Стадии меланомы

Меланома. Какая стадия опаснее? II или III?

Рядовой пациент , который только-только столкнулся с меланомой, ответит однозначно: Ты чо, дурак? Ну конечно третья 🙂 Однако, если хоть чуть-чуть подумать, то ситуация уже не выглядит столь однозначной.

Вопрос этот я задавал себе еще лет пять назад. Уверен, что и врачи об этом постоянно задумываются, но тут в дело вступает «фактор клинических рекомендаций», супротив которого можно «переть» только в частном порядке.

Что хуже (один из десятков примеров, которые можно скомпилировать),
IIIА/IIIB — Меланома 1 /1,5 мм, Кларк III, микрометастазы в сторожевых лимфоузлах выявленные на биопсии сторожевых лимфоузлов и удаленные хирургическим путем,
или
IIB — Меланома 5 мм, Кларк IV, без метастазов в сторожевых лимфоузлах (и в большинстве случаев вообще без выполнения БСЛУ)?

Вы знаете, если бы пришлось выбирать, то я бы еще подумал. Вроде бы III стадия, но, хирургия уже выполнена (а это как минимум 50% победы) и адъювантная терапия положена. А II , тем более у нас, это вообще «черный ящик».

И вот , на днях, попались мне рассуждения на эту тему (благо, рассуждает не блохер, а некий врач — в халате, по имени Ari VanderWalde, MD из штата Теннесси, который является членом кучи всяких объединений, в т.ч. комиссии NCCN. И вообще, судя по всему, очень крут).

Обсуждалась «миграция» пациентов между стадиями в 7-м и 8-м изданиях AJCC. В 8 ведь разбивка стала более подробная.
И вот тезис по результатам обсуждения:

Основные миграционные изменения происходят на стадиях I и III, линейность выраженности утрачивается, группы перекрываются, и более поздняя стадия не означает худшего прогноза.

А вот, комментарий братишки Ари:

Классификация меланомы никогда не была сильной адекватно-прогностической стороной AJCC, так как AJCC предпочитает стадию поражения лимфатических узлов, а не стадию только на основании прогноза (пациенты стадии II могут иметь толстую и / или изъязвленную меланому без вовлечения лимфоузлов, тогда как пациенты стадии III могут иметь меланому любой толщины с минимумом пораженных лимфатических узлов). 

Нестыковка, заключающаяся в том, что пациенты со стадией IIIA чувствуют себя лучше, чем пациенты с болезнью IIB или IIC, и что пациенты со стадией IIIB чувствуют себя лучше, чем пациенты с IIC, уже давно отмечена в 7-м издании. 

Однако результат 8-го издания, дополнительно ограничивший IIIA и IIIB пациентами с лучшим прогнозом, привел к тому, что прогнозы пациентов со стадией II и III почти полностью совпали! 

В новых рекомендациях пациенты IIA и IIIA имеют схожую общую выживаемость, как и стадии IIB и IIIB, а также стадии IIC и IIIC. 

Таким образом, новые руководящие принципы определения стадий сделали различие между пациентами со стадией II и стадией III практически несущественной для прогностических целей. 

Есть много причин, по которым пациенты без поражения лимфатических узлов могут имет такой же или худший прогноз, чем пациенты с поражением лимфатических узлов; например, глубокая или изъязвленная меланома без поражения лимфатических узлов потенциально может способствовать гематогенному распространению, что может привести к более высокому уровню отдаленных метастазов, чем аналогичные меланомы, которые уже показали свой предпочтительный метастатический путь через лимфатическую систему. 

 Важно отметить, что эта ложная прогностическая дифференциация привела к плохой разработке лекарств для лечения местно-распространенной или регионарной меланомы. Адъювантные исследования, опубликованные на сегодняшний день, изучали только пациентов с III стадией заболевания (видимо, имеются ввиду те, что уже повлияли на КР прим Дядя Вадик). 

Как правило, принятие решения о разработке лекарственного средства в условиях адъювантной терапии основано на включении пациентов с худшим прогнозом (обычно на более высокой стадии), поскольку это позволяет уменьшить количество пациентов, необходимых для исследования, и быстрее достичь конечных точек исследования. Однако знание того, что пациенты со стадией II и III имеют схожие результаты, делает соответствующее адъювантное испытание одним, которое включает стадии IIIB и IIIC вместе со стадиями IIB и IIC. 

Разработчики лекарств сейчас проводят исследования на пациентах IIB и IIC, но эта ненужная игра в догонялки привела к тому, что многие пациенты со стадией II высокого риска могут еще долго оставаться без вариантов адъювантной терапии. Необходимо часто и громко заявлять, что при меланоме, особенно при AJCC v.8, пациенты со стадией II и III имеют одинаковые риски плохих долгосрочных результатов, и поэтому разработка лекарств на этих стадиях должна происходить в тандеме.

**************************

Вот так, коротко и ясно.

И вообще, о том, как тонка грань между II и III стадиями меланомы, можно судить вот по таким случаям:

Иммуногистохимия лимфоузлов

Не болейте!

З.Ы Мне кажется, что с этой стадийной разбивкой в 8 версии явно переборщили. Врачу это особо не нужно, а пациенту и подавно.
Я еще понимаю, если бы для разных стадий были бы разные лекарства:
IIIB — для двух подразделов разные препараты, IIIC — для АЖ ТРЕХ подразделов разные лекарства….

Но когда все лечится одним и тем же…. перемудрили, короче. И вот эти % выживания для каждой из кучи стадий — у вас на 5% больше, у вас на 5 % меньше — представляются мне вопросом в большей мере философским и предназначенным для обсуждения на разнообразных онкофорумах (ну надо же там что-то обсуждать и потом видюшки в ютуб постить).

2 комментария

  1. Наконец мои»вопли» по поводу 2ой стадии, кто то услышал.
    По поводу «ложного» стадирования ( 2 или 3 стадия формально) , скорее правильнее прогноз ложный, а не стадирование, но не суть важно. Важно, что вопрос уже поднят в серьезных кругах врачебного сообщества.
    Я ещё в 2014 с Шехтером говорил на эту тему. В Штатах тогда только Rousewell Medical Center отреагировал. Так оно и есть, и если увязать это с соматическими мутациями и особенно вторичным процессом их возникновения, то картина будет яснее.

    Но вообще прогноз — дело неблагодарное. Американцы к сожалению в целом гибкостью не отличаются. Отдельные центры и спецы да, а так система заплесневела..На этом фоне китайцы, ничего почти не разрабатывая, берут и доводят вторичными клиническими исследованиями до ума чужие препараты. Я тут почитал их, умеют ребята учиться.

    Не знаю Вадим, но у меня сложилась уверенность в необходимости генетического анализа материала даже при 1ой стадии. Анализ 20 — 30 наиболее «зловредных» генов должны стать нормой. Тем более в России, как не странно, проще получение препаратов для лечения онкологии. Сейчас на меня накинутся, я знаю, но система то другая. Препарат включён в полис, значит его можно выписать пациенту, и он его будет получать бесплатно. Я СНГ не рассматриваю.

    А в Израиле полис это полная задница. На сегодняшний день система устарела морально и технически. Более того она связывает врачам руки. Туристы не сталкиваются с этой стороной, поскольку всё оплачивают. Про данную проблему напишу отдельно. Она не интересна российскому читателю, но просто, в качестве примера, как убить пациента «не дотрагиваясь» до него, поучительна. Это самая общая глобальная проблема онкологии, даже не отсутствие препаратов против той или иной мутации. Да, не к месту, но FDA утвердил новый препарат против Базальной Карциномы кожи. Их почти нет. Так что, большое дело.

  2. Вадим, что «перемудрили» это точно, но тут правильнее говорить о необходимых дополнительных средствах (препаратах), лечить что 2b, что 3 b/c всё равно будут тем же. Другого просто нет и долго не будет. Но из за легкости распространения меланомы по лимфосистеме уже в начальной стадии пошли именно по пути купирования подобного распространения и супрессии выживаемости онкоклеток, циркулирующих в организме. А попадание в кровь онкоклеток меланомы традиционно относилось к более поздней стадии или к толстой меланоме с изъявлением.

    Кроме того было меньше опыта с меланомой без первичного очага, а это глубоко залегающие опухоли уже в мягких тканях внутренних органов зачастую. Т. е. в приведенных выше вариантах вероятность попадания онкоклетки в кровоток даже без наличия экспрессии типа egfr/VEGFR гораздо выше. А значит будут развиваться удаленные мтс, и из 2ой стадии пациент запросто попадает в 4 ю. Причём безсимптомно.

    Было чисто. Пока… вдруг, через полгода/год/3 года на пэт кт видят мтс. Капец, откуда? Хотя про циркулирующую онкоклетку/днк/рнк давно известно в онкологии. Но при 2ой стадии при меланоме не было лечения превентивного. Был вернее Интерферон (Il2) , показавший неэффективность и от него отказались. Вторая стадия может быть опаснее третьей! И это за счёт наличия разветвленной системы кровоснабжения тканей. Всё таки кожа, особенно верхние слои пронизана капиллярами, а не более крупными сосудами. А печень или почка к примеру, сами понимаете. Т. е. в теории меланомы мутации, связанные с развитием системы «собственного» кровоснабжения (а это, по сути питание) опухоли/мтс не придавалось такого значения, как при карциномах, изначально появляющихся во внутренних органах.

    Конечно механизмы подавления мутаций могут быть разными, поскольку при разных онкозаболеваниях задействованы разные гены/сигнальные пути и т. п. Но уже составлены целые атласы онкогенов, выявлены основные характерные и общие и исследовано их влияние и поведение..

    Онкология требует изменение подхода к лечению, это не гипс при переломе, это не антибиотик и не вакцина…. Не одна дисциплина в медицине не требует такой гибкости, как онкология. А её рекомендациями в клетку. Они необходимы. Но часто становятся шорами на глазах врачей. Кроме того вторая стадия, если её не купировать, предоставляет часто больше времени самой опухоли и мтс, т. е. при отсутствии воздействия вероятность соматических сбоев мутаций в организме увеличивается, есть время для развития кровоснабжения опухоли. После чего бороться с заболеванием значительно сложнее.

    Конечно, есть фактор резистентности(см. на сайте), но это отдельная тема и проблема. Это больше относится к 4ой стадии. Почему я и агитирую за гентест при помощи готовых стандартных тестпанелей на 15-20-30 — 40 генов и т. п. В случае карциномы легких, молочной железы или яичников нужно больше: 50 — 60 — 80. Это уже специфика. К сожалению решение проблемы в целом лежит не только в плоскости финансирования, тут и логистика и юридические проблемы и фармпромышленность. Но как говорится :»Под лежащий камень вода не течет». Что то начинает меняться.
    .

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *