Адъювантная терапия меланомы 2019

Адъювантная терапия меланомы. Зелбораф, Тафинлар, интерферон альфа. + проект КР по меланоме.

В этом посте речь пойдет о том, что «надо тщательнЕЕ» (по Жванецкому М.М.) ….

А начну я свой опус со свеженькой информации из-за рубежа. Из «продвинутой Европы», так сказать (а в реале, из Эстонской ССР). На днях, чудесная девушка прислала мне ссылку и вопрос: «Вадим, почему так может быть?»
https://rus.delfi.ee/daily/estonia/mat-dvoih-detej-prosit-pomoschi-v-borbe-s-melanomoj-trebuetsya-sverhdorogoe-lekarstvo

Выжимка:
2011г. — меланома. Удалена. Стадия 1A
2016г (через 5 лет) — метастаз в лимфоузел. Лимфодиссекция. Поражен только один лимфоузел. Адъювантная терапия не назначалась. Стадия IIIB
2019г (июль) — рецидив , подозреваю что в позвоночник. Назначен, судя по количеству капельниц, Ервой.

Почему такое может быть? Думаю, что постоянные читатели только бросив взгляд на это перечисление, сразу ответили на вопрос. Для новеньких поясняю.

Самый популярный вариант — «это меланома», весьма непредсказуемое заболевание. Этим выражением можно объяснить любую проблему.
Но в данной ситуации скорее роль сыграло другое — девушку даже не пытались лечить.

2011г — не выполнена биопсия сторожевых лимфоузлов. Думаю, что даже разговоров на эту тему не было
2016 — после лимфодиссекции не назначена адъювантная терапия (в 2016, как минимум можно было рассказать девушке о возможностях и именно тогда, а не в 2019г, организовать сбор)
+ думаю, что об участии в неких КИ никто даже не заикался, хотя клинические исследования по Кейтруде как раз в 2016г и были, а про таргетную терапию …. об этом будет ниже.
2019 — тут обсуждать что-то уже бесполезно, да и я могу ошибаться по поводу назначенного препарата.

Вот такие удивительные события происходят в ЭССР, но дабы не травмировать психику особо зацикленных на самоидентичности читателей, могу заметить, что такие истории есть стандарт для всех 15 республик нашего «Великого и Могучего».

Ну а теперь , собственно пост.

Часть I. Про адъювантную терапию меланомы 2014-2019гг.

В сентябре 2019 написала мне девушка. Жаловалась на то, что после лимфодиссекции ей назначают адъювантную терапию — Зелбораф (вемурафениб) в монорежиме — не смотря на имеющиеся на руках рекомендации из Москвы, в которых и таф+мек присутствовали и Опдиво.
Местные онкологи в один голос утверждают, что разницы нет никакой.
Я моей собеседнице все рассказал и параллельно полез на ютуб, дабы чего-нибудь новенькое посмотреть. Лучше бы не смотрел 🙂

Вот киношка, с которой все началось.
Видео начнется приблизительно с того момента, который будет обсуждаться и смотреть надо до 4.35.

Адъювантная терапия меланомы кожи: практические рекомендации 2019 года. Самойленко И.В. (Москва)

Первая эпическая фраза: «Популярно среди тех, кто не следует западным (прозападным) рекомендациям«. Она очень правильная и я ниже буду к ней обращаться.

А вот далее, доктор-лектор (пишу с маленькой буквы и через дефис, дабы избежать «гнусных инсинуаций») с улыбкой человека познавшего истину, рассказывает о том, как в далеком 2014г к нему приходило множество пациентов с рекомендациями использовать Зелбораф (вемурафениб) в адъювантном режиме. Назначения давались «в некоторых странах Ближнего Востока», и сие, по мнению доктора-лектора, было в корне неверным решением.
Т.е. в очередной раз подразумевается, что народ очень даже зря посещает «одну маленькую но гордую страну».

Историческая справка:
В августе 2011г американская FDA регистрирует Зелбораф (вемурафениб) — первый препарат для лечения меланомы кожи с мутацией V600.
К слову — в сентябре 2011г. гражданин , пишущий эти строки, обнаружил у себя на спине меланому.
Котеллик (кобиметиниб) — был зарегистрирован только в ноябре 2015г

В конце мая 2013г та же FDA регистрирует Тафинлар (дабрафениб) — второй БРАФ ингибитор от конкурирующей фирмы.
В том же мае 2013 зарегистрирован Мекинист (траметиниб) и , соответственно, комбинация Тафинлар+Мекинист для лечения меланомы.
Тафинлар — и врачи, и наше пациентское сообщество оценивали несколько лучше чем Зелбораф. Вроде как лучше действует… дает меньше побочных эффектов…

Тут нужно четко понимать, что до августа 2011г в мире не было лекарств, которые могли эффективно бороться с меланомой и появление таргетных препаратов явилось нереальным мегапрорывом в лечении.
Химиотерапия, которая на сегодняшний день называется «паллиативная химиотерапия» и интерферон, о котором будет ниже написано, вот и все, что могла предложить мировая наука пациенту с меланомой.

Для адъювантной терапии Тафинлар и Мекинист были зарегистрированы только в октябре 2017
Опдиво (ниволумаб) в декабре 2017
Кейтруда (пембролизумаб) в феврале 2019

Вы понимаете, что я, как поклонник вражьей медицины и «некоторых стран Ближнего Востока», ну вообще никак не мог пройти мимо таких заявлений 🙂

Да, действительно, КИ по использованию Зелборафа в адъювантном режиме показали, что эффект от применения лекарства не столь значителен, как хотелось бы. Но он есть.
Подробнее : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29477665 .
Более того, годом ранее, наш доктор-лектор наглядно показывал пользу от монотерапии Зелборафом. Видео 2018г:

Адъювантная терапия меланомы

Только тут стоит обратить внимание на на один момент:

Адъювантная терапия меланомы IIC, IIIA, IIIB

На самом деле, в Когорту 1 входили пациенты со стадиями IIC, IIIA и IIIB. Что в корне меняет дело.

Хотите более подробно проанализировать статистику? Да за ради бога.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01667419 — тут все есть.

А мы обратимся к фактуре:

Первое что сделал — написал письмо Сергею. https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-otzyv-shiba-assuta-shexter-gutmanzelboraf/ в последний раз мы общались в начале 2018. Ответа пришлось ждать почти месяц, но я дождался 🙂
Человек, у которого был огромный метастаз в л/у, не просто жив через 6 лет после операции (2013-2019) и года адъювантной терапии Зелборафом, но и прекрасно себя чувствует.

Второй претендент на оценку — Маша, с которой мы общаемся гораздо чаще.
https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-rf-i-izraile/
БСЛУ и затем лимфодиссекция в 2014г. Метастазы в ПЯТИ лимфоузлах. Затем полгода адъювантная терапия Тафинларом* (год не дотянули «благодаря» немецким врачам). 2014-2019. Пять лет живем.

*Тафинлар в монорежиме вообще не проходил никаких КИ по адъювантной терапии.

И тут возникает вопрос: А не допускаешь ли ты мысль, дорогой товарищ, что оба этих случая есть результат высококлассной хирургии?
Допускаю. Только вот если ребятам задать вопрос: «Хотели бы вы откатиться назад и повторить эксперимент без использования Зелборафа и Тафинлара с их стоимостью, побочками и тд?» , мне почему-то кажется, что ответ будет отрицательным.

В общем, вывод такой: можно, конечно, влиять на неокрепшие умы патриотично настроенных йуных онкологов, но реальность немного иная, на самом деле 🙂 , а самое главное, что если, по словам доктора-лектора, таких «ближневосточных» пациентов было много, то можно с уверенностью сказать, что и вылечившихся, в результате, было достаточное количество.

И когда появляется вопрос: «За что люди платили (и платят) по 1000$ за консультацию с такими врачами как Яков Шехтер?» Ответ очевиден. Вот за такие случаи и платят.

Но если первая часть поста больше «прикольно-познавательная», то вторая — более критично-серьезная..

II Проект клинических рекомендаций РФ по лечению меланомы 2019г

Я не буду пока тут весь проект расписывать. Сам по себе документ нереально крут. В нем есть куча полезных вещей: и по лечению, и по питанию и вообще по всему.

http://melanomapro.ru/blog/post/119

(вообще эпичная вставка по диетам, которую надо каждому прям на два раза прочитать, а то ведь каждый первый начинает с того, что лезет в интернеты, читает всяку хрень и начинает ограничивать себя в питании:
-Вадим, у меня меланома, что мне теперь НЕЛЬЗЯ употреблять ?!!
-Да ВСЁ вам можно, питайтесь как питались. Почему вы решили , что вам надо что-то исключать из рациона?
-Но в «интернете написано» что теперь мне можно только сухари жевать!
…..)

Пока остановлюсь на моменте, который лично меня ставит в тупик — на теме этого поста — адъювантной терапии.

Вот как выглядит таблица адъювантной терапии меланомы в проекте КР 2019:

Меланома. Интерферон

4 в конце графы «оптимальные режимы» расшифровывается на следующей картинке и применима только к стадиям IIB и IIC, т.к. в других строках такой сноски нет.

Меланома. Интерферон
Меланома. Интерферон

Т.е. при меланоме II-III стадии остается «опция» в виде интерферона альфа.
В предыдущем посте: ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ. ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА я уже писал о том, что наши американские партнеры с этого года полностью исключили интерферон из адъювантно-лечебного процесса, приводил сравнение с 2016г и вообще кучу бумажек выкладывал.

Вот добавочка из тех же рекомендаций NCCN 2019:

Адъювантная системная терапия при меланоме. Краткая история.

Адъювантная терапия меланомы интерфероном альфа в 2019г

Перевод +/-:

Традиционные способы терапии оказались неэффективны для прооперированных пациентов. Адъювантная терапия интерфероном альфа (ИФН альфа), особенно в больших дозах, широко использовалася в лечении пациентов с меланомой в течение многих лет. На сегодняшний день накопилось множество данных о сравнении ИФН альфа с наблюдением и контролем, которые в настоящее время считаются неэффективными в лечении меланомы. Результаты варьировались в разных исследованиях, причем некоторые из них показали улучшение в RFS (выживаемость без прогрессирования) некоторые в OS (общая выживаемость), но другие показывали отсутствие улучшения в RFS или OS, либо эффекты с пограничной значимостью. Мета-анализы показали,что улучшения значимы, но незначительны. В недавнем мета-анализе сообщалось об увеличении 5-ти и 10-ти летней выживаемости без рецидивов и OS меньше чем на 4%.
По этому, интерферон альфа был вытеснен таргетной терапией и вариантами терапии ингибиторами иммунных контрольных точек на основе результатов недавних рандомизированных исследований. И хотя испытания, по ингибиторам иммунных контрольных точек и таргетной терапии не сравнивали с интерфероном альфа, NCCN Melanoma Panel считает,что эти агенты более эффективны и лучше переносятся человеком, чем ИФН альфа, и по этому больше не рекомендуют ИФН альфа для адъювантного лечения меланомы.

В течение нескольких лет биохимиотерапия была в числе вариантов адъювантного лечения резецированной меланомы 3 степени высокого риска. Включение биохимической терапии в качестве вспомогательного варианты было основано на результатах рандомизированного исследования SWOG S0008 фаза 3, показывающего,что комбинация цисплатина, винбластина, дакарбазина ИЛ-2 и ИФН альфа улучшала RFS по сравнению с высокими дозами ИФН альфа2б.
Хотя исследования, поддерживающие адъювантную терапию иммунными ингибиторами контрольных точек и варианты таргетной терапии не сравнивали эти способы лечения с биохимической терапией, последняя была исключёна из списка вариантов адъюванта, поскольку она редко использовался в учреждениях NCCN из-за его высокой токсичности.

И тут у нас возникает вполне, по моему мнению, логичный вопрос: почему в проекте КР 2019 адъювантная химиотерапия исключена, а интерферон нет? Зачем оставлять эту вилку? Что за подход такой, «то Вася, то не Вася»?

Возвращаемся к первому видео и вспоминаем фразу: «Популярно среди тех, кто не следует западным (прозападным) рекомендациям»

Вот вам западные рекомендации и чё?

Если вам, уважаемые пользователи интернетов, не до конца понятно о чем идет речь, то привожу пример (октябрь 2019):

Меланома. Лекарства в РФ

И это в Московской области. Вы себе представляете что в регионах творится вообще?
Речь идет о лечении, которое сейчас не обсуждается, но представим себе, что это адъювантная терапия (а с ней еще хуже).
И что будут финансировать в регионах при наличии обязательной к исполнению инструкции в виде КР 2019? Патриотично-импортозаместительный интерферон, или вражью таргетную терапию с иммункой, если в КР останется и то, и другое?
И как пациенту добиваться получения препаратов, когда чиновник от Минздрава всегда сможет заявить: «Денег в бюджете нет, вот вам совершенно законная, прописанная в КР альтернатива, в виде интерферона альфа»?

***************************************
Ну и напоследок.
Дык чем же отличаются рекомендации по адъювантной терапии израильской профессуры 2012-2014 от «сонма онкологических богов» РФ в 2019?
Да тем, что в 12-14 годах никакой альтернативы не было, и израильские врачи назначали пациентам единственный вариант возможной адъювантной терапии уже прошедшими КИ и подтвердившими свое действие в лечении меланомы препаратами, а наши эксперты, создавая инструкцию на 20-23 годы (как минимум) оставляют чиновникам от медицины «вилку» , позволяющую фактически не лечить пациентов назначая им доказанно-малоэффективный и жутко токсичный препарат при наличии аж двух альтернатив в виде таргетов и иммунки.

Не болейте!

З.Ы И если обратить внимание на начало (завязку) этого поста, то возникает вопрос: А в регионах вообще читают действующие КР, которые «сто лет» висят на сайте Минздрава и отличаются от проекта 2019 только подробностью изложения материала? Если читают, то как можно «не заметить», что Зелборафа в монорежиме для адъювантной терапии там нет?

И еще могу вас заверить, что в «одной из стран Ближнего Востока» в 2019г никому даже в голову не взбредет назначать Зелбораф для адъювантной терапии, да еще и утверждать, что «разницы нет никакой».

Добавочка от 14.11.2019

Я не буду тут выкладывать каммент Маши, полученного посредством «мессенджера ВотсАпп». Просто поверьте на слово — не, не хочет эксперимент проводить (вааще категорически против).

11 комментариев

  1. Вилка это способ избежать ответственности.
    Какой смысл государству тратить большие бюджеты в рамках системы предоставления «бесплатных» медицинских услуг на закупку дорогостоящих лекарств, раз можно обойтись дешевыми? Монополист всегда сокращает издержки в угоду качеству ради увеличения массовости и бесперебойности предоставления производимых товаров или услуг. И вот зато интерферон будет у всех и по первому требованию.

  2. Я так и не понял из проэкта, какая терапия назначается пациентам с стадией ІА ІІА, вообще никакой чтоли?

      1. Жене в Киеве назначили стандартный интерферон альфа 2b на год (стадия 2а T3aN0M0) . Почитав информацию на Вашем сайте, понимаю что от него вреда много, пользы можно сказать нет. Самим принять решение не колоть интерферон оставить только осмотры конечно тяжело, но наверное придётся так сделать

          1. Да, делали. Все ок. Единственное у неё не полностью окрасился сторожевой узел (2раза технеций вводили) и врач я так понял не может со 100% уверенностью сказать что это сторожевой.

            1. Ясно. Ну, теперь уже все равно ничего изменить нельзя.
              Игорь, вы посмотрите на «клиникалтриалс», я , вроде, находил КИ по иммунотерапии для второй стадии (или Опдиво, или Кейтруда). Эти препараты могут повлиять на ситуацию. А интерферон бросьте.

                1. А какая практика для терапии стадий Ia, IIa в Израиле например. Информацию читаю, но однозначного ответа не нахожу

  3. Небольшая поправка . В 2013-2014 г.г. уже была алтернатива в Израиле. Правда дорогая. TILs терапия. И в одном месте. Махон Эла(б-ца Тель Ашомер.)

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *