БСЛУ, ШИ и снижение хирургического вмешательства при меланоме

Снижение хирургического вмешательства при меланоме. DecisionDx-Melanoma, MelaGenix, Merlin Assay (CP-GEP) и отказ от выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ).

Авторы: Александр К.Й. ван Аккой, Александр М.М. Эггермонт
02.05.2025.

Аннотация

Хирургия меланомы эволюционировала от элективной лимфодиссекции (ЭЛД) к биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), а ширина краёв широкого иссечения (ШИ) снизилась с 5 см до современных 1–2 см. Последние исследования показали низкую частоту остаточных опухолевых клеток в препаратах ШИ, особенно при опухолях pT2 или ниже, где 97% пациентов не получают пользы от ШИ. Более того, у пациентов с полностью иссечённой первичной меланомой клинические результаты не хуже, чем у прошедших ШИ.

Биомаркеры, такие как клинико-патологические профили экспрессии генов (CP-GEP), позволяют стратифицировать пациентов по риску и принимать терапевтические решения, особенно при клинической стадии I/II, делая биопсию сторожевых лимфоузлов во многом избыточной. Кроме того, БСЛУ необходимо пересмотреть из-за отсутствия явной пользы по общей выживаемости при адъювантной терапии на стадии III. Также БСЛУ не нужен при стадии IIB/C для принятия решений по поводу адъювантной анти-PD1 терапии.

Преимущество неоадъювантной терапии перед адъювантной у пациентов с макроскопической стадией III приводит к резкому снижению количества терапевтических лимфодиссекций (ТЛД). В целом, современные достижения могут привести к тому, что БСЛУ станет устаревшей процедурой и будет заменена стандартным CP-GEP тестированием первичной опухоли, что снизит количество хирургических вмешательств и упростит последующее наблюдение у пациентов с низким риском. Таким образом, мы стоим на пороге значительного сокращения хирургических вмешательств при меланоме в ближайшие годы.

---

Введение и предыстория

Хирургия меланомы за последнее столетие претерпела значительные изменения, как и при других солидных опухолях, например, раке молочной железы. Если раньше применялась ультрарадикальная мастэктомия по Халстеду, то сейчас в арсенале используются онкопластические лампэктомии с индивидуализированным подходом к подмышечной области. Выдающийся итальянский онколог Умберто Веронези говорил о «смене парадигмы от максимально переносимого лечения к минимально эффективному». В случае меланомы прогресс сдерживался отсутствием многопрофильного подхода до недавнего времени, однако даже в этом контексте хирургия значительно упростилась: от 5 см краёв до 1–2 см, от ЕЛД — к БСЛУ.

---

Широкое локальное иссечение (ШИ)

Идея ШИ основана на старой теории последовательного распространения рака от первичной опухоли через лимфатические узлы к системному кровотоку. Предполагалось, что удаление кожи и подкожной клетчатки вокруг опухоли снижает рецидивы и улучшает выживаемость. Однако большинство рандомизированных исследований не продемонстрировали улучшения общей выживаемости (ОВ), за исключением одного, где было замечено улучшение специфической выживаемости от меланомы (СВМ). Метанализы и дальнейшие исследования подверглись критике из-за потенциальных искажений данных.

Новые исследования (Шуринк и др., Стекеленбург и др.) на популяции в Нидерландах показали, что остаточная опухоль после первичной диагностики встречается лишь в 2.1% случаев. У пациентов с меланомами pT2 и менее — в 97% случаев ШИ не приносит пользы. Эти результаты поддерживают идею об отказе от ШИ в пользу более щадящих подходов. В Швеции и Нидерландах начаты клинические испытания WoW и NORMA, соответственно, с целью дальнейшей деэскалации хирургии.

---

Прогнозирование

Системная терапия при меланоме продвинулась от лечения IV стадии к адъювантной терапии при стадии III и даже при IIB/C. Это означает рост числа пациентов с низким риском, которым назначают лечение с потенциально низкой пользой, но высокой токсичностью. Возникает необходимость в биомаркерах, позволяющих точно стратифицировать риск.

Как в случае с 70-генным тестом в раке груди, профили экспрессии генов могут помочь снизить количество ненужной терапии. В меланоме исследуются три основные GEP-платформы:

1. DecisionDx-Melanoma (31 ген) — данные SEER указывают на возможность стратификации пациентов по MSS и OS.
2. MelaGenix (11 генов) — исследование NivoMela рандомизирует пациентов по риску для назначения адъювантной терапии ниволумабом.
3. Merlin Assay (CP-GEP) — продемонстрировал высокий отрицательный прогностический показатель и возможность снижения БСЛУ на 42%.

По подробнее про CP-GEP читаем тут:
Тест Merlin CP-GEP и биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) прим Дядя Вадик

Последние данные показали, что CP-GEP способен заменить БСЛУ при стадии I/II, точно предсказывая рецидивы. (враньё, прим Дядя Вадик)

---

Биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ)

Текущие рекомендации включают БСЛУ для стадий IB-IIC, обсуждаются при T1b и не рекомендуются для T1a (враньё, наоборот, порог выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов снижен до толщины 0,5 мм по Бреслоу при наличии дополнительных параметров, прим Дядя Вадик).
Однако эффективность БСЛУ ограничена: 90% пациентов не получают пользы, так как их узлы не содержат метастазов. Также биопсия сторожевых лимфоузлов изначально разрабатывалась для определения кандидатов на лимфодиссекцию, но это было опровергнуто исследованием MSLT-II. Дополнительно, БСЛУ не улучшает общую выживаемость (за то ОЧЕНЬ влияет на ВБП — выживаемость без прогрессирования , прим Дядя Вадик).

С учётом отсутствия пользы от БСЛУ ****, превосходства неоадъювантной терапии и эффективности CP-GEP, роль БСЛУ в будущем подлежит значительному пересмотру.

**** Напомню несколько моих любимых историй, закончившихся полной победой после выполнения БСЛУ:

Лечение меланомы в Израиле. Биопсия сторожевых лимфоузлов. Быль. (в августе 2026 будет 10 лет как пациент здоров)

Меланома у детей. Лечение в Израиле (девочка, 3,8 года, здорова с сентября 2018г)

Лечение меланомы в Израиле Отзыв. Биопсия сторожевых лимфоузлов (2014г, полное выздоровления, прошло больше 10 лет)

---

Заключение

Мы на пороге дальнейшей деэскалации хирургии при меланоме. Результаты MelMart-II, WoW и NORMA, скорее всего, приведут к сокращению краёв резекции до минимума или даже отказу от ШИ. БСЛУ, в свою очередь, может быть вытеснена использованием биомаркеров и тестов экспрессии генов, особенно при стадиях I/II, что станет новым стандартом.

---

Основные положения

• Будущее лечения меланомы — в значительном сокращении хирургических вмешательств.
• Радикальное иссечение первичных опухолей Tis–T2b не требует ШИ.
• Неоадъювантная терапия может резко сократить количество лимфодиссекций (это, да — Ервой и Опдиво в неоадъювантной терапии меланомы.).
• БСЛУ можно избежать при низком риске по CP-GEP у стадий I/II (только для IA, а для стадий IB и выше, пациенту придется решать, тождественны ли два утверждения: «низкий риск» и отсутствие риска»).
• Высокий риск по CP-GEP выявляет пациентов стадии I/II, склонных к рецидиву.
• Классификация на основе GEP станет стандартом и значительно заменит БСЛУ.

Источник

***********

Вот такая вот интересная статья.

Я подозреваю, что через несколько лет в клинических рекомендациях действительно могут появиться изменения в части хирургии. В первую очередь потому, что это удешевляет процесс лечения ( в разы).

Из минусов:

Первое, что бросается в глаза (и я выделял эти моменты жирненьким) — обращение к термину «общая выживаемость», а не к «выживаемость без прогрессирования». Это очень важный момент.
Для понимания вопроса нужно взять интервью у пациентов, которые после отсутствия БСЛУ получили прогрессирование и годами (часто с очень переменным успехом) лечатся иммуно/таргетной терапией. Они много могут рассказать про «прелести» такого лечения и я УВЕРЕН, что 99% из них с радостью заменили бы годы борьбы с побочными явлениями на одну операцию.

Втрое. Недавно, при разборе итогов Пембролизумаб. Итоги KEYNOTE-006. 10 лет. мы подтвердили инфу о том, сколько добавляет адъювантная терапия к выживаемости без прогрессирования. (спойлер — 15%)

Ну и последнее. Тесты не дают 100% гарантию.
Вот, история болезни присланная буквально пару дней назад. Классика.
Представьте, что вам выполнили «генетический анализ» , вы отказались от биопсии сторожевых лимфоузлов и затем попали в тот небольшой % … Вспомнят о вас авторы этой статьи?
Спойлер — НЕ-А.

ИТОГ: Если будут давать гражданам выбор — это хорошо, а если начнут тупо исключать биопсию сторожевых лимфоузлов из страхового покрытия (ОМС и т.д), то конечно же плохо.

Не болейте!