УЗИ регионарных лимфоузлов

Меланома. Про УЗИ

Поднимем простейшую, но преинтереснейшую тему.

УЗИ регионарных лимфоузлов при меланоме кожи.

Эпиграф:
Во время беременности четыре УЗИста не смогли выявить отсутствие кисти и предплечья у ребенка (ну, или у «плода»… как в этом случае правильно говорить?)

УЗИ

https://www.facebook.com/breakingmash/videos/1192915254423941/
Дичь какая-то, если честно, но в контексте данной статьи я не рассматриваю какие-то этические, финансовые и т.д. аспекты. Меня интересует только сам факт — четыре мегаспециалиста за 9 мес не смогли увидеть на УЗИ отсутствие «половины руки».

*******************************************

И теперь, продолжая и развивая тему УЗИ, «возвращаемся к нашим меланомным баранам»

Выводов будет несколько и пост получился очень длинный.

Начало октября 2020
Добрый день!
Я очень извиняюсь за беспокойство , но мне очень нужна ваша помощь.
Меня зовут ***********, мне ** года. (Москва).
Я сама врач — *** .
Буквально в конце сентября мне поставили диагноз меланома кожи спины, родинка начала зудеть и подкравливать во время беременности (заметила я это на 7 месяце примерно), сходила к заведующей кожной клиники, она посмотрела и сказала, что все ок- пшикать пантенолом, что я и делала.
Родилась дочка (в конце июля 2020), спустя 1,5 месяца ситуация с родинкой не улучшилась и я поехала на *** , посмотреть на фотофайндере, профессор **** предварительно поставил диагноз меланома и отправил меня в *** (в большую больницу, прим Дядя Вадик).
Я попала к хирургу, который взял родинку на биопсию.
Пришёл ответ — меланома, инвазия 4, по бреслоу 4мм.
Началась паника , иначе мое эмоциональное состояние нельзя было назвать.
Дома начались поиски врачей, звонки всем кому можно (Германия, Израиль, Герцена, Блохина , 62).
В итоге вышли на *** , а он нас отправил к ***.
Очень быстро было сделано УЗИ всех л/у, на УЗИ чисто, рентген лёгких (чисто).
Пэт кт и Мрт *** сказал пока не делать — сделать после операции.
Вчера была операция — широкое иссечение + «бслу» правой и левой подмышек (с каждой стороны по одному).
Соответственно, стекло с первой биопсией взяли на мутации, а материалы с операции на гистологию и гистохимию.
Дядя Вадик , очень нужен ваш совет — если все будет чисто по гистохимии мне не назначат никакой терапии, я так понимаю?
Просто когда мы общались с Германией , они сказали , что назначают всем пациентам интерфероны (что именно не узнавали пока), но почитав отзывы пациентов , кто у нас тут получал данное лечение- больше минусов, чем плюсов.

Понятное дело, после получения результатов я хочу сходить в меланомуюнит , хочу получить консультацию врачей + израильских коллег.
Но мне хотя бы понимать, бывают ли такие случаи в практике , что при чистом результате и отсутствия лечения больше не происходит метастазирования? Или оно будет в любом случае?

Забыла написать, что были готовы лететь и в Израиль , и в Германию, но врачи из ***, сказали, что все сделают , да и ковид сразу же ограничил во выезде, поэтому остались здесь.

И ещё, такой вопрос — отличаются ли препараты по качеству, как вы считаете ?
Просто многие препараты , например наш нимесил и европ. аулин оч отличаются , хотя действующее вещество одно и тоже.
Ещё раз, спасибо Вам

— Добрый день!
Ух, сек. Сейчас прочитаю

1 Вот это *** как объяснил?
«Пэт кт и Мрт *** сказал пока не делать — сделать после операции
Наоборот, если на ПЭТ КТ /МРТ обнаруживаются отдаленные мтс, то БСЛУ уже проводить нет смысла. Надо сразу лечение препаратами начинать.
Я этого вообще не понимаю.
2 Интерферон исключен из рекомендаций американских NCCN уже «сто лет назад». В наших КР он еще есть, но только если есть изъязвление первичной опухоли.
И да, толку от него практически нет. Побочки одни.
По этому я не могу сказать, что там за «спец» в Германии рекомендовал сие.
3 Если БСЛУ выполнено качественно , то да, есть высокая вероятность обойтись только хирургией.

Об этом, в частности, написано тут:

Опдиво и Ервой в адъювантной терапии меланомы

Если ничего не найдут, то никакой терапии не требуется.
Сейчас идут КИ по адъювантной терапии для вашей стадии, но результатов еще нет и назначать иммунку никто не будет.
Про БСЛУ качественно/некачественно я писать не буду, ибо уже все сделано и толку обсуждать уже нет.
4 В Израиль на лечение люди нормально летают. Проблема только с двухнедельным карантином https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-2020-otzyv/ — это так, к слову.

А какие препараты вы имеете ввиду?

А, вот еще что. Вот это не требуется:
«Понятное дело, после получения результатов я хочу сходить в меланомуюнит , хочу получить консультацию врачей + израильских коллег.»
Как я писал выше, все уже сделано и проведено. Теперь только каждые три месяца диагностика. Ничего другого вам в МЮ не скажут. Не тратьте деньги.

— Спасибо Вам огромное за уделённое время!
По поводу ПЭТ и МРТ **** сказал , что на данном этапе это не является срочным,

т.к л/у на УЗИ были без изменений.

Я конечно хотела сделать сразу и ПЭТ и МРТ, но доверилась врачу.
Сейчас после операции , я так понимаю, что ПЭТ сделать не получится сразу (вроде как только через 2 месяца) или можно сделать после того, как выпишут?
Да, очень важно, чтобы конечно БСЛУ было сделано качественно , очень на это надеюсь.
Про Израиль — для меня это удивление, тк , когда мы искали выходы- нам сказали, что Израиль закрыл границы(( я уже позже нашла ваш сайт.
В МЮ хотела сходить продиагностировать все другие родинки на теле и думала заодно получить консультацию.
И ещё, как вы считаете , стоит ли делать пересмотр стёкол ? Да, делала в ****, понимаю, что ошибки маловероятны, но тут ведь все зависит от специалиста.
Спасибо Вам ещё раз
Препараты , я имела в виду иммунку/таргеты — отличаются они по качеству или везде одно и тоже?
Просто попадались отзывы пациентов, которые считают, что разница есть
Ещё такой вопрос — сейчас пока идут КИ для адъювантной терапии , но я так понимаю, что израильские врачи в некоторых случаях могут назначить данные препараты (иммунку) для профилактики или я ошибаюсь?

— Все равно не понимаю при чем тут лимфоузлы … ну ладно. Он врач — ему виднее.
ПЭТ КТ можно будет через месяц сделать, при условии , что заживать все будет нормально (чтобы лишнего ничего не светилось).
А вообще, можете просто совместить с очередной проверкой через 3 месяца.
Пересмотр стекол не нужен. Вряд ли ошиблись с меланома/невус, а по толщине… если даже есть ошибка, то 3 или 4 мм особой разницы нет.
Препараты лишь бы не поддельные были и иммунка хранилась как положено. Вот и все.

Лекарства


Выписать могут, но только за свой счет. Именно потому, что в КР еще нет такого режима применения.
Если вы имеете возможность покупать Опдиво, то смысл есть на эту тему в МЮ проконсультироваться.

Тут надо пояснить. Меланома толщиной 4 мм — это очень серьезная штука. А если добавляем инвазию IV по Кларку, то серьезность усугубляется. И почему ДО проведения БСЛУ не исключили наличие отдаленных метастазов я вообще не понимаю. прим Дядя Вадик

через пару дней…

— Что-то сегодня взгрустнулось, лёжа на койке ((( весь интернет так и пестрит, что меланома это безнадёга…

— Не надо читать интернет.
Понимаете какая штука — подавляющее большинство «писателей» не имеют дело со статистикой, а судят только по паре «звезд» заболевших/умерших , или по опыту своих близких.
По этому и суждения в большинстве своем бывают ошибочные.

еще через 10 дней

— Добрый вечер!
Вот и пришли результаты гистологии после операций — в одном л/у нашли клетки меланомы , в другом из другой подмышки нет, чисто.
Теперь хотят удалить все л/у и назначить лечение.
Очень нужна ваша помощь — я так понимаю , что лечение назначается на основании мутаций, да?
Тут нашла, что есть такое исследование foundation one, что смотрят какая опухоль и назначается с помощью него то лекарство, которое будет работать.
Буду очень признательна за ваше мнение.
Опять расстроилась ((
Хотя врачи сказали, что наоборот хорошо, что л/у не чистый, так как можно назначать лечение …
Сомнительная радость конечно, но теперь я надеюсь и верю , что лечение мне поможет

Какой размер метастаза в лимфоузле?

Размер не знаю, сказали , что единичные клетки.
Пока не получила на руки бумаги

— Сдаете анализ на БРАФ. Если она есть, то вот про адъювантную терапию:
https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnaya-terapiya-melanomy-tafinlar-i-mekinist-itog-pyatiletnego-nablyudeniya/

если нет, то Опдиво:
https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/opdivo-nivolumab-dlya-adyuvantnoj-terapii-melanomy-press-reliz-bms/

или Кейтруда: https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/melanoma-adyuvantnaya-terapiya-kejtruda-nct02362594/

А вот по лимфодиссекции сказать точно не могу. По хорошему, если клетки единичные, то можно и не делать. Но тут надо все с врачом решать.
А! Никаких «фоундашин уан» не нужно

— На браф мутации уже материалы отдала, пока лежала в больнице, должен быть готов ответ на днях.
А ещё вопрос — а как скоро нужно начинать лечение лекарствами ?
Есть ли какие-то сроки от операции ?
На счёт фоундашин поняла, спасибо огромное

— Если не ошибаюсь , в течении трех месяцев надо начать терапию

на следующий день

— Добрый вечер!
Это опять, и опять очень нужен совет ваш.
Была сегодня у *** — он пока не решил будет ли удалять все л/у из одной подмышки (там мтс 6 мм), другой л/у чистый и ткани спины чистые.
Сказал, что завтра будет пересмотр диска с Мрт ГМ (сегодня делала в первом меде- там в заключении -все чисто) и на основании этого будет решать. Не пойму конечно — на что будет опираться.
Мне кажется- лучше б уж удалил , а то страшно , блин.
Расписал схему лечения: опдиво+ервой (4 кап. в 21 день), потом только опдиво (1 кап. в 2 недели) до 2-х лет.
Врач сказал, что опдиво+ервой это жестко , но нужно перетерпеть.
Заранее спасибо вам

Я в одной группе ещё , где много пациентов с меланомой — мне тут написали, что схема опдиво+ервой это просто жесть жесткачная.

— Странно как-то.
Опдиво+Ервой — это на сегодняшний день самая действенная схема лечения, НО, если все удалено хирургическим путем, то такая схема не используется.
Адъювантная терапия это либо Тафинлар+Мекинист при наличии БРАФ, либо Опдиво /Кейтруда в монорежиме.
Но врачу конечно виднее.
И да, Ервой токсичный препарат. Хотя у всех по разному протекает.

— Еще не решили — удалять ли все л/у или нет, может поэтому такую схему решил дать.
Он сказал, что толщина 4 мм и мтс в бслу (он кстати 6 мм, а не единичные клетки) на этом основании такая терапия.

Единственное , хочет посмотреть ещё раз диск с Мрт гм и дождаться заключения пэт.

Вадим, а подскажите пожалуйста — меня тут напугали тем , что такая схема опдиво+Ервой — умирают люди от побочки и вообще , если не умру, то органы выйдут из строя…
(Это такая группа в вотс ап), там кстати о вас очень положительно отзываются и рекомендуют вашу страничку ))))
Меня конечно пугают такие отзывы людей, кто лечится уже не первый год, но правда такой схемы в этой группе (а их там 86 чел) ни у кого не было…
и я как врач — обычно доверяю врачам , но всё-таки страшно.
Вы что-нибудь слышали об этом ?

— Доброе утро!
Ну хорошо, что хоть положительно отзываются 🙂
Да, от токсичности Ервоя можно умереть.
Вот приблизительно с такой же вероятностью

Вероятность смерти от Ервоя


Особенно, если вам за 70 лет и у вас куча сопутствующих заболеваний.
Вы молодая здоровая женщина и ничегошеньки с вами не случится.

У меня вопрос: вы писали, что было сделано УЗИ л/у. Что было написано в заключении? Врач не увидел метастаз в 6 мм? Ведь л/у должен был быть увеличен с таким то мтс внутри

— Узи л/у мне делали в **** (большой супер-пупер московской больнице прим Дядя Вадик) и в заключении было написано, что всё чисто. Значит врач не увидел 🙂
Вчера сделала ПЭТ КТ — там все чисто Слава Богу , но единственное- светятся швы подмышками и на спине.
Вадим, у меня сейчас такой вопрос — мне хотели удалять группу л/у из подмышки , где был бслу с мтс, а потом спустя пару дней сказал , что хочет подумать , учитывая результаты Мрт гм и пэт.
А я очень переживаю , тк понимаю, что если в бслу был мтс с 6 мм, то наверняка и в других л/у что-то есть.
Да, он назначил схему опдиво+ервой и в принципе , я могу начать уже через пару дней капаться. А если что, можно будет удалить л/у, если я уже начну капельницы , не знаете?
И ещё, один мой знакомый — врач из **** (еще одной большой московской больницы прим Дядя Вадик) , говорит, что начинать с такой схемы большая ошибка, говорит , что нужно с таргетов 🙂
Я понимаю, что , чем больше мнений , тем сложнее в итоге, но как-то не по себе.

— Доброе утро!
Ну правильно, было бы удивительно, если бы сделали лимфодиссекцию без предварительной проверки на наличие отдаленных метастазов. (хотя БСЛУ сделали 🙂 прим Дядя Вадик)
Раз все чисто, то можно удалять. Т.е. в этом случае удаление может принести пользу.
(в начале статьи есть ссылка на соответствующий материал прим Дядя Вадик)
С таким мтс у вас стадия не 3а, конечно, но все равно.
А вот по поводу УЗИ…. меня периодически спрашивают, зачем я в Тель Авив летаю каждый год. Ведь ничего «важного» мне не делают. Осмотр, карта родинок, УЗИ и КТ легких. И вот, когда я такие случаи вижу, когда УЗИст не может выявить метастаз в 6 мм (это ведь только метастаз, а сам л/у был гораздо больше), я понимаю, что лучше полетать еще…
Рубцы конечно должны светится. Это нормально.
Касательно адъювантной терапии… я вам уже писал чуть выше. Все зависит от БРАФ. И по хорошему, конечно, если БРАФ положительная, то надо начинать с Таф+Мек.
Но врач ваш ведь тоже как-бэээ не дурак. Значит чем-то он руководствуется.

— Да, я понимаю прекрасно зачем летать в Израиль…
На самом деле тоже думали на счёт этого, но нам сказали в тот момент , что сложности с перелётом и мы побоялись затянуть с лечением ((((
Значит лучше всё-таки удалить л/у.
Тут проконсультировалась с еще одним врачом : он тоже рекомендует таргеты на 3-5 мес, а потом переход на иммунку… Но говорит, что сложности будут по омс, но мы готовы купить таблетки за свой счёт (жизнь дороже).
Короче, мозги кипят(((

— Доброе утро!
Я думаю что надо сделать лимфодиссекцию.
Обоснование очень простое. Надо просто сложить в кучку :

  1. Снова читаем этот пост https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/adyuvantnayaya-terapiya-melanomy-opdivo-vs-ervoj-4-goda/ я показывал свеженькие % по ВБП. Операция + адъювантная терапия.
    Т.е. — и операция, и терапия действуют не на всех.
    Это раз.
  2. Случаи кривых БСЛУ показаны тут https://www.vladlive.com/video/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-operaciya-video-16/
    т.е. мало того, что мы не знаем, что в принципе творится в соседних л/у при наличии такого большого метастаза, дык лично я вообще не уверен, что найдены все сторожевые л/у.
    Это объективно.
    Сам по себе напрашивается вывод, что по возможности, надо хирургию использовать МАКСИМАЛЬНО.
    Касательно схемы «Таргеты и потом иммунотерапия».
    Если применительно к лечению метастатической меланомы я еще как-то ее могу понять, то по адъювантной терапии вообще не понимаю.
    Таргетная терапия в адъювантном режиме принимается 1 год. Все это происходит по ОМС. А потом всё. Если ничего не вылезло, то просто живем , надеемся и верим.

Не, передумал. Не могу я ее понять 🙂
Вот этот «оборванный» курс таргетов можно, конечно, воспринимать как неоадъювантную терапию, но она проводится перед хирургическим удалением.
Тут ведь вот в чем дело: никто не знает, что на пациента подействует.
Таргеты? Привыкание может через пару месяцев произойти, а может и через пару лет. А может вообще эффекта не быть.
Иммунка? Она вообще может не сработать.
И вот мы начинаем пить таргеты, видим эффект, а потом, зачем-то все бросаем и переходим на иммунку. А если эффекта от нее не будет? А от таргетов был бы длительный?
Повторный возврат к таргетной терапии возможен, но при повторном использовании он слабее и действует на меньшее количество людей.

конец октября 2020

— Дядя Вадик, добрый день!
У меня тут новые нюансы — пересмотрели мое Мрт гм в **** — увидели очаг 6 мм, не поймут что это -то ли мтс , то ли врождённое (кавернома), но хотят , чтоб удалила я эту штуку.
Завтра еду в **** , там сделаю либо кибер либо гамма нож.
Сейчас сижу на капельнице — капаю Опдиво + Ервой , вот..

Вот по этому все эти диагностические мероприятия делаются ДО операции, а не после.
Не «грузитесь» дополнительно. Тем более, еще не известно что это вообще.

— Согласна, да! Спасибо !!!
Опдиво прокапала, Ервой практически тоже

совсем конец октября

— Дядя Вадик, добрый вечер!
Хочу поделиться с Вами новостями своими.
Попала я значит в *** к одному из лучших радиологов , в понедельник должны были проводить кибер-нож. Перед этим врач отправляет меня на Мрт , чтобы понять , что очаг не увеличился в размере.
Лежу на Мрт и молю Бога, чтобы очаг не увеличился, а после Мрт мне врач говорит, что он оч сомневается в том, что это мтс. Зовёт ещё одного врача и тот тоже говорит , что это небольшое расширение сосудов врожденное (телеангиоэктазия). На след день мне делают дополнительное исследование и по нему тоже говорят, что это не мтс.
Сегодня утром мою ситуацию выносили на большую конференцию врачей , смотрел ещё академик и все пришли к единому мнению, что это сосудистое.
Короче, теперь всё отменили , мой врач снова хочет удалять л/у подмышкой , где был мтс и хочет менять терапию на адъювантную

Но и ещё, опять же — насколько важно все пересматривать и насколько мне повезло попасть к внимательному мртшнику, а так бы уже в понедельник облучали мою голову…

— И да- теперь лимфодиссекция вообще обязательна.
А что конкретно он про адъювантную терапию сказал?

— Короче, все опять непонятно…врачи теперь говорят , что раз я уже прокапала Ервой + Опдиво, то л/у трогать не надо…
Но на счёт терапии — ждут результата PDL, сказали, если будет высокий, то просто опдиво оставят, если низкий , то ещё будет опдиво+ервой.
Не понимаю опять тактику

— Доброе утро!
Вопрос про адъювантную терапию снимается. Он был идиотский, т.к. раз начали Ниво уже, значит так и продолжать будете.
Я не знаю при чем тут PDL + если нет мтс отдаленных , то в протоколах отсутствует Ервой, а по поводу диссекции… ну они спецы, в конце концов, им виднее

*********************************************

Ну вот и все. Начало истории положено…

В очередной раз обращаю ваше внимание на то, что я не врач и на этом сайте врачей нет. По этому, воспринимайте, пожалуйста, прочитанные истории только как информацию к размышлению и выполняйте то, что вам говорят в вашей больнице.
Я 8 лет в точности выполняю то, что мне говорят в Тель Авиве, а вы должны слушать своего врача.

ВЫВОДЫ:

Да какие тут выводы… на линейку посмотрите. Как можно не увидеть шести миллиметровый метастаз, я вообще себе смутно представляю, ведь размер лимфоузла при этом будет точно больше сантиметра.
Могу представить, если лимфоузел находится в каком-нибудь «сложном» месте. Но тут ведь подмышка! Короче, Москва 2020, здрасьтепожалуйста.

Про «эпиграф» я вообще молчу. Тут все можно описать одной фразой «Мы думали что достигли дна, когда снизу постучали».

По поводу лимфодиссекции. Напомню вам историю Маши:

Там были мтс меньше 2х мм и все равно, в соседних л/у после лимфодиссекции были обнаружены метастазы. Что помогло, курс Тафинлара или операция? Мы не знаем.

А тут 6 мм. Надеяться только на лекарства? Ну не знаю. К тому же, с такими УЗИ-профессионалами рассчитывать на раннее обнаружение рецидива не приходится.

И про лекарства. Большинство из нас не имеет финансовой возможности покупать такие дорогие препараты. Тут вообще без вариантов.Есть ОМС и мы надеемся и верим в то, что нам выдают качественные препараты (а чего нам остается?).
Но если так случилось, что вы можете лекарства покупать, то не занимайтесь ерундой, а сразу выбирайте поставщика из-за бугра, ибо сколько таких «Сереж и Миш» еще находятся на свободе, одному богу известно.

Не болейте!

З.Ы Ну и последнее. Когда мы начинаем обсуждать очередной случай, то я обычно пишу человеку «если ваша гистология верна, то …..» , ибо наши гистологии как не вызывали у меня «никаких эмоций» лет пять назад, так и сейчас не вызывают.
Теперь же я добавляю новый тезис:

«Если ваше УЗИ точное, то …»

One comment

  1. Я бы не удивился, появись данный пост в 2015-2016 годах, но сегодня…
    А нам ещё исскуственный интелект хотят подсунуть, забывая что его создаёт человек. Весь этот бред про самообучаемость таких систем. Короче, система, создаваемая человеком не может быть лишена ошибок, свойственных человеку.
    Вадим, я бы добавил к фразе:»…. выполняйте, что говорит ваш врач» ещё фразу: только, проверив соответствуют ли его указания, практике лечения соответствующей онкологии». Вот тебе «шейв» из Канады или назначение Декарбзина(!) в 2020 году в городишке Анаконда в США. «Мама мия, полный писец» говорит в таких случаях моя знакомая, мешая итальянский, русский и болгарский. При этом, ругаясь по арабски. Ибо, как в русском мат в основе тюркские корни имет, так в Израиле все ругаются по арабски. Мне очень хочется после прочитанного поста использовать весь этот лексикон.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *