы Омелы, Кабаниса , Ригвира, Рефнота и тому подобного. Хотя прямо эти названия и не фигурировали в отчёте. Раздел так и называется:  «Нужно отделять НАДЕЖДУ от ОЖИДАНИЙ«. Это настоятельное обращение к блогерам,  сайтам типа  «Jane’s mother» (где советуют, как лечить коронавирус/рак) или «Попрощайтесь с болезнями», слезть с этой темы. Не квалифицированное освещение фактов, прямая ложь ради выгоды, освещение в официальных медиа (тв каналы, новости, прочие) результатов предварительных исследований, не подтверждённых результатами КИ второй — третьей стадии, порождает у больных онкологией неоправданные ожидания. И это зачастую приводит к тяжёлым психологическим срывам в дальнейшем. И не только среди пациентов , но и их окружения. На конференции настоятельно советуют не читать Фэйсбук и Твиттер или блог «доктора Васькина» и не обращаться к экстрасенсам и гадалкам. Только информация из профессиональных источников может дать определённую надежду. Поэтому Вадим и сделал сноску в своём блоге, что весь материал постов проверяется и берется из профессиональных источников. Либо это реальные случаи терапии меланомы в России , Израиле, США и других странах.

Добавлю пример такого подхода (прим Дядя Вадик):

Лечение рака при помощи биотерапии

Результат этой псевдопатриотичной болтовни тут:
https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/estoncy-zhgut-ili-novye-metody-lecheniya-raka/
Сколько людей купились на эту хреноту — одному богу известно. Сколько умерло пациентов, которые вместо хоть какого-то лечения кололи себе эту дрянину, вообще никогда не узнаем.
Ответственность? Не смешите мои искандеры.

Кроме того на Конференции прозвучала критика в адрес онкологов, которые в силу неосторожности , неправильно информируют пациентов. Речь о том , что бывает так: онколог проинформировал больного о методе лечения , и пациент думает ,что его ВЫЛЕЧАТ, вот сейчас полгода химии и буду как новенький. У НЕГО В ДУШЕ, ВМЕСТО НАДЕЖДЫ, ПОСЕЛИЛИ ОЖИДАНИЕ. Это НЕДОПУСТИМО. ОБЪЯСНЯТЬ надо так ,чтобы появилась НАДЕЖДА на улучшение, вплоть до выздоровления. Это зависит от конкретной ситуации. Всё господа, читайте и не болейте. Без лайков мы обойдёмся

Статейка подготовлена Алексом.

З.Ы «Пока верстался номер», FDA зарегистрировало комбинацию Зелбораф+Котеллик+ Атезолизумаб для лечения метастатической меланомы. Мы это отдельно рассмотрим через недельку.

З.Ы З.Ы Учитывая эксперименты с Ервоем, дозировку нового Пролголимаба и дозировку Опдиво в комбинации с Ервоем, возникуют мысли о том, что Опдиво в монорежиме вполне себе возможно использовать в дозировке 1 мг/кг (это просто размышления)

Пролголимаб

3 комментария

  1. Привет, ест тема, которая не разу не обсуждалась на подобных конференциях. Тема тяжелая и выходящая за рамки конкретного блога. А он все же направлен на предупреждение заболевания, или его «укрощение», если не ликвидацию, на раннем этапе. Профилактика и раннее обнаружение снимают с повестки дня тему поздней стадии, а тем более терминальную ситуацию. Да, это далеко не всегда происходит, но ИМЕЕТ место быть. Иначе, иначе онкологам пришлось бы переквалифицироваться в кладбищенских сторожей. Конечно в блоге рассматриваются и поздние стадии. Онкология не перелом, к сожалению это процесс. Для многих почти непрерывный. Я здесь не о меланоме конкретно. Так вот у определённых пациентов возникает вопрос,»а что делать дальше, когда исчерпаны все варианты и протоколы лечения больше не действуют?!» Речь идет о той группе онкобольных, которые, не смотря на 4ю стадию, имеют определенную стабилизацию заболевания и могут прожить ещё достаточно долго(не месяцы, а несколько лет). Причём, ведя достаточно активный образ жизни,даже если вынуждены пользоваться инвалидным креслом. За то время, что я «в теме», случалось сталкиваться не раз с людми, которые очутились в подобной ситуации. Кроме участия в клинических исследованиях(куда далеко не каждого возьмут) , им нечего не могут предложить. А это не терминальный случай, когда лечащий говорит, как пример, «всё, печень разрушена, общая интаксикация организма» и т. п. Как раз наоборот, внутренние органы функционируют более менее исправно, мтс стабильны и давят на нервные пучки или разрушают костную ткань или органы. Но это начинается, поскольку препараты больше не действуют.
    И тут два основных вопроса:
    1)Где стандартные наборы антител(медики называют их панелями) для определения — максимально большого набора мутаций в опухоли(метастазах). Онкогены в массе своей выявлены для большинства онкозаболеваний. Но попрежнему делают тестирование одного, двух факторов, и то не всегда. Нет смысла в тесте 200 — 400 генов сразу. Дайте онкологу 20-40 генов хотя бы. Это больше вопрос к Минздраву любой страны, чем к собственно врачу.
    2)Право врача и пациента на выбор, после падения всех протоколов,выбор свободного варианта. Терять то нечего. Попробовать протокол для другого вида онкологии, добавить препарат которого нет в протоколах. Не разработку, а уже существующий. Нет правил, нет субсидирования лечения. Я не говорю здесь про очень важную сторону процесса лечения в этом случае. Финансовую.

  2. Привет!
    Алексей да по-моему Медицина подошла к очень сложной и специфической теме, что и раскрывает БИО-ГЕНЕТИКА уже понимают как , где и что делать, но тут встает ключевой вопрос «морали» и т.д , …

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *