БСЛУ и адъювантная терапия меланомы IIIB-IIID

БСЛУ и адъювантная терапия меланомы IIIB-IIID. Из предыдущих клинических исследований нам известно, что пациенты с меланомой на стадии IIIA не нуждаются в адъювантной терапии (при условии полноценно и качественно выполненной БСЛУ). В последний раз я к этой теме обращался в 2024г — «Адъювантная иммунотерапия меланомы IIIA» — и мне кажется, что тут больше нечего писать/обсуждать.

А как обстоят дела со стадиями IIIB-IIID? Давайте смотреть на примере свежего ретроспективного исследований из Швеции.

Несколько дней назад получил я вот такое письмо:

«Вадим, доброго дня и с наступающим Новым годом! Всех благ и здоровья Вам покрепче!!!
Тут в одном чате такая вот информация подкатила… Можете, пожалуйста, человеческим понятным языком пояснить, что имеется в виду? Что лично Вы об этом знаете, думаете? Хорошо ли, плохо ли то, что эта статья пытается донести до лечащихся…?«

Пятилетняя выживаемость после начала адъювантной терапии при меланоме III стадии.

Фон

У пациентов с меланомой кожи III стадии адъювантная терапия ингибиторами PD-1 и BRAF+MEK была одобрена на основании улучшения выживаемости без рецидивов. Однако, поскольку эти методы лечения имеют значительные побочные эффекты и высокую стоимость, их влияние на общую выживаемость остается крайне важным вопросом.

Методы

Клинические и гистопатологические параметры были получены из Шведского регистра меланомы для пациентов с диагнозом меланома стадии IIIB-D в 2016-2020 годах. Стадирование проводилось в соответствии с (AJCC), 8-е издание. В исследование были включены пациенты в возрасте до 75 лет с положительным результатом биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ). Пациенты были разделены на две когорты в зависимости от того, была ли биопсия СЛУ проведена до сентября 2018 года или после него (до- и послекогорта), исходя из момента начала адъювантной терапии. Наблюдение за пациентами проводилось до конца 2024 года.

* Сразу пояснение: в первую когорту «до»вошли пациенты которым после БСЛУ не проводилась адъювантная терапия, а в «посткогорту», те, кому проводилась (но не всем, а только 72,8%/254 чел. и наиболее распространенной причиной отказа от адъювантной терапии являлись благоприятные характеристики опухоли: отсутствие изъязвления и/или метастазы в СЛУ менее 1 мм или сопутствующие заболевания).

Раскладка по стадиям:

Стадия опухоли, n (%)	Январь 2016 г. – август 2018 г.	Сентябрь 2018 г. – декабрь 2020 г.
IIIB	92 (32,1%)	114 (32,7%)
IIIC	186 (64,8%)	226 (64,8%)
IIID	9 (3,14%)	9 (2,58%)

Результаты

Общая пятилетняя выживаемость составила 67,3% (ДИ 62,0–72,9) в докогорте (n=287) и 70,1% (ДИ 65,3–75,2) в посткогорте (n=349). В посткогорте 72,8% пациентов получали адъювантное лечение, большинство — ингибиторы PD-1, причем наибольшая доля лечения наблюдалась у лиц моложе 60 лет (80,2%), мужчин (78,3%) и пациентов с более толстыми первичными меланомами (75,4%). При сравнении до- и посткогорты в различных подгруппах не наблюдалось существенных различий в общей или специфической для меланомы выживаемости.

Адъювантная терапия меланомы IIIB-IIID. Выводы

В этом общенациональном исследовании, не было выявлено общего улучшения выживаемости через пять лет после начала адъювантной терапии у пациентов с меланомой III стадии. Эти результаты побуждают к тщательной оценке текущих рекомендаций по адъювантной терапии.

Источник (полный текст). Настоятельно рекомендую почитать.

*************

Первое на что стоит обратить внимание: в разделе «Результаты» нет упоминания выживаемости без прогрессирования (ВБП), т.к. этих данных в принципе не было в базе данных (*читай полный вариант по ссылке). В полном тексте есть цифры «меланома-специфичной выживаемости» и они гораздо важнее: Пятилетняя меланома-специфичная выживаемость в докогорте и посткогорте составила 71,4% (95% ДИ 66,3–76,9) и 73,2% (95% ДИ 68,6–78,2) соответственно.

Выборка призвана показать, что назначаемая всем подряд адъювантная терапия после выполнения БСЛУ не имеет никакого смысла. Хирургия вылечивает 70% пациентов (заштрихованная область на картинке), так что проще и главное ДЕШЕВЛЕ дождаться рецидива, который произойдет у менее чем 30% пациентов и начинать лечить именно тех, у кого этот рецидив произошел, либо для назначения терапии основываться на неких биомаркерах:

«Возможно, в будущем стратегии будут смещаться в сторону более индивидуализированного подхода, интегрируя молекулярные и иммунные биомаркеры вместо или в сочетании со статусом СЛУ. В настоящее время подобные методики проходят клинические исследования в рамках проспективных испытаний, включая использование генетического профилирования (Melagenix; исследование NivoMela, NCT04309409) и жидкостной биопсии (ctDNA; исследование DETECTION, NCT04901988). Эти подходы направлены на выявление минимальной остаточной болезни или молекулярных маркеров, связанных с риском рецидива, что потенциально позволит назначать адъювантную терапию только пациентам с биологически активным заболеванием. Результаты этих исследований, наряду с данными об общей выживаемости из исследования EORTC 1325/KEYNOTE-054, результаты которого ожидаются в конце 2026 года, будут иметь решающее значение для пересмотра показаний к адъювантной терапии и роли биопсии сторожевого лимфатического узла в лечении меланомы».

Чем грозят такие исследования пациентам? Да ничем не грозят. Пока не будут выявлены те самые «биомаркёры» способные с большой долей вероятности предсказать отсутствие клеток меланомы в организме, никто ничего отменять не будет. Даже на стадии IIIA, а про B,C,D я вообще молчу. Не переживайте.
И хотя эти шведские деятели пытаются приплести сюда исследование NADINA (т.е. отказаться от БСЛУ, дождаться пока появятся признаки рецидива и затем выполнить неоадъювантную терапию Ервой + Опдиво), мне это видится совершенным бредом сивой кобылы.

Не болейте!

И помните, что главное в лечении меланомы — это правильная и точная хирургия, ну и конечно надо жить с мыслью о том, что «стакан на половину полон» и я бы сказал, что «на большую половину».