На примере проведенной БСЛУ в США, разбираем лечение по тамошним страховкам. В этом нам помогает Вера — чудесная девушка, приславшая , не далее как месяц назад, вот такой отчет:
I Про медицинские страховки в США
Американская система медицины и всего, что с этим связано довольно сложна, кажется об этом не говорил только ленивый.
Попробуем разобраться в общих чертах как работают страховки, а в конце разберём на конкретном примере, как сработала моя страховка при операции меланомы в госпитале Лос Анджелеса.
Правила американского страхования часто меняются, поэтому я буду рассказывать конкретно о 2021 годе и Калифорнии в частности (в других штатах могут быть свои нюансы).
Медицинскую страховку должны иметь все те, у кого есть SSN номер (по русски это ИНН) и кто платит налоги. В случае, если страховка отсутствует, на конец года, при подаче налогов будет начислен штраф (зависит от дохода). Но это все равно дешевле, чем иметь страховку.
Туристы не могут купить такие страховки, они могут иметь только туристические планы для экстренных случаев. Лечение меланомы не попадает под туристические страховки.
Страховка приобретается разными способами:
от работодателя. Это самый хороший путь. Оплату такой страховки работодатель берет на себя частично (не менее 50%) или полностью. Это является бенефитом и очень ценится работниками. Планы в этих страховках обычно очень хорошие, покрывают много процедур.
Самостоятельная покупка плана за полную стоимость или при частичной субсидии государства ( зависит от дохода)
Medical — бесплатная страховка от государства для людей, имеющих низкий доход.
Так же, есть страховки для пенсионеров, но здесь мы будем говорить именно о трудоспособном населении среднего возраста.
На рынке медицинских страховок есть некоторое количество компаний, которые продают планы, самые известные это AETNA, Cigna, Kaiser, Oscar, ANTHEM blue shield.
Каждая из этих компаний имеет сеть госпиталей, врачей, реабилитационных центров, которые входят в их обслуживание (называется in-network). При выборе страховки надо убедиться, что тебя устраивает количество этих самых in-network врачей, госпиталей.
Если вы захотите лечиться в госпитале или клинике или у врача который не входит в in-network вашей страховой компании будет называться out-of-network и не будет покрываться вашей страховкой, только в экстренных случаях, когда вы попадаете в учреждение по скорой.
Когда мы выбрали компанию, переходим к выбору плана. Они бывают:
HMO — означает, что любой визит к специалисту (дерматолог, гастроэнтеролог, гинеколог) будет осуществляться через терапевта (Primary doctor). Такие планы стоят дешевле, но они не очень удобны, учитывая промежуточный этап с терапевтом.
PPO — пациент может сразу записаться к любому специалисту ( надо только убедиться, что он in-network).
Когда определились и с этим пунктом, переходим дальше и выбираем тип плана (BRONZE, SILVER, GOLD PLATINUM). Тут мы выбираем процент покрытия.
BRONZE — такие планы имеют высокий дедактбл (то, что пациент заплатит из своего кармана, до того момента, как начнёт работать сама страховка. Такие планы имеют низкий процент покрытия, примерно до 50%.
SILVER — среднего уровня планы, дедактбл ниже, и средний процент покрытия около 70%.
GOLD — хорошие планы, покрытие около 85-90% расходов.
PLATINUM — отливные планы с покрытием около 95% и полным отсутствием дедактбл.
Как вы понимаете и стоимость этих планов различается в зависимости от степени покрытия.
Надо отметить, что я здесь пишу только о планах от работодателя или самостоятельно покупаемых планах.
Планы от государства Medical покрывают полностью все расходы, но там тоже есть свои нюансы, как правило с ними возможно попасть только к более простым специалистам и более народные госпитали.
Выглядит все довольно непросто для новичка, правда? И можно сказать, что половина людей, имеющих страховки практически не вникает в эти нюансы так глубоко.
Обычно страховки приобретаются через брокера, который задаёт вам ряд вопросов, таких как доход, наличие хронических заболеваний, ваш район (от этого тоже зависит стоимость), и планируете ли вы делать какие то операции в следующем году. После чего брокер предлагает вам несколько планов на выбор и вы уже определяетесь с приобретением.
Отмечу, что в обычном режиме, подписку на страховку можно оформить только один раз в году, с ноября по декабрь, после чего купить, изменить план можно только если у вас что то глобально поменялось (доход, семейное положение, место жительства).
От себя лично могу сказать: страховку лучше иметь, это открывает больше возможностей при выборе учреждений и врачей для лечения.
Если страховки нет совсем, конечно, в экстренных случаях вы будете спасены и задним числом вам оформят государственную бесплатную страховку, но планово делать операции, как, скажем в случае с меланомой не получится.
II Удаление меланомы и БСЛУ в США при наличии страховки. Процесс, расходы.
У меня американская страховка от компании Oscar, план PPO (можем ходить к любому специалисту в сети без направления терапевта), уровень SILVER (средний дедактбл $3500). Стоимость страховки — 308$ в месяц
Моя страховка была куплена самостоятельно без работодателя и субсидий от государства.
На момент моего первичного обращения в обычный офис дерматолога мой дедактбл был ещё не достигнут, это означало, что я пока ещё должна платить достаточно много из своего кармана.
Чтобы вы понимали, офисы обычных специалистов это вовсе не то, как мы привыкли видеть в России, не поликлиника и не медицинский центр. Обычно это кабинет в офисном здании, где принимает конкретный доктор, к которому вы записались. То есть в соседней двери вполне может сидеть юридическая контора или допустим косметический центр.
До достижения дедактбла обычные обращения к специалистам, не подразумевающие дополнительных исследований или процедур оплачиваются страховкой фиксировано. В моём случае это $75 за визит.
Если в результате визита добавляется какое то дополнительное действие, в моем случае это удаление родинки для исследования и само исследование, то это оплачивается отдельно.
В моём случае это $400 удаление родинки и $125 ее анализ патоморфологом.
Но и тут все неоднозначно, потому что, хоть я должна оплатить все дополнительные процедуры сама полностью, вступает такое понятие, как договорные цены между врачом и страховкой, и, как вы видите на фото стоимость удаления родинки стала $305.90, анализа $104.56. Всего $410.46
Далее я не буду так подробно объяснять, вам будет все понятно по картинкам.
После того, как я получила ответ из лаборатории о том, что у меня меланома, первичный дерматолог посоветовал мне обратиться в SKIN CANCER INSTITUTE, к определённому профессору, у меня было его имя.
Открыв сайт института, я поняла, что он входит в in-network моей страховки, это было здорово. Но вот загвоздка, тот профессор, имя которого у меня было, не входил в in-network, упс, не правда ли?
Да, так тоже бывает. Необходимо, чтобы не только учреждение было в сети, но и врач.
Начинаю изучать их сайт и выясняю, что кроме того профессора к которому я не могу обратиться со своей страховкой есть ещё двое и они входят в мою сеть, победа!
Все трое являются высококлассными специалистами и является ядром этого отделения.
Буквально по фото выбираю к какому из возможных для меня профессоров мне записаться, звоню попадаю на приём в тот же день. Отлично!
Институт, в отличии от первичного врача, уже находится при госпитале в цокольном этаже огромного здания. Сам госпиталь — это несколько кварталов зданий, офисов, все очень красивое, бетон, стекло. Много парковок. Выглядит, будто ты приезжаешь к отелю в Лас Вегасе.
Первичный визит, на котором был осмотр, консультация, анализы крови и рентген грудной клетки мне обошёлся всего в $50, что очень недорого, хотя, как мы помним, дедактбл ещё не выплачен. За сам визит, кажется, мне вообще счёт не выставили.
Первичный визит к врачу стоимость
К слову, приём вела ассистент профессора и его самого я в тот день не видела.
Смотровой кабинет
Итак, мне был назначен день операции через 2 недели и я попросила удостоверится, что моя страховка покроет все процедуры, которые запланированы.
Некоторые сложные процедуры или операции требуют предварительного согласования со стороны госпиталя от страховки.
В процессе подготовки выяснилось, что мне за день до операции надо сделать лимфоцитограмму (лимфосцинтиграфия), которая не покрывалась моей страховкой и для самостоятельной оплаты стоила $900.
ВНИМАНИЕ! Если бы эту процедуру покрывала моя страховая, стоимость процедуры была бы $2400.
Цены для прямой оплаты всегда ниже, часто в несколько раз.
Так же, за день до операции офис врача меня уведомил, что страховая не покроет лимфоцитограмму во время операции и попросили меня доплатить $2118.
В данном случае, мне показалось это было некое лукавство со стороны медицинского офиса и на настоящий момент ещё есть надежда, что эта сумма будет включена в финальный счёт страховой.
По прошествии операции я так же получила счёт от анестезиолога .
БСЛУ в США анестезиолог. Страховка
и от самого профессора-хирурга
БСЛУ в США хирург. Страховка
По идее, должен ещё появиться счёт от госпиталя (facility). В него включают работу медсестёр, лекарства, стоимость операционной, все, что не вошло в предыдущие счета.
У меня на руках уже есть детализация этого счета, но он ещё не прошёл через страховую.
БСЛУ в США . Стоимость по страховке
Из суммы $17038.07 я заплачу не более, чем $2700, поскольку именно этой суммы не достаёт до out of pocket (это рубеж суммы, после которой страховая начинает покрывать 100% затрат). По моему полису рубеж Out of pocket $8500.
Это возможно самая важная часть, которая означает, что сколько бы не стоила операция, хоть $100 000, держатель страховки не будет платить выше рубежа out of pocket, конечно, в пределах in network.
Заметила так же, что в операционном блоке, где проходила моя операция, присутствуют объявления на разных языках, что говорит о том, что там оперируют иностранцев. Думаю, что без страховки стоимость операции будет ниже для самостоятельно оплачивающего пациента.
