Очередная экстремально-нереальная гистологическая эпопея из серии «меланома или голубой невус» + пара слов про электрокоагуляцию и БСЛУ (биопсию сторожевых лимфоузлов).
В связи с тем, что в рассказе озвучивались наименования населенных пунктов, названия ОД и фамилии врачей, мне пришлось немножко текст изменить. «Родной областной центр» — место основного действия + Москву оставил 🙂
Вводные (или скорее краткое содержание):
2018г Темно-синее новообразование под кожей и рядом «нечто» на ножке. «Нечто» на ножке удалено без гистологии.
Ноябрь 2019 — Удалено второе новообразование. Электрокоагуляция. Меланома, Бреслоу 4 мм, Кларк III, 3 митоза. В краях чисто. Декабрь 2019 — ревизия гистологии. Голубой невус. Декабрь 2019 — пересмотр гистологии. Меланома, Бреслоу 2,5 мм, Кларк III, митозов 1-2.
Январь 2020 — ревизия гистологии. Вроде как голубой невус. Митозов 4. Края сожжены и ничего непонятно. Январь 2020 — Широкое иссечение. В нижнем отделе остатки удаленного новообразования. Меланома. Февраль 2020 — Еще один пересмотр материала первичного удаления. Вообще ничего не можем определить, кроме наличия 19 митозов. Возможно, это не первичная опухоль, а метастаз удаленного в 2018г новообразования без гистологии. Февраль 2020 — материал отправлен на BRAF и еще одну ревизию. Бреслоу 8,5 мм, Кларк IV. BRAF + Апрель 2020 — адъювантная терапия Тафинлар + Мекинист. 1 год.
Апрель 2024 — метастаз в рубце.
Меланома или голубой невус?
Добрый день.
С Вашего позволения представляю Вам историю своей болезни с вопросом в конце, на который скорее всего Вы сможете ответить.
Мой возраст **, рост *** см, вес *** кг, фототип 2, анамнез по меланоме не отягощен.
В конце 2019 года удалили новообразование на спине (между лопатками). Оно находилось там давно (срок неизвестен), его размеры и цвет в последние 3 года не изменялись. Выглядела как темно-синяя точка под кожей. Ранее рядом была большая висячая родинка синеватая (удалили в 2018 г в медицинской клинике г. *** врачом-дерматологом, кмн, без гистологии), — поэтому большая родинка и это новообразование рядом (на расстоянии ~10 мм от висячего невуса) осматривалось врачами дерматологами при ежегодной диспансеризации (года 3-4 подряд точно), — и у них тревог не вызывало, считали обыкновенным невусом, удалять не предлагали.
*** Небольшой городок.
Ноябрь 2019
При осмотре у врача-дерматолога (кмн) г. **** (родной областной центр), было принято решение незамедлительно удалить это новообразование и отправить на гистологию с подозрением на меланому.
Метод удаления — электроэксцизия. Был вырезан достаточно большой кусок (в пробирке он был похож на шарик диаметром 10-15 мм), — после удаления остался шрам размерами 17х12 мм.
Далее в хронологическом порядке привожу результаты исследований этого материала разными специалистами, — орфографию и стиль оставляю без изменений.
Ноябрь 2019 Лаборатория в соседнем областном центре (они же и подготавливали материал — было сделано 1 стекло и 1 блок).
Микроскопическое описание.
Учаток кожи: эпидермис с папилломатозом, акантозом, слабым гиперкератозом. На границе эпидермально-дермального соединения комплексы невусных клеток эпителиоидного вида, среднего размера, с очаговой пигментацией в цитоплазме. Ядра овоидной формы, с одним мелким ядрышком. Включения клеток с лобулированными ядрами и крупных многоядерных клеток. В поверхностных отделах и в дермальном компоненте гнезное строение, светлая вакуолизированная цитоплазма. В глубоком дермальном компоненте клетки без признаков созревания, с умеренным ядерным полиморфизмом, определяются митозы, в.т.ч. атипичные формы митозов, 3 митоза в 1 мм2. Слабая рассеянная лимфоцитарная инфильтрация в дерме.
Заключение.
С учетом наличия митотической активности в дермальном компоненте гистологическая картина соответствует узловой форме эпителиоидной слабопигментированной меланомы, 3 митоза в 1 мм2, без изъязвления эпидермиса, III уровень инвазии, толщина опухоли 4 мм, без запаха достоверных признаков периневральной, лимфатической и гемангиоинвазии. Латеральные и глубокая линия резекции — без элементов опухоли.
(Конечно без элементов. Откуда там возьмутся элемент если сожжено всё? Прим дядя Вадик)
Декабрь 2019
Были сделаны рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, ОА крови и биохимический анализ крови. Все анализы в норме, без патологий.
Декабрь 2019 Пересмотр гистопрепаратов в родном областном центре Заключение: Внутридермальный клеточный пигментный невус (по типу голубого клеточного невуса). Шифр по МКБО-8750/0. Устно было добавлено, что предыдущее исследование было сделано сапожниками.
Декабрь 2019 Пересмотр стекол (1 ст) еще в одном областном центре (это уже третий областной центр)
Микроскопическое описание.
Материал низкого качества, ориентирован неправильно, поэтому достоверно высказаться о толщине по Бреслау трудно. В материале фрагмент кожи с подлежащей дермой. В базальном слое эпидермиса обнаружены гнездные скопления крупных полигональных клеток с овальными ядрами, большими ядрышками и цитоплазмой, не содержащей пигмента. В дерме гнезда опухолевых клеток и крупными ядрами, единичными, в них обнаружены единичные митозы, в том числе атипические. Края резекции по периферии и в глубину без признаков опухолевого роста.
При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки маркированы антителами к НМВ-45 Пролиферативный маркер Ki-67 в «горячих точках» до 10%.
Заключение:
Поверхностно распространяющаяся меланома в фазе вертикального роста. Уровень инвазии по Кларку — 3. Толщина по Бреслау — 2,5 мм. Митотическая активность 1-2 митоза на 1 кв.мм. Изъязвления по поверхности нет, лимфоидная инфильтрация выражена слабо.
Январь 2020г Москва. Популярный в народе патоморфолог.
Микроскопическое описание.
Материал неверно ориентирован в блоке, срез прошел поперечно, что делает невозможным оценку симметрии, характера и глубины роста, а также силуэта меланоцитарного новообразования. Лоскут кожи с термическими повреждениями по краям. В сохраненном эпидермисе очаговая лентигинозная пролиферация меланоцитов. В дерме плексиформный/альвеолярный рост мономорфных меланоцитов с овальными ядрами, с равномерно распределенным хроматином и мелкими ядрышками; со слабо пигментированной цитоплазмой. Вокруг отдельных комплексов клеток имеются фиброзные прослойки, в отдельных участках — скопления муцина и кистозная дегенерация. Редкие скоплениямеланофагов; гигантские многоядерные клетки. Рост опухоли экспансивный, но не инфильтративный. Перифокальное воспаление и лимфоидная инфильтрация опухоли отсутствуют. Митотический индекс 4/ мм2. Оценить края резекции не представляется возможным.
Заключение (Код по МКБ):
Выявленные морфологические изменения наиболее соответствуют атипичному клеточному голубому невусу с неясным биологическим потенциалом. Рекомендуется проведение ИГХ исследования на мутацию гена BAP1. Примечание: Для комплексной оценки атипичных меланоцитарных новообразований целесообразно предоставлять стекла с результатами ИГХ-исследования
Январь 2020г.
Проведено широкое иссечение в родном областном центре.
Макроскопическое описание:
Кожный лоскут 4,5х2,5см с клетчаткой до 1,5 см. в 0,8 см., от края резекции (а); участок белесоватой, истонченной кожи 1,5х1,2 см (рубец?) в дерме под ней светло-бурый узелок 0,5 см.
Гистологическое заключение:
В Дерме (нижние отделы сетчатого слоя) с рубцовыми изменениями гнездный рост светлоклеточной эпителиоидноклеточной опухоли с единичными пигментированными клетками. Края резекции без опухолевого роста.
ИГХ. Клетки опухоли экспрессируют S100, MART-1. HMB-45, К-87 до 30%, не экспрессируют СK-PAN, что подтверждает диагноз малопигментной меланомы (рецидив? метастаз? согласовать с клиническими данными).
Февраль 2020г.
Еще одна популярная лаборатория в Москве. Исследовался первый удаленный образец ( не широкое иссечение)
Патологоанатомическое заключение.
Пигментная меланома кожи (см. комментарии). Оценить толщину образования, уровень инвазии по Кларку, края резекции в пределах материала не представляется возможным.
Дифференциальная диагностика:
Комментарии диагностическое рассуждение: Гистологическая картина меланоцитарного образования с лексиформным характером роста. Высокая митотическая активность и признаки атипии свидетельствуют о злокачественном потенциале. Учитывая данные анамнеза (удаленное ранее пигментное образование данной области, данные гистологического исследования не представлены), отсутствие эпидермиса в срезах кожи не позволяют провести дифференциальный диагноз между продолженным ростом первичного образования и метастазом.
Микроскопическое описание:
Кожа Микроописание: Фрагмент кожи с подкожной жировой клетчатки с неправильной ориентацией среза (тангенциальный) парафинового блока, фрагмент кожи без эпидермиса в центральной части лоскута в дерме — пигментное меланоцитарное образование с плексиформным характером роста. Нодулярные структуры разделены между собой прослойками фиброзной стромы. На отдельных участках отмечаются фокусы миксоматоза
Клетки образования относительно мономорфные, крупного размера, овально-округлой формы, с крупными эозинофильными ядрышками, По периферии нодулярных структур меланофаги. Феноман созревания отсутствует. Митотическая активность 19/мм2. Некрозы, признаки сосудистой и периневральной инвазии отсутствуют. Лимфоцитарная инфильтрация отсутствует. Оценить толщину образования, уровень инвазии по Кларку, края резекции в пределах материала не представляется возможным.
Февраль 2020г.
Проведены КТ и МРТ. Все в норме, без патологий.
Консилиум в родном ОД постановил отправить стекла и блоки на определение стадии и BRAF -мутации в онкологическую клинику ******* Москвы. Заключение: морфологическая картина более соответствует меланоме из голубого невуса с глубиной инвазии по Бреслау 8,5 мм., IV уровень по Кларку. Тем временем было сделано гистология широкого иссечения: в дерме (нижний отдел этого слоя) с рубцовыми изменениями гнёздный рост светла клеточной эпителиоидно-клеточной опухоли с единичными пигментироваными клетками. ИГХ: клетки опухоли экспрессируют S-100, MART-1, HMB-45, Ki-67 до 30%, не экспрессируют CK-PAN, что подтверждает диагноз мало пигментной меланомы (рецидив? Метастаз? – Согласовать с клиническими данными)
Второй консилиум в родном ОД определил стадию, как IIB — Т4аN0M0 и рекомендовал проведение таргетной терапией (Тафинлар, Мекинист по схеме в течении 12 месяцев). Однако, в родном ОД этих препаратов не оказалось, мы обратились в новый онкоцентр в соседнем городе.
Сначала консилиум отказал, назначил только интерферон. Но лечащий врач предоставил обоснование на перестадирование и второй консилиум в апреле 2020 года утвердил проведение адъювантной терапии по схеме дабрафениб + траметиниб на 12 месяцев. Стадия стала обозначаться как IIIC st. T4aN1M0. С43.05.Из 12 циклов я получил всего лишь 10 (болел и не было в наличии один раз).
В августе 2021 г. диагностирована базалиома на левой половине грудной клетки спереди T1N0M0. Вырезали широким иссечением. С апреля 2020 года по март 2021 года ПЭТ-КТ делали каждые 3-4 месяца. Далее – каждые полгода. Всё было в норме.
Ответ на вопрос: Меланома или голубой невус?
На десятом по счету ПЭТ-КТ в марте 2024 года — подозрение на рецидив в рубец.
Апрель 2024
В родном ОД выполнено широкое истечение.
Результат гистологии: в глубоких слоях дермы и жировой клетчатки рост эпителиоидно-веретеноклеточной малопигментной меланомы, в маркированном крае резекции без опухолевого роста. IIIb Ст. Т4аN0M0. Мы забрали блоки и отправили их на пересмотр и определение BRAF- мутации и С-kit мутации.
Как только будут готовы результаты, мы собираемся посетить консилиум в соседнем городе и в родном ОД. При положительной BRAF, как мы поняли, будет опять адъювантная терапия Тафинларом и Мекинистом. Это правильно, как вы считаете? Не лучше ли иммунотерапия? И можно ли рассчитывать на комбинированную терапия: таргеты плюс иммунка? И что из препаратов лучше для меня: Опдиво, Китруда, Ервой? Правда я не знаю, что есть сейчас в наличии.
Спасибо.
*********
Вот такая история. Вы можете спросить, а где же тут анонсированная в начале поста БСЛУ? А НЕТУТИ В том то и дело.
*********
СПАСИБО за такой подробный рассказ!
1. Не смог понять, почему в 2020г была поставлена стадия IIIC . Удалено образование, выполнено широкое иссечение, в материала которого выявлена остаточная меланома. Никакой III стадии тут нет. Чистой воды II. Странно.
Как сей факт обосновал врач? Очень интересно! С учетом того, что толщина опухоли «варьируется от 2,5 до 8,5 мм» адъювантная терапия была оправдана (хотя официально такой режимдля II стадии в виде иммунотерапии, а не таргетов, был зарегистрирован только в 2021г).
2. Порядок действий следующий: Биопсия сторожевых лимфоузлов (ОБЯЗАТЕЛЬНО! Ее еще в 2020г надо было делать, а теперь – после рецидива в рубец – вообще без обсуждений).
И далее иммунотерапия. Опдиво (ниволумаб) или Китруда (пембролизумаб). Китруду можно заменить на наш дженерик Пембрория (пембролизумаб). Ни о каких таргетах речь в данный момент не идет. Ервой в монорежиме не показан, а комбинация Ервой + Опдиво как и тройная – таргеты + иммунка — применяют только на IV стадии.
Не болейте!
З.Ы Есть у нас в русских селеньях малоизвестные, но абсолютно героические врачи.
ЗЫ. З.Ы Электрокоагуляция, как и удаление родинок лазером, есть абсолютное зло.
З.Ы З.Ы З.Ы В связи с тем, что среди моих читателей есть граждане-любители глубоко погружаться в изучение гистологических материалов, сразу сообщаю: документов не и не будет, равно как и дополнительных подробностей. Что есть — то есть.
И последнее. Если вы не понимаете смысла выполнения биопсии сторожевых лимфоузлов перед назначением адъювантной терапии, то вам нужно связать воедино два момента:
