Меланома на голени, БСЛУ и клинические рекомендации.

Вводные: Меланома на левой голени, Бреслоу 1,8 мм, Кларк IV, с изъязвлением. BRAF «-«, NRAS «+»

Март 2024г. Удаление и БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов). Всё чисто.
Март 2025г. «Серома» в районе рубца от БСЛУ со злокачественными клетками (ТАПБ) + «узелки» в ПЖК без накопления РФП (ПЭТ КТ) + увеличенный лимфоузел на шее (ПЭТ КТ).
«Серома» оказалась паховым лимфоузлом с метастазом. Назначен пембролизумаб.
Сентябрь 2025г. Пройдено 9 курсов пембролизумаба. Узелки в ПЖК и л/у на шее пропали (что это было так никто и не понял). Метастаз в л/у никак не отреагировал на терапию (ПЭТ КТ).
Декабрь 2025г. Два курса неоадъювантной терапии по протоколу «NADINA» (Ервой + Опдиво).
Эффекта нет + на ПЭТ КТ наблюдается увеличение количества «подозрительных» лимфоузлов.
Март 2026г. Лимфодиссекция. Из 4 удаленных л/у, два с метастазами.
Апрель 2026г. Консилиум назначает облучение + продолжение ниволумаба.

Результаты ПЭТ КТ:

Май 2025: узелки в ПЖК без фиксации ФДГ на уровне рубца, гиперметаболическое увеличение паховых л/у (1 л/у), гиперактивный л/у на шее слева. Повышенная метаболическая активность неувеличенных внутригрудных л/у.

Август 2025: регресс узелков, уменьшение размеров/метаболизма в одном паховом л/у и незначительное увеличение в другом, уменьшение размеров и метаболизма л/у на шее, регресс накопления ФДГ внутригрудных л/у.

Октябрь 2025г: Увеличение размера пахового л/у со снижением накопления ФДГ (второй л/у «пропал»).

Ноябрь 2025г: Увеличение размера и накопления ФДГ пахового л/у

Январь 2026г: Увеличение размера и небольшое снижение накопления ФДГ того же л/у + увеличение размера/метаболизма в других паховых и тазовых л/у.

Меланома на голени. История лечения.

Начало мая 2024г. Вечерело …

— Добрый вечер. Не удобно беспокоить, но хочется Вашего совета. У Вас опыта больше, чем у кого либо. В диагнозе 4 месяца. Если позволите скину документы, может посмотрите, если будет время.
PS: долго не решалась, но сомнения в голове не дают покоя. Читаю Ваш блог. И форум Меланомы нет.

— Добрый вечер! Запросто!

— Все сделано. Дальше обязательно раз в три мес УЗИ (коленка, паховая область и рубец от первичной опухоли). Прогноз очень даже хороший!

Конец апреля 2025г. Прошел год. Рабочий полдень …

— Доброе утро, простите, что беспокою.

Зная Вашу заинтересованность как обстоят дела у других людей с меланомой, решила написать.
Прошёл год после постановки диагноза и операции, регулярно проверялась, как положено и даже больше… но в начале апреля в паху со стороны операции нащупала нечто похожее на лимфоузел, помчалась на УЗИ , а там серома, жидкость откачали, со словами — не переживайте, там все ок!
А оказалось зло…
Дали направление на мрт головного мозга с контрастом и на ПЭТ КТ. Консилиум через две недели.
Врач говорит о саркоме мягких тканей…
Вот как то так.

— Добрый день!
Ух. А на каком основании врач делает вывод о саркоме?
С другой стороны, цитология — это не очень надежный анализ. Т.е. совсем не обязательно что это меланома (в таких случаях просто склоняются к имеющемуся диагнозу).

— У меня нет ответа на этот вопрос. Спасибо за поддержку, напишу после консилиума.

** Сейчас, в апреле 2026г, я уж знаю, что клетки меланомы на цитологическом анализе действительно очень похожи на светлоклеточную саркому, прим Дядя Вадик.

15 мая 2025г.

— Добрый вечер, пишу, как обещала. По обследованию: ГМ- чисто.
ПЭТ КТ отрицательная динамика. Вчерашний консилиум в операции отказал, сегодня был ещё один консилиум, назначили лечение

— Доброе утро!
Все ясно.
Да, лечение то, что нужно. Стандартная первая линия при отсутствии БРАФ. Если не будет значимых побочных эффектов, через пару капельниц попросите перевести на 400 раз в 6 недель. Так удобнее.
А что сказали (если вообще кто-то и что-то объяснял) про «узелки»?

— Доброе утро, никто ничего не объяснил.

— Я почему хотел уточнить.
Дело в том, что если эти узелки и л/у на шее не рассматривать как метастазы (т.е. мы просто имеем классическую третью стадию с мтс в паховый л/у), то я бы выполнил лимфодиссекцию и только после этого начал адъювантную терапию.
Если же нет, и в пжк метастазы (а их удалять не будут, т.к. скорее всего объем операции большой) и тем более если в л/у на шее метастаз, то конечно операция не показана.

— Я про это уже думала, а врач вчера не смогла внятно ответить даже, что в паху, лимфоузел всё таки или серома? Спросили почему не оперируют, внятного ответа нет. Я так поняла, что никто гоняться за моими метастазами не собирается. А оперировать пах на данный момент больше минусов , чем плюсов- со слов врача….

— Понятно. С таким отношением, да, лучше просто начать иммунку. Хуже точно не будет.

Август 2025г.

— Здравствуйте, д. Вадик. Можно Вас побеспокоить?
Прошла 3 курса пембролизумаба, после прошла обследования.
Как выяснилось на последнем ПЭТ КТ от ** августа 2025 в паху у меня оказывается 2 лимфоузла, в мае почему-то не описали!!! Остальное в норме, МРТ ГМ в норме.

Прошёл консилиум. Думала возьмут на операцию по удалению лимфоузлов, в принципе как в КР и прописано , нет не взяли , отправили ещё на 3 курса пембролизумаба, потом на ПЭТ КТ. Со слов химиотерапевта- слишком реактивные лифоузлы, хирурги отказываются вас оперировать в таком состоянии.
В связи с этим никак не могу понять почему всё таки не берут на операцию.
Лимфоузлы давят на нервные окончания, что мешает ходить нормально.
Щитовидная железа начала меня покидать, уже на таблетках.

— Доброе утро!

«Со слов химиотерапевта- слишком реактивные лиvфоузлы, хирурги отказываются вас оперировать в таком состоянии» — это я объяснить не могу. Не понимаю, что имеется ввиду.

С учетом того, что в ПЖК узелки пропали, я бы выполнил биопсию л/у на шее, чтоб точно убедиться в наличии/отсутствии там меланомы. Если её там нет, то лимфодиссекция показана однозначно. Если есть, то смысл теряется.

— Доброе утро. Когда была на приёме у химиотерапевта, задавала вопрос, есть ли ещё ЗЛО в организме, кроме ЛУ — ответ нет. Делаю выводы, что моя шея никому не интересна.
Слишком реактивные — со слов ХТ, с таким накоплением это очень опасно. Если прооперировать сейчас, через 1,5- 2 месяца меланома распространяться по всему организму….

— Я понял. Ок.
Тогда вообще ничего не понятно. Я так же считаю, что ваш л/у к меланоме отношения не имеет, но раз его постоянно смотрят + вот эта странность с лимфодиссекцией … надо было озвучить варианты.

Касательно этой фразы «очень опасно если прооперировать сейчас, через 1,5- 2 месяца меланома распространяться по всему организму» — я не буду писать грубо, а напишу более «расплывчато»: за 13 лет я в первый раз слышу такую причину для отказа в ЛД. Серьезно. Даже сообразить не могу, на чем может основываться врач.

И еще, раз в последних ПЭТ КТ не упоминается ваша серома, то получается, что речь, все же, шла о лимфоузле?

В общем, трехмесячный курс пембро можно расценивать как неоадъювантную терапию (это так же стандартный протокол) с последующей ЛД. Но никто и никогда при таком подходе не смотрит на уровень накопления РФП. Просто курс иммунки и затем ЛД.

— Что это был лимфоузел я уже тоже поняла.

Вторая половина ноября 2025г.

— Доброе утро! Как Ваши дела? Три месяца уже прошло …

— Здравствуйте, все сложно….
В октябре было ПЭТ КТ, как сказала химиотерапевт «хлипкая » стабилизация!!!

Но лимфоузел растёт. Я об этом говорю, получаю ответ- в рамках стабилизации. Назначает ещё две капельницы пембролизумаб. И снова к ней.

Была неделю назад, уже не выдержала, сказала, что пока не посмотрит лимфоузел не уйду. Говорю в августе при первом визите лимфоузел не было видно визуально, только прощупать можно было, а сейчас он выпирает. Она посмотрев занервничала, направила снова на ПЭТ КТ.

— Доброе утро!
Все перечитал на несколько раз.
А куда делся второй л/у из августовского ПЭТ КТ? Я думаю так, если ПЭТ КТ вообще ничего больше не покажет, то надо этот л/у удалять.

— По поводу второго лимфоузла, спрашивала, ответ значит его нет, смешно, если бы не было грустно… Я тоже за удаление.

Начало декабря 2025г.

— Доброе утро, Вадим.
ПЭТ КТ прошла, по результатам чисто. Только злополучный лимфоузел растет. Записалась в Блохина. Если удалять решат, буду проситься там на операцию. Вот такие пока новости.

— Добрый день! Удачной поездки! Уверен, что назначат операцию.

— Спасибо, я на это надеюсь. И интересно , что потом. Будет ли какое то лечение? Так как местные утверждают, что после хирургического лечения под динамическое наблюдение отправят.

— Тут насколько вариантов:

1 Да, удалят и отменят лечение. (это вряд ли)
2 Удалят и продолжат пембро. Один предполагаемый метастаз и никакого распространения не происходит. В таких случаях продолжается лечение.
Но тут есть нюанс. Могут удалить не 1 л/у а выполнить лимфодиссекцию. Для полноту картины (да и вообще, в такой ситуации положено ЛД проводить, по хорошему).
3 После удаления могут назначить Ервой + Опдиво. Это не по протоколу, но такие случаи были.

Через две недели …

— Добрый день, Вадим. Спешу сообщить, на приём в Блохина попала, прошёл консилиум. Сейчас прохожу обследования.

—Добрый день! О как, они теперь всем «NADINA» назначают. Это хорошо

** «NADINA»- название клинического исследования, в котором изучали неоадъювантную терапию меланомы III — IV стадии комбинацией препаратов Ервой и Опдиво (две комбо-капельницы + лимфодиссекция).
Ссылки по теме:
Ервой и Опдиво в неоадъювантной терапии меланомы.
Меланома. БСЛУ и «NADINA». Профессор Хаим Гутман. Видео
Меланома 1 мм по Бреслоу. БСЛУ и неоадъювантная терапия

— Знаете, самое интересное, сначала сказали что лекарств этих нет и стадия у меня не та…. вроде как 4 нужно. А на консилиуме всё переиграли. Сказала повезло, нужно 2 человека и нашлась девушка с похожей ситуацией. Они берут нас капать в один день.

— А чёй-то стадия не та? Третья. Т.е. все как положено. Отлично.

— Утверждали, что с 3 не назначают, нужно эквивалент 4. Я тоже не поняла. Но хорошо, что все как нужно разрешилось.

Начало февраля 2026г.

— Добрый вечер, Вадим. Даже незнаю с чего начать… в общем выяснилось, что последний ПЭТ от ноября описали не правильно. И выглядит теперь так.

Сегодня отправили меня на УЗИ , чтобы все это посмотрели. Сказала от УЗИ будет зависеть будет ли операция и какая.

— Доброе утро! Это ведь не ревизия ноябрьской ПЭТ КТ , это январские данные. Почему Вы решили, что в ноябре описали плохо?
Я понял, что за два месяца появились новые очаги накопления.
Но тут есть нюанс. Вообще не факт, что это метастазы. Это может быть псевдо «прогрессирование» как реакция на иммунотерапию. Вот тут: Удаление родинки без гистологии девушка как раз описывала нечто подобное. По этому и надо сделать УЗИ , чтоб структуру этих л/у посмотреть.

Начало марта 2026г.

— Доброе утро, Вадим. Меня прооперировали, сделали паховую лимфаденэктомию. В тазовых лимфоузлах УЗИ не подтвердило метастазы, трогать не стали.

Начало апреля 2026.

— Доброе утро, Вадим. Вчера была на приёме. Сказать что я в расстройстве значит ничего не сказать.

Посмотрите пожалуйста. Помню Вам было интересно, какой ответ на ИПИ + НИВО

**************

Я ожидал, что пациента переведут на пембролизумаб + Ленвима (или добавят Ленвиму к ниволумабу, т.к. это все же Федеральный центр), но нет. Назначили облучение + продолжение ниволумаба.

Самое главное в этой истории — отказ в лимфодиссекции, которую, в соответствии с КР, должны были провести еще в июле — августе 2025г после трех курсов пембролизумаба. Чудо состоит в том, что за полгода болезнь не начала дальше распространяться. Хотелось бы написать «не пренебрегайте хирургией», но сие от пациента вообще никак не зависит, к сожалению, даже если он все понимает.

И конечно же великой загадкой осталось происхождение «узелков» и л/у на шее (из которого естественно никто не взял биопсию).

В общем, на этом промежуточном этапе остается пожелать нормально перенести облучение.

Не болейте!