Этот пост посвящается теме — адъювантная терапия меланомы Опдиво. Вернее не самой терапии — про нее итак уже писано переписано — а нашему российскому медико-бюрократическому пофигизму.
Уже несколько месяцев я вешаю народу на уши лапшу про то, что в РФ для адъювантной терапии меланомы зарегистрирован препарат Опдиво (ниволумаб). Народ, соответственно, пилит своих лечащих врачей, что заканчивается скандалами и обоюдным непониманием, ибо онкологи в гос больницах категорически отказываются про Опдиво даже разговор вести (не везде, но в подавляющем большинстве случаев).
И вот сегодня, переговорив в очередной раз с «соискателями» , а вопросы совершенно стандартные звучат:
— Снова к вам вопросы. Были сегодня у химиотерапевта. Она назначает пэт кт, т к. «Если что-то будет, будет химия, если нет-интерферон». Принесли все рекомендации минздравов: «Если вы сами все знаете, едте в Москву и доказывайте там»
решил я еще раз документы пересмотреть… лучше б не смотрел.
Речь пойдет о понятии адъювантной терапии в общем и про Опдиво (ниволумаб) в частности.
I. Адъювантная терапия меланомы Опдиво.
В конце июля 2018г в государственном реестре лекарственных средств Минздрав РФ появилась прелюбопытнейшая бумага:
Идем сюда https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=f6ac1a6a-9f33-4eaa-a603-b2928d720378&t=
в пункте №7 кликаем на «показать инструкции» и выбираем «образ №2». Искомая инфа находится на стр №4.
Я объединил несколько страничек и вот что получилось:
Вроде бы документ совершенно понятный, имеет все атрибуты (публикация на официальном ресурсе, показание к применению, дозировка и даже мегапечать!) — чего еще надо?
Распечатывай, приходи в больницу. Не выдают? Ругайся и иди в прокуратуру.
Вроде все четко и ясно … а хрен то там, дорогие мои малыши!
Есть еще один документ, находящийся на не менее официальном сайте (состояние на 27.10.2018):
Из которого следует, что Опдиво (ниволумаб) не рекомендуется в виде адъювантной терапии меланомы.
Т.е, исходя из этого документа, в моем понимании, врач, назначивший Опдиво в адъювантном режиме, является преступником, как минимум бесцельно растративший государственные деньги (тут еще и коррупцию можно притянуть: Вы почему назначили препарат не рекомендуемый Минздравом? Вам производитель»ручку позолотил»? Иди сюда, родной) .
II. Меланома IV стадии. Адъювантная терапия
Сравниваем две формулировки.
- Из инструкции к Опдиво : «В качестве адъювантной терапии пациентов с меланомой с поражением лимфатических узлов, или с метастазами после хирургического лечения (но это инструкция от производителя, который самым коварным образом пытается расширить применение своего препарата)
- Из рекомендаций Минздрава (раздел 3.3 «Адъювантная терапия»): «Для пациентов радикально оперированных по поводу отдаленных метастазов меланомы кожи, в настоящее время не разработано. Рекомендовано проводить динамическое наблюдение». (а вот это — рекомендации лучших наших онкологических умов)
Это называется — картина Репина «Приплыли». Сколько лет у меня эта ссылка уже висит, сколько раз перечитывал… Только сейчас обратил внимание :).
Получается, что после резекции отдаленного метастаза, допустим, в мягких тканях попы, лечИться уже не нужно. Нужно ждать, пока наступит полная эта самая попа ?
**************************************************
Ок, если вы раскрученный лекарь, работающий в частной клинике, то можете делать что угодно (да и то, с боооольшой натяжкой, если имеете дело с системой ОМС), а как быть всем остальным, рядовым онкологам, которые трудятся в рядовых онкоцентрах? Я не беру клинические случаи слабоумия, я говорю про всех остальных — читающих, изучающих, желающих реально помочь.
Короче, кто-то может мне подробно разъяснить сие? И по поводу конкретного препарата, и по поводу глобального понимания самого термина. Или так и будет все продолжаться, когда пациенты со всей страны едут в единственную частную клинику в Москве, где можно капать препарат в адъювантном режиме по полису ОМС?
И еще, когда вы пишите заявления в прокуратуру, имейте данную информацию ввиду. Нужно понимать, что в большинстве случаев врач, как таковой, вообще ничего не решает и претензии нужно предъявлять либо «бюджету», который денег на лекарство не выделяет, либо , собственно, Минздраву, который делает все для того, чтоб не было повода их выделять.
В этой бюрократической болото-писанине, каждый вылавливает то, что ему нужно. Мы — пациенты, заставляя врача выписать направление, достаем из этого болота одни бумажки, а ТФОМС и прокуратура потом выловят совсем другие…
Не болейте.
З.Ы
Для оценки общемировой тенденции, добавляем рекомендации NCCN на эту тему:
* Категория I — это значит, что положительный эффект от применения полностью доказан клиническими исследованиями
Ну ,а я о чём всё время….сравнивая как здесь и там и ещё где то. В США с этим просто,попал в КИ И НЕ ПЛАТИШЬ,ИМЕЕШЬ СТРАХОВКУ -уже заплатил, а с населением,которому НЕЧТО наподобие страховки государственной даётся,тут не знаю. Лень мне было читать оригинал ТАКОЙ СТАХОВКИ. Честно признаюсь. Так что там интерферон могут назначить ,если денег у пациента нет …скажем. Ну или в глухомани,чокнутым эскулапом. В Израиле нет бесплатного адъюванта при 3ей стадии меланомы. Но вам саму процедуру будут проводить бесплатно в больнице и контроль за состоянием организма тоже бесплатно. В Германии как я понимаю есть аджувантное по полису. А в России похоже в Верховный Суд обращаться надо,чтобы определились.
Добавил свеженькие NCCN на эту тему. Получается, что выбор между наблюдением и адъювантной терапией отдается на откуп врачу (возможно, тут как раз и играет роль наличие подходящей страховки).
Да дело не в суде у нас , а в несогласованности межведомственной (и, как видим, даже в одном ведомстве бардак)
Вадим ,это не протоколы,это общие рекомендации и я здесь скорее ориентируюсь на практику(в законных рамках естественно) ведущих МЦ в США. Именно ведущих в плане лечения меланомы,а не общего рейтинга,хотя рейтинг и средние результаты по успешному лечению конечно связаны. Но палата на одного,скорее похожая на спальню в дорогом особняке + 24 часа индивидуальный медработник(боже упаси,не медсестра или санитарка в российском понятии)+отступление от протокола по взаимному согласию и т.п. ещё не гарантирует успешную стабилизацию на много лет вперёд. Тут нужен опыт…Общие рекомендации от NCCN это направление,»пища» для ума онколога. А не инструкция по применению протокола. Степень свободы выбора американского по сравнению с российским врачом совершенно разная. Но вы правы в том,что выбор «оставлен» за врачом. Но на самом деле ПОСЛЕДНЕЕ СЛОВО сегодня за ПАЦИЕНТОМ. Сегодня пациенту предоставлен выбор,и право сменить лечащего врача,клинику и т.п. И если вам упорно предлагают лечить меланому вазелином,то имеете полное право послать такого «врача» и перейти к другому. ПОНЯТНО что в российских условиях у большинства нет альтернативы. Отсутствие нала,частной страховки и полная беззащитность врачей по вертикали власти,по сути делает обсуждение данной тонкости «ничтожным»,выражаясь юридическим языком.
Вадим, пишу с опозданием, но если стоит в клин рекомендациях уровень докозательности С, то это значит, что одна бабушка сказала, что Опдиво не нужно применять. Соответственно, любой нормальный врач обязан его назначить. И хрен кто его притянет к ответу. Если доктор не совсем идиот, конечно.
Причины не назначения Опдиво иные: приказано экономить средства ОМС всеми способами. А на меланомщиков сплошь расходы: ПЭТ-КТ им государственное разрешили, ингибиторы BRAF разрешили, теперь вот и Опдиво. Сверху спущен приказ — экономить на всём.
Зато у нас в больнице кованные ворота ставят… даа-мс, широко живём-с!
А вот главный онколог уверен в обратном medrussia.org/23259-po-puti-zapada/
Пизд…как та обезьяна. Дамы ,пропустите первую фразу. Смешно читать..статейка,которую мужик накрапал по указанию из Минздрава. Мы с вами всего лишь про меланому,а он растёкся по древу онкологии…ОСНОВНАЯ МЫСЛЬ статьи:»В зависимости от возможностей региона» этим всё сказано!!! Все в Москву,Питер и т.п. ,а кто в ЯКУТИИ или на Камчатке — в ящик. Не успеете доехать…У онкобольного нет времени для судов(денег и сил тоже). Пишите в МинЗдрав… То ли у Кима,то ли у Галича была песня ,фраза там подходящая:»пишите нам ,пишите,а мы прочтём,прочтём…). Где этот к….нашёл данные,что на Западе не лечат после 70? Это уже в стиле :» чем больше ложь»… Не лечат и в 20 лет ,если платить нечем,а госстраховки нет. Впрочем ,кто читает АиФ,это же как 1ый канал смотреть. Короче,все на борьбу с колорадским жуком «щкидником картопеля»…Не болейте господа,а кто заболеет,тот сам виноват…
Иван ,добрый день! Это не только у вас,у нас тоже. Вчера подняли выплаты пенсионерам МВД и прочих структур,ровно как и зарплату работающим там.Теперь срочно срезают у всех министерств и под нож в первую очередь: МинЗдрав, МинОбраз.,МинСоцобеспеч. Так что очереди на ПЭТ,МРТ,нехватка спецов и резать вместо Микроножа или Гамма нож или Протонное обл. хотите?! За свои бабки ищите…Короче на самом деле денег хватает,но их распределение? У кого то Сирия + воровство,а у кого то поселения на чужой территории и религиозные круги + коррупция…