О том, как меланома превратилась в рак молочной железы. История из далекого Израиля. Полностью написана и оформлена Алексом. Он мне про этот случай давно рассказывал и периодически присылал обновления и вот сейчас, когда видна вся «картина», можно публиковать материал.

Хочу отметить, что весь рассказ собирался по кусочкам в течении долгого времени. Могут быть какие-то неточности и нестыковки.

Меланома и рак молочной железы

Источником для этой истории послужил международный сайт (по сути форум) , созданный содружеством медиков, работающих в Израиле. Я стал пользователем этого сайта в 2019. Сначала чисто пассивно ,затем у меня появились лички (личный чат) с некоторыми пациентами, в первую очередь страдающими от меланомы.

Несколько историй, основанных на материалах форума и чата, Вадим опубликовал раньше (тэг меланома в Израиле) . И вот новая история. Она в процессе развития, поэтому я ввел деление на части. Всё происходит в Израиле и отчасти в США. Имя пациента я заменил на вымышленное.

Итак пациент (Эдна) : пол — женский, возраст — около 70 , сопутствующих хронических заболеваний нет, без генетической предрасположенности к онкозаболеваниям (нет наследственных факторов). Семья , дети — есть.

Часть 1. Меланома.

Летом 2018 года обнаружена меланома без первичного очага. ПЭТ КТ показала наличие очагов с мтс со стороны правой подмышки и в области шеи (тоже справа).

У меня естественно нет возможности пользоваться всеми материалами истории болезни. Так что могу предположить, что увеличение подмышечного узла было заметно на ощупь. Возникло подозрение ,что имеет место злокачественный процесс. Произвели биопсию и патолог определил вид заболевания.

После этого была выполнена ПЭТ КТ и установлено, что имеет место меланома в 4 ой стадии. Тип меланомы — без braf, ras, c kit мутаций. Позднее выполненный анализ в Found a tionOne не выявил генетических патологий. Нет мутаций, потери генов или подобного рода процессов в образце ткани.

** Поясню. Если читать бегло, то возникнет вопрос: Метастаз только в л/у, почему ставят IV стадию? Все дело именно в «меланоме без первичного очага» . Неизвестно где она была и определить «регионарность» невозможно. прим Дядя Вадик

Часть 2. Лечение.

Протокол лечения стандартный. Удаление лимфоузлов. Затем был назначен Ервой + Опдиво. Лечение и контроль заболевания проводились в махоне Элла, м.ц. Тель Ашомер (для нас — больница Шиба, прим Дядя Вадик).

Правда лечение пришлось прервать из за побочки 3 уровня ,т.е. достаточно серьезной. Начал развиваться колит и воспаление в области толстого кишечника. Возникла необходимость в срочном купировании данной побочки. После чего было продолжено лечение в виде монотерапии препаратом Опдиво.

Необходимо отметить, что пациентка весьма пунктуальная и «въедливая». Эдна контролировала лечение все время и если возникали вопросы, не стеснялась обращаться за вторым мнением к другим спецам.

Часть 3. Завершение лечения.

После удаления лимфоузлов на шее и в подмышечной впадине, заживления швов, и курса Ервой + Опдиво -> Опдиво (монотерапия) в течение полутора лет , терапия была прекращена (апрель 2020).

Решение о завершении курса принято на основании показаний ПЭТ КТ (чисто) и мнения, распространенного в то время (курс год — полтора , если нет рецидива, то прекращаем). Более года контрольные обследования (КТ, ПЭТ КТ) ничего не показывали. Ультразвук тем более.

Ситуация к марту 2021 — полная ремиссия. Пациентка трудоспособна, полное восстановление функций организма, не смотря на тяжёлый медикаментозный колит в ходе лечения препаратами Ервой и Опдиво. Колит купирован стероидами. Т.е. период 04.20 — 03.21 Эдна в состоянии NED по всем показаниям. (NED это » no evidence » — нет медицинский показаний наличия заболевания).

И тут появляется рецидив.

Часть 4. Рецидив.

К этому времени мы уже ведём переписку «в личке» на сайте «Belong».

В конце марта 2021 Эдна обнаружила увеличенный лимфоузел в правой подмышечной впадине (там где раньше был очаг меланомы). Срочно обратилась к лечащему онкологу.

Проведенная ПЭТ КТ показала увеличенный узел. Без значительного свечения. Дополнительно проведенное исследование ультразвуком так же не могло рассеять сомнения. Специалисты не смогли установить , является ли данное увеличение патогенным (онкология) или это гранулома, образовавшаяся в результате локального воспаления.

Было принято решение о проведении биопсии. Хотя один из онкологов считал , что необходимо хирургическое удаление, а проф. Шехтер предложил использовать SBRT (облучить). Биопсия показала, что имеет место рецидив меланомы. Патолог обнаружил клетки меланомы во взятом образце. 4 клетки !!

Конец апреля — май 2021. Решается вопрос о повторении курса Ервой + Опдиво. Возможно назначение Кейтруды вместо двойного протокола. Эдна опасается повторения истории с колитом при назначении иммунотерапии.

Пациентка не доверяет лаборатории и просит пересмотреть результат исследования. Образец посылают в США. Ответ тоже — меланома.

Тем временем я ей посоветовал узнать про возможность применения вакцины T-VEC или протокола TILs (тем более Эдна пациентка махона «Элла»). Она получает консультацию у проф. Лотем по поводу вакцины и отказывается . Много побочек и надо платить за препарат.

Проф. Меркель тем временем советует подождать с применением TILs. После чего Эдна склоняется к решению удалить узел и исследовать образец ткани из патогенного узла.

Повторная ПЭТ КТ показывает увеличение лимфоузла, но в нем нет поглощения сахара (глюкозы). И это ставит вопросы о природе образования. В мае удаляется узел и образец направляют в другую лабораторию.

В июне приходит ответ. Подозрение на рак молочной железы. Тип карциномы не установлен. Наступает «тихое помешательство»….

Часть 5. Меланома «=» рак молочной железы или метаморфоза патологии?

У Эдны тут же возникает вопрос. Кто виноват? Кто ошибся? Откуда это взялось? Человек за собой следил, проверялся. Никаких признаков рака молочной железы ранее не выявлялось. Спрашивается, не была ли меланома 2018 года с самого начала карциномой? Получается ее лечили не правильно? Или лечение дало временный эффект и затем произошел рецидив? Начинается интенсивная переписка со специалистами.

Эдна обращается к проф. Шехтеру, Меркелю, Лотем, Бренеру (из МеланомаЮнит), Бергеру (м.ц. Ихилов). Снова пересматриваются результаты гистологии (в США). Дополнительно проводится пересмотр результатов в FoundationOne. Только на этот раз образец ткани взят из последнего узла (только что удаленного).

Все спецы уверены, что у Эдны меланома, а рак молочной железы — это ошибка патолога…

Июнь — июль 21 год. «Расследование» продолжается. Тем временем Эдна попадает к д-ру Эндлеру из м.ц. Рабин (Белинсон), который сменил Шехтера в МеланомаЮнит. Он решает ,что ее надо в первую очередь лечит химией от РМЖ.

Приходят результаты пересмотров патологии и генетики. Рак молочной железы!! Тем временем очередная ПЭТ КТ показывает наличие образование и в левой подмышечной впадине , а так же на шее. Теперь метастазы расположены и справа, и слева. Симметрия, просто классика… меланомы в развитии. Но это РМЖ??

У Эдны тихо «едет крыша». Пытаюсь успокоить. Уговариваю связаться с проф. Поповицером из Бейлинсон. Тот возглавлял КИ по применению системы TAU для лечения злокачественных опухолей области шеи, карциномы жкт, меланомы и рака кожи.

Суть метода в ведении в опухоль быстро выводимого из организма препарата (нано частиц, с введенным в них альфа излучателем). Таким образом опухоль разрушается за счёт гибели ее клеток, а здоровые клетки не повреждаются. Что то у Эдны с профессором не срослось…в КИ не взяли.

Тем временем она перешла к проф. Лотем и группе спецов по РМЖ. Проф. Лотем и предложила называть заболевание «Безымянной онкологией» поскольку определить тип однозначно не получалось.

Первоначально решили ,что это инвазивный тип папиллярной карциномы молочной железы, возникшей в следствии понижения иммунитета из за длительного применения иммунотерапии. Как и в случае с меланомой (если была) тут нет первоначальной опухоли и не известно, где был расположен источник метастазов.

Не было курсов облучения, оперативного вмешательства (вырезать то нечего было). У меня все же остается ощущение , что тут меланома соседствует с позже возникшей карциномой. Я уже всякое видел, даже на собственном примере.

Эдна так же не доверяет персоналу. Тем более курс химии не даёт результата. Маркеры растут, мтс увеличились. Она снова посылает стекла в США (на этот раз в Чикаго) на пересмотр патологии + онкотест (генетика, только на этот раз не Foundation , a другая компания — Oncotest).

Эдна переходит к другому онкологу специалисту по раку груди. Проф. Лотем осуществляет общее руководство. Пациентка просит добавить Атезолизумаб к химии, но врач отдает предпочтение Авастину с химией.

Ноябрь месяц 2021. Появляется инфильтрация онкоклетками кожного покрова ниже левой груди. Приходит ответ из Чикаго. Лаборатория университета подтвердила диагноз. Рак груди, тип Triple Negative Breast Cancer (tnbc). Онкотип прежний. Отсутствуют мутации. Это самая скверная ситуация.

После неоднократного пересмотра в нескольких лабораториях анализа материала, полученного при биопсии( забор материала производился неоднократно), патологи решили ,что это на 88% рак молочной железы. Но мало установить тип заболевания, стадию и т.п. Необходимо точно установить подтип заболевания.

В отличие от меланомы, которая делится на три основных типа, рмж имеет множество подтипов и вариантов. И от точного определения этого подтипа во многом зависит успех лечения. Поэтому то Эдну вначале стали лечить химией, поскольку первоначально поставили инвазивный тип рмж, а потом , после уточнения диагноза , добавили Авастин.

Но спрашивается, как назначается химия , если нет мутаций и нет восприимчивости к гормонам? У Эдны нет восприимчивости к Эстрогену и Прогестерону. Была выполнено лабораторное исследование типа Fish на наличие агрегации гена HER2+/HER3+. Ответ — отрицательно. Значит таргетные подавители для HER так же не подходят для лечения.

И короче, у нее одна из самых трудно лечимых форм РМЖ. Есть множество препаратов для лечения гормонального рмж или одного из подтипов его. Но у Эдны нет выбора. Поскольку у нее tnbc (ТНРМЖ- трижды негативный рак молочной железы). T.e. она имеет дело с негормональной формой рака.

Да, ещё отсутствует необходимая концентрация pd1-l1 в ткани, значит терапия иммунными препаратами будет неэффективной. Кроме того пациентка ранее получала Опдиво. Так что переход на Кейтруду или Атезолизумаб не будет эффективен.

Кроме того в пресс релизе компания Рош опубликовала предупреждение о низкой эффективности Атезолизумаба при РМЖ. Так же в данном случае нет возможности применить PARB ингибиторы, поскольку нет мутаций типа BRCA1/BRCA2. Нет условий для применения таких препаратов.

И из списка в два десятка примерно остались всего два. Которые она и получает. Это Авастин, регулирующий активность роста кровеносной системы в области мтс и Erubin (ирубин) , регулирующий развитие белка пирубин. Данный белок участвует в стимулировании роста онкоклеток. Действие препарата основано на том,что он является антогонистом Антрациклин Изомеразы 2-ого типа. Первоначально данный препарат получали из какого то вида Морской Губки. Теперь его научились синтезировать в лаборатории.

Не один из методов исследования грудной области (КТ, МРТ, ПЭТ КТ) и УЗИ не выявил наличие опухоли в области мол. желез. У Эдны как и при меланоме отсутствует начальный очаг поражения. Она находится в состоянии неуверенности, правильны ли действия врачей. Но терапию не прерывает.

Проходит три месяца.

Часть 6. Продолжение. Рак молочной железы

Февраль 2022. Состояние пациентки за это время не изменилось. Такое впечатление , что рост мтс в лимфоузлах стабилизирован и остановлен. А может дело и не в лечении? У нее все время один и тот же вопрос. По поводу ошибки в лаборатории. Но с другой стороны , столько раз пересматривать? И всегда тот же ответ.

Повторный тест на генетическую последовательность ничего не даёт. Мутаций нет. Нет потери веса (колебания имеют место, не более). Показатели крови в норме. Почки функционируют нормально. Показатель LDH незначительно подрос, как и инзимы печени. Но остаются в середине разрешённого диапазона.

В течение последнего квартала Эдна пыталась попасть в исследование воздействия методики DART (TAU). Я писал про это выше. Не получилось. Просто удалить четыре мтс она боится. Можно и другой методикой воспользоваться. Есть метод разрушения опухоли и мтс направленным ультразвуком значительной мощности. Своего рода «выжигание». Поскольку создаётся тепловой эффект.

Есть возможность применить кислородную «бомбардировку » образований. Используется специально связанный кислород, чтобы он по дороге не поглощался тканью организма. С помощью наночастиц кислород вводится в опухоль. Затем опухоль облучается лучом лазера. Введённые молекулы взрываются, уничтожая онкоклетки и еще есть последействие. Как то так это работает. Пока ничего не получается, никто за нее не берется. Химия и Авастин.

Часть7. Ситуация на сегодня.

Изменений собственно нет. За одним исключением. Инфильтрация онкоклетками кожного покрова ниже груди усилилась и там образовалось большое красное пятно. Тут я узнаю , что лет 6-7 тому назад у Эдны обнаружили Папиллярную форму Рака Щитовидной Железы. Железу вырезали. Дальнейшего развития онкологии не было.

Но это тоже того же типа примерно — карцинома. И там много маркеров ,которые положительны при меланоме, раке груди и раке щитовидки. Те же маркеры. Опа !!? А если «наш» рмж это вовсе не меланома в прошлом, а вообще это щитовидка. Кроме того , удаление щитовидки делает Эдну , зависимой от замещения йода и чувствительной ко всякой заразе. Надо понять , это пятно имеет отношение к РМЖ или нет.

А вдруг это такой рецидив рака щитовидки? Нудел , ей нудел про это. Сделали биопсию , на анализ а лабораторию, ответ — рмж. Но это пятно , как то поверхностно расплывается. Прямо меланома какая то, поверхностного распространения ,а не карцинома. Да и меланома начинает расти вглубь. А тут толщины нет. Нашли опять онклетки и только. Никаких изьязвлений , сателлитов и тому подобное.

Пока обнаружил нестандартный метод борьбы с подобной инфильтрацией. Напишу ей , посмотрим. Вопросов конечно много по ходу, это дело вызывает.

***********************

Вот такая история. Спасибо Алексу! Я подозреваю, что у него таких историй уже не меньше чем у меня. Пора второй блог заводить…

Хочу заострить внимание на одном моменте.

На сегодняшний день, при отсутствии эффекта от стандартного лечения, тесты типа FoundationOne становятся эффективным способом поиска мишеней для продолжения терапии. Лекарств все больше и нацелены они на все большее количество мутации. Единственный минус — дороговизна самого теста. Лет пять назад это было бесполезно, а сейчас очень даже может помочь.

Не болейте!