Ультракороткий пост. В очередной раз наблюдаем совершенно стандартно-классическое развитие событий при диагнозе меланома 1.5 мм по Бреслоу.
03.04.2020
— Доброе утро, Вадик! Уже ооочень давно хотела Вам написать, сдерживалась, но сегодня решила, что всё пора. У меня история такая. В 2011 году в Питере мне удалили меланому на спине, оперировал *****. Меланома 1.5 мм по Бреслоу, Кларк 3, поверхностно распространяющаяся, без изъязвления, митозов 8 ( это уже сейчас при пересмотре). И всё, интерферон не колола, хотя и назначили.
Почти 9 лет прошло, и вот теперь метастаз (конгломерат из 2х лимфоузлов) под мышкой. В НИИ Петрова удалили все подмышечные л/у и поключичные всего 34. В трех был рак. Браф отсутствует. Операцию сделали в феврале 2020. Ну и дальше назначили Опдиво, одну капельницу я уже сделала, скоро будет вторая.
Пишу Вам потому-что накрывает меня конкретно. Сегодня всю ночь не спала. Как держать удар? Да, МРТ ГМ чисто. Я понимаю, что для меня кроме Опдиво нет другого лечения, или есть? Есть ли у Вас такие истории которые ЖИВУТ? Или у всех одна дорога год — два и до свидания?
— Добрый день!
1. То, что вы не кололи интерферон — правильно. Толку ноль. Одни побочки (напомню, что на сегодняшний день даже в наших клинических рекомендациях рекомендуют использовать интерферон только при наличии изъязвления, а из заграничных он вообще исключен). 2 . В виде адъювантной терапии, да, в вашем случае либо Опдиво, либо Кейтруда (идентично). 3. ***** как хирург наверное спец. Но как онколог-диагност полный профан. Мы вот тут https://vladlive.com/melanoma-vse-o-bo.. внизу, там где про допплерографию , обсуждали его мысли дурные по поводу микрометастазов. 4 . Равняйтесь на Машку ! https://vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israel.. у нее скоро лялька будет или на Маринку https://vladlive.com/lechenie-v-israel.. это уже про действие Опдиво или вот III стадия https://vladlive.com/vse/lechenie-v-israel..
и это далеко не всё. Так что тут главное не паниковать и не впадать в отчаяние. Все будет нормально
*************
В очередной раз обращаю ваше внимание на то, что не смотря на толщину и наличие митозов (как «отягчающее обстоятельство), метастазирование происходит только в л/у. И выполненная в 2011г биопсия сторожевых лимфоузлов, могла этот процесс прервать , как говорится, «на корнЮ».
Похожие истории смотрим тут:
Биопсия сторожевых лимфоузлов
Ну и наверное самое главное. Сейчас очень много пишут и говорят про биопсию сторожевых лимфоузлов. Фсе кому не лень, так сказать. И это очень хорошо, если бы не одно «НО»: каждый уважающий себя «доктор-лектор» обязательно оговорится, что биопсия сторожевых лимфоузлов — это сугубо диагностическая процедура и не надо особо на нее рассчитывать. В результате и отношение соответствующее. Наглядно сие показано в конце вот этой истории:
Меланома. Стандартная история лечения
Так что в очередной раз, уже, наверное, в тысячный, поясняю: приблизительно вот так выглядел метастаз меланомы у моей прекрасной собеседницы в 2011г (в виде одной клетки). И если бы тогда была выполнена биопсия сторожевых лимфоузлов, то человека бы вылечили. Конечно, была бы проведена лимфодиссекция, но уверен, что ни в таком огромном объеме (это тоже важно). Если кликните на картинку, то перейдете в пост, где описывается тот случай.
Одна клетка меланомы обнаруженная в сторожевом лимфоузле
Январь 2021г
— Вадим, здравствуйте! Скоро год будет как я лечусь Опдиво в адьюванте. Хочу получить от Вас совет пожалуйста. Врач лечащий мне сказала, что мое лечение завершается и меня отправят под динамическое наблюдение. Что-то я заволновалась. Организм чистый на данный момент. Поеду в Блохина, послушаю их мнение. Что скажете? Из опыты, а Вы большой собиратель историй, продолжать нужно или организм теперь сам справиться? Буду благодарна за ответ.
— Добрый вечер!
По протоколу, адъювантная терапия продолжается один год. Этого вполне достаточно. Тут подход и оценка немного другая: дальше капать препарат просто бессмысленно, т.к. если он за год не смог все грохнуть (если что-то было), то и дальнейшее его применение ничего не изменит.
Т.е. смело все прекращайте
17.10.2021
— Приветствую Вас, Вадим! Что делать? Куда бежать? Опять эта зараза вернулась. Год иммунки. Я так и не поняла — сработала она или нет. КТ в апреле сразу после завершения лечения — все чисто. А вчера КТ — капец! Простите, что надоедаю. Может что-то подскажите. Я в Питере. Мысли бежать за назначением комбо. Браф нет. Есть только NRAS.
Меланома 1.5 мм по Бреслоу. КТ легких и КТ брюшной полости
— Добрый вечер!
Я бы , если это возможно, взял бы биопсию. С легкими , думаю, проблема, а с образованиями в мягких тканях может получиться (тут , конечно, только хирург решить может). И если подтверждается, то Ервой+Пембролизумаб. Это будет эффективнее чем Ервой+Опдиво
А по поводу сработало/не сработало… однозначно нет. По этому лучше сменить ниволумаб на пембролизумаб.
**************
Вот так.
Небольшой ликбез для тех, кто только столкнулся с меланомой.
Чем отличается ВБП (выживаемость без прогрессирования) и ОС (общая выживаемость)?
Если бы в 2011г была проведена биопсия сторожевых лимфоузлов, то сегодня мы бы наблюдали ВБП, а так, имеем ОС, которая еще неизвестно чем закончится.
И вообще, в таких историях переплетается вся дурь, которая показана в предыдущем рассказе — СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ БСЛУ . Всё вот это: «Местный зав отделением онко про БСЛУ отмахнулся.» и «Прошло ЦЕЛЫХ ДВА МЕСЯЦА и биопсию сторожевых лимфоузлов выполнять бесполезно«…
Не болейте, короче.
24.10.2021
В результате, назначены Ервой и Опдиво. Комбинацию с Пембролизумабом даже не обсуждали, что меня, если честно, слегка удивляет.
А ведь именно Кейтруда рекомендуется для второй линии тем, у кого нет БРАФ
Тут есть NRAS мутация.Надо добавлять
подавление в цепи RAS, но прямого таргетного подавителя для NRAS нет . Нужно давить или выше или ниже этой точки . Вадим ,я пришлю схему,по памяти не скажу. Поэтому надо взять что то типа LAG 3 или туже Ретинолавую кислоту …вреда не будет .Вопрос поможет ли? Реально ли в России это….Я бы рискнул Атезолизумаб с Ервоем,но опять же палка о двух концах .
Вадим,по моим источникам,частичный отклик возможен при дополнительном применении МЕК подавителя Bemetenib. Вообще nras мутация плохо поддается подавлению,это давно известно. Тем ни менее было много клинических исследований на эту тему.Частисный отклик получали,но там дело в том ,что применялась ,как правило, монотерапия в одной из групп для сравнения с контрольной. Тут 4я стадия и просто нет времени для игр,попробовать таргет ,а потом имунку забабахать. Беда с российскими пациентами,в том что нет нормальной проверки на мутации.А если там ещё что то p53 к примеру. Поскольку имеем дело с реккурентной формой,там как раз могло вполне произойти появление новых мутаций . Понятно ,что и таргет и иммунку комбо вместе организм не потянет,надо подобрать какой то вариант,исходя из наличия nras. Одна иммуностимуляция (Опдиво даже с Эрвоем) будет мало эффективной мне кажется. Она прилично работает,когда wild type меланомы или braf мутация есть,а как только появляются или выявлены дополнительные мутации начинаются проблемы. И это не только при меланоме . Пембро/Атезо без усиления тоже большой знак вопроса. Нужен думающий и знающий практику онколог.
Насчёт появления новых мутаций — как вариант можно попробовать сдать тест и поискать мутации в опухоли, возможно там будут мутации, при наличии которых можно попробовать какие-то ещё таргетные препараты. Шансы не очень велики, но всё же есть. Это подешевле (относительно), стоит примерно от 35 до 50 тыс. руб. А если есть деньги, то можно что-то подороже, типа теста FoundationeOne, где смотрят и мутации, и экспрессию белков, и общую мутационную нагрузку. Это дорого, и не особо быстро. Но можно заморочиться, пока комбо будуут делать
Ну и кстати нужно всё-таки подтвердить метастазы.
Добрый день Ольга и Вадим. Я много писал о мутациях и резистентности при меланоме. К сожалению и сегодня всё ещё не включены в рекомендации по лечению меланомы(я говорю про официальные рекомендации от ASCO к примеру) пункты ,в которых бы точно говорилось о порядке проведения такого анализа(это нужно рядовым онкологам в первую очередь) и оговаривалось бы необходимость того или иного объема анализов. Всё остаётся внутри профильных научных статей. Соответственно и вопрос ,должна ли стоимость того или иного теста входить в обязательную страховку(не важно ,будет она государственной или через больничные кассы,страховые компании) или должна оплачиваться отдельно самим пациентом. Либо напрямую,либо через частную страховку. Все последние исследования ,как специальные связанные с исследованием резистентности к классу препаратов antiPD1/antiPD L1, или к таргетным препаратам, так и клинические исследования новых препаратов, говорят о наличии нескольких основных видов резистентности. Как первичной ,так и вторичной(развившейся по ходу лечения заболевания. В связи с чем явно просматривается недостаточность анализа только на три мутации типа BRAF, RAS(NRAS/KRAS/HRAS), C-KIT. Особенно актуально это для пациентов ,страдающих от «wild type» меланомы(некоторые используют термин «triple negative» по аналогии с рмж. Т.е. подтип меланомы без основных мутационных отклонений. В этом случае не работают подавители braf/mek и с-кit «точек». И остаются только иммуностимулирующее лечение. Но и здесь может иметь место изначально существующая резистентность. И тогда даже комбо Ervoy+аntiPD не будет работать. И нужен подбор более сложной комбинации,которая будет зависит от вида супрессии действия основных препаратов.
Ты однозначно прав. Должен извиниться, я столько ошибок грамматических в тексте допустил. Е вместо И ,и т.п. Это все переходы с иврита на кириллицу и обратно. На двух сайтах одновременно и отвечать людям надо.
Тут есть NRAS мутация.Надо добавлять
подавление в цепи RAS, но прямого таргетного подавителя для NRAS нет . Нужно давить или выше или ниже этой точки . Вадим ,я пришлю схему,по памяти не скажу. Поэтому надо взять что то типа LAG 3 или туже Ретинолавую кислоту …вреда не будет .Вопрос поможет ли? Реально ли в России это….Я бы рискнул Атезолизумаб с Ервоем,но опять же палка о двух концах .
Вадим,по моим источникам,частичный отклик возможен при дополнительном применении МЕК подавителя Bemetenib. Вообще nras мутация плохо поддается подавлению,это давно известно. Тем ни менее было много клинических исследований на эту тему.Частисный отклик получали,но там дело в том ,что применялась ,как правило, монотерапия в одной из групп для сравнения с контрольной. Тут 4я стадия и просто нет времени для игр,попробовать таргет ,а потом имунку забабахать. Беда с российскими пациентами,в том что нет нормальной проверки на мутации.А если там ещё что то p53 к примеру. Поскольку имеем дело с реккурентной формой,там как раз могло вполне произойти появление новых мутаций . Понятно ,что и таргет и иммунку комбо вместе организм не потянет,надо подобрать какой то вариант,исходя из наличия nras. Одна иммуностимуляция (Опдиво даже с Эрвоем) будет мало эффективной мне кажется. Она прилично работает,когда wild type меланомы или braf мутация есть,а как только появляются или выявлены дополнительные мутации начинаются проблемы. И это не только при меланоме . Пембро/Атезо без усиления тоже большой знак вопроса. Нужен думающий и знающий практику онколог.
Да, Биниметиниб есть в рекомендациях NCCN (давно уже, кстати), но для второй линии и в категории 2B. Т.е. не особо… но пробовать можно, конечно.
Вот тут было первое упоминание про КИ https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/kejtruda-pembrolizumab-v-rossii-i-nemnogo-pro-binimetinib/
Насчёт появления новых мутаций — как вариант можно попробовать сдать тест и поискать мутации в опухоли, возможно там будут мутации, при наличии которых можно попробовать какие-то ещё таргетные препараты. Шансы не очень велики, но всё же есть. Это подешевле (относительно), стоит примерно от 35 до 50 тыс. руб. А если есть деньги, то можно что-то подороже, типа теста FoundationeOne, где смотрят и мутации, и экспрессию белков, и общую мутационную нагрузку. Это дорого, и не особо быстро. Но можно заморочиться, пока комбо будуут делать
Ну и кстати нужно всё-таки подтвердить метастазы.
Добрый день Ольга и Вадим. Я много писал о мутациях и резистентности при меланоме. К сожалению и сегодня всё ещё не включены в рекомендации по лечению меланомы(я говорю про официальные рекомендации от ASCO к примеру) пункты ,в которых бы точно говорилось о порядке проведения такого анализа(это нужно рядовым онкологам в первую очередь) и оговаривалось бы необходимость того или иного объема анализов. Всё остаётся внутри профильных научных статей. Соответственно и вопрос ,должна ли стоимость того или иного теста входить в обязательную страховку(не важно ,будет она государственной или через больничные кассы,страховые компании) или должна оплачиваться отдельно самим пациентом. Либо напрямую,либо через частную страховку. Все последние исследования ,как специальные связанные с исследованием резистентности к классу препаратов antiPD1/antiPD L1, или к таргетным препаратам, так и клинические исследования новых препаратов, говорят о наличии нескольких основных видов резистентности. Как первичной ,так и вторичной(развившейся по ходу лечения заболевания. В связи с чем явно просматривается недостаточность анализа только на три мутации типа BRAF, RAS(NRAS/KRAS/HRAS), C-KIT. Особенно актуально это для пациентов ,страдающих от «wild type» меланомы(некоторые используют термин «triple negative» по аналогии с рмж. Т.е. подтип меланомы без основных мутационных отклонений. В этом случае не работают подавители braf/mek и с-кit «точек». И остаются только иммуностимулирующее лечение. Но и здесь может иметь место изначально существующая резистентность. И тогда даже комбо Ervoy+аntiPD не будет работать. И нужен подбор более сложной комбинации,которая будет зависит от вида супрессии действия основных препаратов.
Ты однозначно прав. Должен извиниться, я столько ошибок грамматических в тексте допустил. Е вместо И ,и т.п. Это все переходы с иврита на кириллицу и обратно. На двух сайтах одновременно и отвечать людям надо.