С того момента, как появилась иммунотерапия меланомы, в виде препаратов Опдиво (ниволумаб) и Кейтруда (пембролизумаб), не утихали споры на тему «когда прекращать лечение после полного ответа».
Да и по адъювантной терапии до сих пор нет единого мнения. Кто-то согласен с официальными рекомендациями — 1 год, кто-то говорит про два года. И есть те, кто вообще не отличает таргетную терапию от иммунотерапии (это не мои фантазии, вся инфа берется из реальных случаев произошедших с «коллегами по цеху»).
Для меня «первым звоночком» стал случай полного выздоровления девушки после восьмимесячного курса Опдиво. Лечение проводилось с июля 2015 по март-апрель 2016.
Позже были и другие случаи выздоровления (если вам не нравится слово ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ, то пусть будет ДЛИТЕЛЬНАЯ РЕМИССИЯ) и я, постепенно, пришел к выводу, который в общем и целом подтверждается уже и врачами — если имеет место полный ответ на иммунотерапию, то надо подтвердить сие на ПЭТ КТ /КТ пару раз с интервалом в квартал и ВСЁ, терапию можно прекращать.
С адъювантной терапией еще проще. Год и всё.
Часть первая. Иммунотерапия меланомы 1 год.
И вот, в январе 2021г, появились результаты наблюдения за пациентами получавшими иммунотерапию в Институте рака Хантсмана (пусть и вражеско-натовское, но серьезное такое ЛПУ ) с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2018 г.
Пациенты были исключены из выборки, если они получали ингибиторы PD-1 с другой системной терапией, ранее получали терапию PD-1 или прекращали лечение из-за прогрессирования заболевания или иммунных побочных эффектов.
Практический опыт плановой отмены ингибиторов PD-1 через 1 год у пациентов с метастатической меланомой
Из 480 пациентов, получавших иммунотерапию меланомы в виде ингибиторов PD-1, 52 соответствовали критериям выборки. Средняя продолжительность лечения от первой до последней капельницы составляла 11,1 месяца . Из них у 13 (25%) был полный ответ, частичный ответ наблюдался у 28 (53,8%) и стабилизация заболевания у 11 (21,2%) пациентов. После среднего периода наблюдения в течение 20,5 месяцев после прекращения лечения у 39 (75%) пациентов не наблюдалось прогрессирования заболевания, в то время как у 13 (25%) наблюдалось прогрессирование .
При многофакторном анализе более молодой возраст, наличие метастазов в мозг в анамнезе и более высокий уровень ЛДГ на момент отмены анти-PD-1 были связаны с рецидивом.
* Жаль, что не расписали у кого из 13 человек чего было, но уверен, что основное — это как раз мтс в ГМ. ** В оригинальной статье есть картинка с перечнем тех, кого исключили из выборки в 480 человек. Тащить ее сюда не вижу смысла. И вторая картинка — время до прогрессирования, которую я не совсем понял. *** Я не совсем понимаю разницу между понятиями «частичный ответ» и «стабилизация заболевания»
Вывод: В исследовании у большинства пациентов после 1 года иммунотерапии меланомы не наблюдалось прогрессирования при долгосрочном наблюдении. Риск прогрессирования заболевания даже у пациентов с остаточной болезнью при визуализации был низким. Подтверждено, что плановое отмена иммунотерапии PD-1 через 1 год может снизить финансовую и связанную с иммунотерапией токсичность без ущерба для результатов.
Изучая вышеуказанный материал, я обратил внимание еще на одну выборку от 2019г, в которой так же рассматривалась иммунотерапия меланомы и ее сроки.
Прекращение терапии антителами к PD-1 при отсутствии прогрессирования заболевания или лечения, ограничивающего токсичность
Тут с одной стороны круче, т.к. больше народу , но с другой, нет разбивки подробной.
В исследовании изучались исходы 185 пациентов с метастатической меланомой, которые выборочно прекратили иммунотерапию пембролизумабом (N = 167) или ниволумабом (N = 18) в отсутствие прогрессирования заболевания (PD ) или лечение, ограничивающее токсичность (TLT), в 14 медицинских центрах по всей Европе и Австралии.
Среднее время лечения составляло 12 месяцев . Полный ответ на момент прекращения лечения был у 117 (63%) пациентов, частичный ответ у 44 (24%) пациентов и стабильное заболевание у 16 (9%) пациентов. ; 8 (4%) пациентов не имели болезни, поддающейся оценке (это я не совсем понял прим Дядя Вадик).
После среднего периода наблюдения 18 месяцев после прекращения лечения у 78% пациентов не наблюдалось прогрессирования. Среднее время до прогрессирования составляло 12 месяцев.
Прогрессирование у пациентов с полным ответом составило 14%, по сравнению с пациентами с частичным ответом (32%) и стабилизацией заболевания (50%). Шесть из 19 (32%) пациентов, которые повторно получали анти-PD-1 во время прогрессирования, получили новый противоопухолевый ответ.
И самое главное — это выводы:
У пациентов, получивших полный ответ и получающих лечение в течение > 6 месяцев, риск рецидива после прекращения лечения был низким. Повторное лечение анти-PD-1 во время прогрессирования может привести к возобновлению противоопухолевой активности у некоторых пациентов (у 30 %. на секундочку, прим Дядя Вадик).
В первую очередь, эта информация будет полезна тем, кто покупает препараты для иммунотерапии меланомы самостоятельно.
Такие пациенты делятся на две категории:
А — те, кому государство в принципе «ничего не должно». Т.е. либо препараты по местному ОМС вообще не выдаются, либо выдаются в очень ограниченном размере.
В — граждане, находящиеся либо в середине, либо на вершине пищевой цепочки. Они имеют возможность выбора и стараются не принимать внутрь вот такие лекарства: https://fontanka.ru/2020/69500135/ и таких пациентов достаточно много, кстати.
И конечно же результаты КИ важны тем, у кого лечение препаратами ANTI PD-1 связано с наличием серьезных побочных эффектов. У них появился абсолютно «научный повод» прекратить себя мучить.
Ну а если вам капают иммунотерапию по ОМС и побочных эффектов у вас нет, то лейте сколько угодно 🙂 Бюджет ОМС все стерпит.
Вот и все. Не болейте!
З.Ы Очень важно понять: если вам после полного ответа (или в адъювантном режиме дольше 1 года) будут продолжать капать иммунотерапию, то ничего не изменится. Если лекарство подействовало, то все будет хорошо, а если нет, то хоть ты закАпайся…
Добавлю к комментарию Алекса. Стырил из наших клинический рекомендаций:
Лечение меланомы. Частичный ответ и стабилизация процесса
Частичный отклик в онкологии — ситуация, когда на фоне признаков прогрессии заболевания (появление мтс или новых мтс, разрастание первичной опухоли) в тоже время происходит торможение процесса в целом. Часть мтс рассасывается либо прекращается их рост, отсутствуют либо блокируются новые сигнальные цепочки стимулирования роста. Последний фактор без сравнения результатов биопсии до и после не выявить. То же самое можно сказать и о первичной опухоли. Конечно неоперабельной. Такой отклик ведет либо к увеличению времени жизни на месяцы, либо позволяет произвести хирургическое вмешательство (убирается/ются мтс полностью/частично, либо частичное удаление опухоли, которая, что то сдавливает или тому подобное) Подобная операция продлит существование пациента. Однако про излечение здесь говорить нельзя. Частичный отклик это временное улучшение при вяло текущем процессе. За этим следует либо новая быстрая прогрессия заболевания в силу проявления вторичной резистентности к лечению, либо гибель пациента из за осложнений, развившихся на фоне применения терапии разного вида(побочки в виде гепатитов, диабета, нефрита, воспалений лёгких, тромбов, онкология другого типа) , либо осложнения, после операционного вмешательства(развитие некрозов, тромбозов, поражение почек, печени, нервной системы). Стабилизация заболевания — это ситуация устойчивого частичного отклика. Т. е. его крайнее проявление. Прекращается прогрессирование заболевания при отсутствии побочек 3-4 уровня (когда терапию необходимо просто прекратить), нет признаков развития процесса. Маркеры в норме и стабильны или уровень приемлемо повышен, параметры крови в целом стабильны, нет новых мтс, нет роста старых образований либо он настолько медленный, что представляет собой весьма удаленную угрозу. Т. е. это состояние вплоть до NED(нет признаков заболевания). Сколько времени это может длиться?? Я не отвечу на данный вопрос!! Статистика — лукавая штука! Надо понимать, что это не излечение. Понятия в медицине складывались веками и очень консервативны, а онкология одно из самых молодых направлений с очень старыми понятиями. Отсюда и не понимание не только пациентами, но и специалистами многих вопросов. Все ответы строятся на статистике. Те кто немного знают математику понимают, что такое теория больших чисел, множеств и многое другое. В медицине этого нет. Я например вижу своего профессора и он уже не скрывает своего удивления. Согласно статистике, я — ходячий труп (2вида онкологии 4 стадия). Уже 5 лет. Сколько их ещё — будет видно. При этом я уже больше 1,5 года без терапии. Так что, все написанное Вадимом в посте верно не только по отношению к терапии меланомы, но и другой онкологии. К сожалению паршивый вирус отодвинул онкологию на задний план. Хотя в год от онкозаболеваний умирает значительно больше людей.
А Вот появилась интересная инфа о том, что дооперационное применение иммунотерапии может оказаться более эффективно, чем послеоперационное (адъювантное) Это же справедливо и для таргетной, но в меньшей степени.
Все-таки иммунотерапия действует. По аналогии с пользователем ALEX я полуживой труп. Меланома неясной локализации IV стадия.Уже 1.5 года ничем не лечусь. Сделала 18.03 КТ. Все чисто
ДА конечно КТ было в феврале. А вот в отношении полного ответа Вы ошибаетесь. Ответ был частичный ( остался один МТС в левой аксиллярной области) Этому МТС сделали левую аксиллярную лимфоаденоэктомию Вот после этого наступил действительно полный ответ
Понял. Тогда нет, «ответ» как был частичным, так им и остается. Под полным ответом, все же, подразумевается именно действие препарата, а не добавление хирургии. Но как бы то ни было, сейчас это уже не важно.
А сколько вы принимали иммунотерапию? У моего мужа меланома IVст.. Диагноз только поставили, денег, конечно на Кейтруду нет, пытаемся что- то собрать….
Добавлю позитивчика, для «чистоты эксперимента»: Вкратце, после удаления беспигментной узловой меланомы и биопсии сторожевого л/ узла мужу в РФ. Через год был мтс в районе оперированного л/у подмышечной области. Провели биопсию сторожевых узлов и лимфодиссекцию в районе мтс в Израиле. Мутаций никаких из известных не выявлено. Далее иммунотерапия Опдиво в монорежиме. Год за свой счет, далее в Медси. Где после «чистого» ПЭТ КТ озвучили, что года иммунотерапии уже достаточно. Т.к. лечение переносилось хорошо, никаких побочек, кроме легкой сыпи (иногда) не возникало, решили продолжать. Переметнулись в Лядова, где продолжили лечение еще на год. В общей сложности после лимфодиссекции с выявленным единичным мтс было пройдено 2 года иммунотерапии Опдиво. Никакого другого лечения не было. Лечение Опдиво прекращено год назад. Пока по данным регулярных ПЭТ КТ прогрессирования не выявлено. Т.е. Опдиво в монорежиме сработало, насколько хорошо, время покажет. Надеемся на лучшее.
! Внимательно читайте статью. Самое интересное во второй половине… Терапию, разработанную первоначально для лечения меланомы, стали применять в других случаях. Заметьте, что в основном речь идёт о монотерапии. Комбинации препаратов, как правило работают успешнее. Как и следовало ожидать эйфория сменилась унынием. В отдельных случаях. Это лишь подтверждает старкю теорию о том, что рак нельзя лечить тем же методом, как понос. Дали всем страдающим… по таблетке » stop it», и люди перестали бегать в сортир каждые полчаса. Мутации, господа, мутации. От генетики никуда не дется и лечение надо назначать, исходя из широкого генетического анализа. Он должен быть доступным, а не стоить тысячи баксов. На сегоднящний день сложилась ясная картина. Протокол перестает работать в результате резистентности, которая либо имеется с самого начала, либо развивается по ходу лечения.А это по сути сродни постоянному появлению новых штамов в вирусологии. А на мутировавший вирус старая вакцина не действует. Но сегодня, что в руководствах по лечению, а ничего по сути. Если у тебя меланома, скажи спасибо, что на braf, kras/nras, c kit сделают анализ. А прочее, мне уже надоело писать на эту тему! И потом, если раз сделали, нет повторного анализа через полгода-год, по ходу лечения. Не работает, меняют протокол наобум. Если у вас карцинома, скажем аденокарцинома жкт, на nras, egfr проверят, а mmr/msi (без теста на это нет смысла назначать иммунотерапию) нет. Всё упирается в деньги, господа. Я как раз за широкое применение всех протоколов и любых препаратов. За право лечащего применить любой протокол. Но пациент должен иметь возможность получить препарат или оплатить его. А лекарства стоят очень дорого. И полеты на Марс или пособия безработным неграм наркоманам никто отменять не собирается. Конечно, есть опасность загнуться от протокола для лечения рака печени, еогда у тебя рак легких. Но и от самой болезни можно того…. Главное, чтобы онколог понимал, что он делает и мог подобрать ГИБКИЙ протокол лечения, на основании генанализа. А больничные кассы и страховки вовсе в этом не заинтересованы. «Храните деньги в сберкассе, господа» — чтобы было на что лечиться. Если бы ещё эти деньги были, так ещё врача надо соответствующего найти, который не испугается….
Сейчас получаю по ОМС иммунку уже почти год (Опдиво+Ервой 4 капельницы, потом Опдиво в монорежиме) . Меланома 3 ст. Сначала после иссечения в 18 г было Опдиво в монорежиме 4 месяца в рамках КИ, потом после прогрессирования таргеты 1.5. года. После прогрессирования на таргетах вновь иммунка, но уже с Ервой. На иммунке сразу ушли 2 мелких метастаза. Все чисто. Врач на мой вопрос о длительности иммунотерапии отвечает, что до прогрессирования заболевания. Задумалась.. А стоит ли годами лить иммунку?
Нет, не стОит. Если уже есть полняй ответ, то для самоуспокоения прокапайте еще какое-то время (ну полгода) , и потом всё. Дальнейшее лечение просто не имеет смысла
Чтобы не возникло ощущение разночтения при ответе на вопрос Юлии, хочу добавить, что у нас с Вадимом нет разногласий по поводу долговременного применения иммунотерапии. Просто, он ответил на вопрос коротко, а я не акцентировал своё внимание на форме вопроса «… годами лить…». В такой форме вопрос поставлен неточно, расплывчиво. Следовало спросить «каковы рекомендации по продолжительности применения иммутерапии». Так было бы корректнее…. Я не зря в своем коменте задал вопросы по этому случаю. Если Юле не нужно оплачивать препарат из своего кормана, то торопится с отменой препарата не стоит. А по поводу продолжительности лечения у Вадима целый раздел в блоге имеется.
Стоит. Это статистически оправдано. При этом, на общем усредненном положительном фоне, всегда были и будут пациенты, у которых заболевание начинает прогрессировать. Либо иммунотерапия в монорежиме(опдиво или кейтруда) или обычное комбо(ервой+опдиво) вообще не действует. Такие аномалии объясняются существующими изначально, либо развивщимся по ходу лечения мутациями. Понятно, что надоело…. Но, Юля надо продолжать. Продолжать для закрепления эффекта. Если, вы участвовали в КИ, то надо полагать, были проведены более широкие исследование на мутации, чем при стандартном варианте. Т. е. кроме мутации на braf, исследовали на наличие kras/nras, ckit, mek, возможно ещё что то… У вас есть результаты генетического исследования? Просто без наличия braf-ras-mek мутации или их сочетаний нет смысла использовать таргентные препараты. Я правильно понимаю, что после перехода с опдиво на таргеты, ситуация стабилизировалась. Потом, через 1.5 года, началось прогрессирование. Это при применении таргетов достаточно часто случается. Появился обход блокировки сигнального пути из за развития новой мутации(скорее всего). Хорошо, что комбо в вашем случае работает. Как часто вам делают pet ct? И простите ещё вопрос… изначально было иссечение после удаления первичного очага или сделали БСЛУ и исссечение? Спрашиваю, потому что эффективность применения иммунотерапии в форме монотерапии и от этого может зависить… Если онкоклетки попали в лимфоток, а БСЛУ не проведено, а только удалили опухоль с иссечением, то больше шансов на развитие метастаз. При слабом воздействии иммунки.
Мне широкое иссечение делали в Израиле. Там же бслу. Мутация браф есть. Операцию делал Гутман в Ассуте. Все сделали по протоколу. Израильтяне же включили меня в ки, так как Опдиво по омс тогда было не получить и ки сильно спасали бюджет. Сейчас я все капельницы выбила в Москве, на Дурова. Переношу без проблем. Пэт каждые 3 мес.
Спасибо за информацию Юля. А тоя не был уверен, что точно понимаю ситуацию. У меня сейчас переписка идёт с давней пациенткой Шехтера, но она на 3 месяца уехала в Чикаго, после извлечения нового мтс(?). Случай похожий на ваш, правда там braf нет. Так что только комбо с ервоем и опдиво в монорежиме. Она в махоне Элла в Тель Ашомер наблюдается. Правда она вначале получила комбо, а потом только опдиво. Через 2 года ремиссии вроде как мтс снова в области шва. Но она так и не сообщила мне результаты из лаборатории. До этого сделали биопсию, но там только предварительный результат(обнаружены атипичные клетки). И от греха подальше решили убрать образование это. Причём всё это на фоне продолжения применения опдиво. Дама эта, несмотря на длительное знакомство с меланомой весьма шустрая и даже спортом занимается. Так что «потерпите» ещё немного, пусть закрепится результат лечения и тогда снимите опдиво.
Доброго дня! У меня меланома на пятке. Иссечение 02.06.21. Но химиотерапию (или иммунотерапию — я пока плохо ориентируюсь в терминах) назначили только вчера. Долго делали исследование на BRAF. Прописали Опдиво на год. По результатам исследования меланома стадии IIС (pT4b pN0), т.е. толщиной более 4 мм, без метастаз в сторожевые узлы. Подскажите, как в моём случае будет выглядеть полный либо частичный ответ на иммунотерапию? И насколько необходима такая длительность лечения?
Спасибо за ответ. Читать ваши комментарии одно удовольствие. Веет спокойствием и уверенностью — а это многого стоит для окнобольных. «Потерпеть» — я потерплю. Тем более, что веду обычный образ жизни, никаких ограничений по активностям, переношу все отлично. Не такая уж сложная вещь- мотаться каждый две недели в клинику, сдавать кровь и сидеть пару часов на капельнице. Да и уже весь персонал стал как родной. Вторая семья :))) Просто никуда не уехать в отпуск с детьми больше , чем на 10 дней. Спрашивала о режиме 400 Опдиво раз в месяц, но они не принимают такой протокол. Израиль, наоборот, говорит, что разницы никакой нет в режиме капельниц. Нужно исходить из удобства для пациента. В целом, мне грех жаловаться:))) Живу и радуюсь:))
Владимир, добрый день! Если не будет метастазирования в дальнейшем по ходу применения иммунотерапии, значит есть отклик на лечение. На данный момент организм чистый, но понятно будет только через несколько месяцев… Вам назначили пэт ст для контроля? Но это месяца через 3-4 после операции. Место возникновения первичной опухоли нестандартное. Простите, можно уточнить, это на внешней поверхности пятки, т. е. ниже щиколотки, или именно на подошве в области пятки? Спрашиваю потому что это может быть лентигоозный вариант, т. е. когда есть мутация ckit. Вы уточните у лечущего онколога. Это важно, поскольку в случае наличия ckit необходимо комплексное лечение. Т. е. к опдиво должны добавит один из препаратов, подавляющих ckit. У Вадима в блогах есть информация и подробная для таких случаев. Да, поскольку назначено опдиво, то это иммунотерапия. Длительность лечения оаределяется эффективностью. Если будет ремиссия(полная/частичная) значит препарат действует. Как превентивное средство препараты типа опдиво, кейтруда и атезолизумаб расчитаны на длительное применение. Так что год минимум…, если побочек серьёзных не будет. Набирайтесь терпения и здоровья вам!!
Алекс, доброго дня! Благодарю Вас за ответ! После Вашего ответа у меня появилась куча вопросов. Да у меня меланома на подошве пятки. Посмотрел картинки в инете акральной лентигинозной меланомы именно на подошве – очень похоже на мой случай до операции. Мой онколог пока в отпуске. 1. Может стоит самому заказать исследование образца на С-КИТ? 2. С момента операции прошло уже 5 недель. До выписки никто BRAF не назначал. Потом долго делали исследование. Потом ожидание приема химиотерапевта. Если сейчас заказать самому С-КИТ и ожидать приема – не слишком ли длительный перерыв после операции получится без иммунотерапии? 3. Стоит ли просить начинать сразу капать опдиво, не дожидаясь результатов С-КИТ и коррекции курса? 4. ПЭТ-КТ для контроля не назначали. Прочитал, что делается месяц – полтора после операции. Думаю самому попробовать сделать в ближайшее время. Покажет ли ПЭТ-КТ насколько правильно все вычистили, а не только удаленные (не дай Боже) мт?
Добрый день, Владимир. Отвечаю на вопросы. Только почему то сразу с 4ого начал, про пэт. Не торопитесь с pet ct. Успеется. Тем более только назначили лечение. Тут пока непонятно. Надо надеется, что будет достаточно опдиво, не потребуется комбо эрвой+опдиво. А сейчас, после удаления там «реактивные» процессы идут, это как после ранения… Томография покажет и воспалительный процесс и высокий уровень метаболизма… Место должно зажить. Тем более, если остались какие то онкоклетки(надеюсь, что нет этого), то пэт единичные клетки не увидет, как и прочая томография. Хорошо, что вы хотите сделать пэт, но действительно по позже это. Пять недель это немного… На самом деле и спустя полгода врач будет видеть на снимках постравматические изменения. Это нормально. Так что делайте через 2 — 3 месяца, это более корректно будет. В вашем случае месяц прошёл, значит ещё месяц подождать надо. В принципе pet ct показывает процесс в динамике, поэтому если всё будет чисто, то можно чувствовать себя уверенно. Но не забывать про переодический контроль. Про это у Вадима уже целая монография на сайте написана, . 1. Можно заказать самому, только я не знаю, надо ли вам оплачивать в таком случае. Если с этим нет проблемы, то можно через Москву в филиале МеланомаЮнит заказать ревизию образца. Они и braf и kras/nras и ckit проверят. Займет время конечно. Сейчас есть стандартные тест панели для этого. Так что не биг дил, что называется. Если есть сложность с получением образца(стекла) или оплатой, подождите своего лечащего и настаивайте на проведении исследования на ckit. А в заключении патолога из лаборатории, какой вид меланомы указан? Должен быть указан обязательно. Во всяком случае местоположение опухоли должно насторожить онколога. Лучше перестраховаться и убедиться, что это не акрально-лентигиозная… Или, или. Середины тут нет. 2. — 3. Когда у вас вурс начинается? Лучше пусть начнут сразу капать. А если будет необходимость добавить сkit ингибитор(подавитель), то добавят, когда будет результат(если что..) Это таргентный препарат, он не влияет на процесс иммунотерапии. Кроме того их много, схожих по действию и эффективности, но тем не менее есть более предпочтительные и менее. Я не знаю все ли препараты этого класса есть в России. Поэтому называть не стану. Тем брлее у Вадима есть на эту тему в блогах материал. Главное, спокойнее, не волнуйтесь, всё будет нормально. Сейчас не 2003,когда кроме химии и интерферона ничего не было против меланомы. Здоровья и пишите, спрашивайте.
Доброго дня Алекс! Благодарю Вас за такой подробный ответ! Микроскопическое исследование выглядит так: 1-2.Узловая пигментная меланома кожи. Эпидермис изъязвлен. Толщина узла по Бреслоу 6 мм. Глубина инвазии по Кларку 4мм. Обнаружено 7mit на 1 мм2. Обнаружены очаги периваскулярной инвазии опухоли. В краях резекции кожи и подкожно-жировой клетчатки опухолевые клетки не обнаружены. 3. В 2 паховых лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены. Как Вы полагаете, какие исследования стоит провести в ближайшее время, либо куда обратиться с таким диагнозом для нормальной консультации, а то направили под наблюдение онколога по месту жительства? И еще : из макроскопического описания. ….Ширина ближайшего края резекции кожи 0,6 см. Это о том, сколько отступали от края опухоли. Подкожно-жировую клетчатку вырезали на 0,4 см. Может маловато? Вроде делали в серьезном центре — РНЦРР. Может стоит задуматься о повторной операции?
Если судить по заключению из лаборатории, то это обычная меланома, хотя узловая имеет тенденцию к более быстрому развитию и более глубокому проникновению в глубинные слои кожи. Хорошо бы еще БСЛУ выполнить. И лучше в Израиле. Только на фоне короны я не знаю, проблематично сегодня лететь в Израиль. Короче, по поводу ревизии стекл и БСЛУ в России/забугром есть вся информация у Вадима на сайте. Про это лучше с ним. Я 2 года не был в России из за короны и местную реальность скорее из блога редставляю себе. Вам надо определиться с лечением сейчас. Про пэт я уже написал. Если в действительности это узловая меланома, то вероятность присутствия мутации ckit маловероятна. Бывает и про обычной меланоме, но редко. Так что, если с этим много технических проблем, то можно эту заморочку на потом оставить. Отступ при операции был нормальный. Что мне не нравиться, это достаточно высокая активность в опухоли 7 митозов на кв. мм это серьезно. И то, что есть проникновение клеток в капилярную систему, поскольку пошло развитие кровеносной системы опухоли(так она снабжается кислородом и глюкозой). Так что стоит делать пэт ст почаще а процессе лечения. Да и поскольку это пятка, учтите, что обычный пэт тела, стандарт, это только до колен, нижняя часть ноги и голова могут оказаться вне поля…Поэтому когда будете брать у онколога направление на пэт, пусть отметит, что требуется всё тело, включая черепную коробку и нижнюю часть ног(голень, щиколотки).
Частичный отклик в онкологии — ситуация, когда на фоне признаков прогрессии заболевания (появление мтс или новых мтс, разрастание первичной опухоли) в тоже время происходит торможение процесса в целом. Часть мтс рассасывается либо прекращается их рост, отсутствуют либо блокируются новые сигнальные цепочки стимулирования роста. Последний фактор без сравнения результатов биопсии до и после не выявить. То же самое можно сказать и о первичной опухоли. Конечно неоперабельной. Такой отклик ведет либо к увеличению времени жизни на месяцы, либо позволяет произвести хирургическое вмешательство (убирается/ются мтс полностью/частично, либо частичное удаление опухоли, которая, что то сдавливает или тому подобное) Подобная операция продлит существование пациента. Однако про излечение здесь говорить нельзя. Частичный отклик это временное улучшение при вяло текущем процессе. За этим следует либо новая быстрая прогрессия заболевания в силу проявления вторичной резистентности к лечению, либо гибель пациента из за осложнений, развившихся на фоне применения терапии разного вида(побочки в виде гепатитов, диабета, нефрита, воспалений лёгких, тромбов, онкология другого типа) , либо осложнения, после операционного вмешательства(развитие некрозов, тромбозов, поражение почек, печени, нервной системы).
Стабилизация заболевания — это ситуация устойчивого частичного отклика. Т. е. его крайнее проявление. Прекращается прогрессирование заболевания при отсутствии побочек 3-4 уровня (когда терапию необходимо просто прекратить), нет признаков развития процесса. Маркеры в норме и стабильны или уровень приемлемо повышен, параметры крови в целом стабильны, нет новых мтс, нет роста старых образований либо он настолько медленный, что представляет собой весьма удаленную угрозу. Т. е. это состояние вплоть до NED(нет признаков заболевания). Сколько времени это может длиться?? Я не отвечу на данный вопрос!! Статистика — лукавая штука! Надо понимать, что это не излечение.
Понятия в медицине складывались веками и очень консервативны, а онкология одно из самых молодых направлений с очень старыми понятиями. Отсюда и не понимание не только пациентами, но и специалистами многих вопросов. Все ответы строятся на статистике. Те кто немного знают математику понимают, что такое теория больших чисел, множеств и многое другое. В медицине этого нет.
Я например вижу своего профессора и он уже не скрывает своего удивления. Согласно статистике, я — ходячий труп (2вида онкологии 4 стадия). Уже 5 лет. Сколько их ещё — будет видно. При этом я уже больше 1,5 года без терапии. Так что, все написанное Вадимом в посте верно не только по отношению к терапии меланомы, но и другой онкологии. К сожалению паршивый вирус отодвинул онкологию на задний план. Хотя в год от онкозаболеваний умирает значительно больше людей.
Теперь понял и в конец статьи картинку добавил.
Нехай и дальше удивляется профессор. Никаких трупов нам не надо. Нам с вами еще в этом году надо в кабак сходить… и в следующем 🙂
А Вот появилась интересная инфа о том, что дооперационное применение иммунотерапии может оказаться более эффективно, чем послеоперационное (адъювантное)
Это же справедливо и для таргетной, но в меньшей степени.
https://pcr.news/novosti/pri-melanome-vygodnee-naznachat-immunoterapiyu-do-operatsii/
Оригинал статьи на the nature совсем свежий
https://www.nature.com/articles/s41591-020-01188-3
Суперская статья! Спасибо!
И в свою очередь, приведу пример такого подхода именно для таргетной терапии (2013г) https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-v-izraile-otzyv-shiba-assuta-shexter-gutmanzelboraf/
Все-таки иммунотерапия действует. По аналогии с пользователем ALEX я полуживой труп.
Меланома неясной локализации IV стадия.Уже 1.5 года ничем не лечусь. Сделала 18.03 КТ.
Все чисто
Если был полный ответ (а он был в вашем случае), то конечно действует. С чем вас и поздравляю 🙂
Только КТ , видимо, было не в марте, а в феврале
ДА конечно КТ было в феврале. А вот в отношении полного ответа Вы ошибаетесь. Ответ был частичный ( остался один МТС в левой аксиллярной области)
Этому МТС сделали левую аксиллярную лимфоаденоэктомию
Вот после этого наступил действительно полный ответ
Понял. Тогда нет, «ответ» как был частичным, так им и остается. Под полным ответом, все же, подразумевается именно действие препарата, а не добавление хирургии.
Но как бы то ни было, сейчас это уже не важно.
А сколько вы принимали иммунотерапию? У моего мужа меланома IVст.. Диагноз только поставили, денег, конечно на Кейтруду нет, пытаемся что- то собрать….
2 года. но наверное можно было меньше, о это было КИ
Добавлю позитивчика, для «чистоты эксперимента»:
Вкратце, после удаления беспигментной узловой меланомы и биопсии сторожевого л/ узла мужу в РФ. Через год был мтс в районе оперированного л/у подмышечной области. Провели биопсию сторожевых узлов и лимфодиссекцию в районе мтс в Израиле. Мутаций никаких из известных не выявлено.
Далее иммунотерапия Опдиво в монорежиме. Год за свой счет, далее в Медси. Где после «чистого» ПЭТ КТ озвучили, что года иммунотерапии уже достаточно. Т.к. лечение переносилось хорошо, никаких побочек, кроме легкой сыпи (иногда) не возникало, решили продолжать. Переметнулись в Лядова, где продолжили лечение еще на год.
В общей сложности после лимфодиссекции с выявленным единичным мтс было пройдено 2 года иммунотерапии Опдиво. Никакого другого лечения не было.
Лечение Опдиво прекращено год назад. Пока по данным регулярных ПЭТ КТ прогрессирования не выявлено. Т.е. Опдиво в монорежиме сработало, насколько хорошо, время покажет. Надеемся на лучшее.
ВАХ! Глория, я ведь собирался вам писать, а вы сами объявились 🙂 Спасибо!
https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/lechenie-melanomy-istoriya-bslu-limfodissekciya-i-t-d/
Привет!
очень тревожный звоночек из-за морей!
https://www.targetedonc.com/view/fda-takes-a-stand-on-accelerated-immunotherapy-approvals-without-confirmatory-benefit
FDA выступает за одобрение ускоренной иммунотерапии без подтверждающих преимуществ.., даже такие «столпы» как FDA начинают сдавать перед ребятами с мыслью заработать любым путем! поговорка как раз будет к месту «7 раз проверь 1 раз примени»..
Спорный вопрос. Там написано, что только 9% лекарств в дальнейшем не подтвердили своё действие. Мне кажется, что овчинка стоит выделки.
! Внимательно читайте статью. Самое интересное во второй половине… Терапию, разработанную первоначально для лечения меланомы, стали применять в других случаях. Заметьте, что в основном речь идёт о монотерапии. Комбинации препаратов, как правило работают успешнее. Как и следовало ожидать эйфория сменилась унынием. В отдельных случаях. Это лишь подтверждает старкю теорию о том, что рак нельзя лечить тем же методом, как понос. Дали всем страдающим… по таблетке » stop it», и люди перестали бегать в сортир каждые полчаса. Мутации, господа, мутации. От генетики никуда не дется и лечение надо назначать, исходя из широкого генетического анализа. Он должен быть доступным, а не стоить тысячи баксов. На сегоднящний день сложилась ясная картина. Протокол перестает работать в результате резистентности, которая либо имеется с самого начала, либо развивается по ходу лечения.А это по сути сродни постоянному появлению новых штамов в вирусологии. А на мутировавший вирус старая вакцина не действует. Но сегодня, что в руководствах по лечению, а ничего по сути. Если у тебя меланома, скажи спасибо, что на braf, kras/nras, c kit сделают анализ. А прочее, мне уже надоело писать на эту тему! И потом, если раз сделали, нет повторного анализа через полгода-год, по ходу лечения. Не работает, меняют протокол наобум. Если у вас карцинома, скажем аденокарцинома жкт, на nras, egfr проверят, а mmr/msi (без теста на это нет смысла назначать иммунотерапию) нет. Всё упирается в деньги, господа. Я как раз за широкое применение всех протоколов и любых препаратов. За право лечащего применить любой протокол. Но пациент должен иметь возможность получить препарат или оплатить его. А лекарства стоят очень дорого. И полеты на Марс или пособия безработным неграм наркоманам никто отменять не собирается. Конечно, есть опасность загнуться от протокола для лечения рака печени, еогда у тебя рак легких. Но и от самой болезни можно того…. Главное, чтобы онколог понимал, что он делает и мог подобрать ГИБКИЙ протокол лечения, на основании генанализа. А больничные кассы и страховки вовсе в этом не заинтересованы. «Храните деньги в сберкассе, господа» — чтобы было на что лечиться. Если бы ещё эти деньги были, так ещё врача надо соответствующего найти, который не испугается….
Сейчас получаю по ОМС иммунку уже почти год (Опдиво+Ервой 4 капельницы, потом Опдиво в монорежиме) . Меланома 3 ст. Сначала после иссечения в 18 г было Опдиво в монорежиме 4 месяца в рамках КИ, потом после прогрессирования таргеты 1.5. года. После прогрессирования на таргетах вновь иммунка, но уже с Ервой. На иммунке сразу ушли 2 мелких метастаза. Все чисто. Врач на мой вопрос о длительности иммунотерапии отвечает, что до прогрессирования заболевания. Задумалась.. А стоит ли годами лить иммунку?
Нет, не стОит. Если уже есть полняй ответ, то для самоуспокоения прокапайте еще какое-то время (ну полгода) , и потом всё. Дальнейшее лечение просто не имеет смысла
Чтобы не возникло ощущение разночтения при ответе на вопрос Юлии, хочу добавить, что у нас с Вадимом нет разногласий по поводу долговременного применения иммунотерапии. Просто, он ответил на вопрос коротко, а я не акцентировал своё внимание на форме вопроса «… годами лить…». В такой форме вопрос поставлен неточно, расплывчиво. Следовало спросить «каковы рекомендации по продолжительности применения иммутерапии». Так было бы корректнее…. Я не зря в своем коменте задал вопросы по этому случаю. Если Юле не нужно оплачивать препарат из своего кормана, то торопится с отменой препарата не стоит. А по поводу продолжительности лечения у Вадима целый раздел в блоге имеется.
Стоит. Это статистически оправдано. При этом, на общем усредненном положительном фоне, всегда были и будут пациенты, у которых заболевание начинает прогрессировать. Либо иммунотерапия в монорежиме(опдиво или кейтруда) или обычное комбо(ервой+опдиво) вообще не действует. Такие аномалии объясняются существующими изначально, либо развивщимся по ходу лечения мутациями. Понятно, что надоело…. Но, Юля надо продолжать. Продолжать для закрепления эффекта. Если, вы участвовали в КИ, то надо полагать, были проведены более широкие исследование на мутации, чем при стандартном варианте. Т. е. кроме мутации на braf, исследовали на наличие kras/nras, ckit, mek, возможно ещё что то… У вас есть результаты генетического исследования? Просто без наличия braf-ras-mek мутации или их сочетаний нет смысла использовать таргентные препараты. Я правильно понимаю, что после перехода с опдиво на таргеты, ситуация стабилизировалась. Потом, через 1.5 года, началось прогрессирование. Это при применении таргетов достаточно часто случается. Появился обход блокировки сигнального пути из за развития новой мутации(скорее всего). Хорошо, что комбо в вашем случае работает. Как часто вам делают pet ct? И простите ещё вопрос… изначально было иссечение после удаления первичного очага или сделали БСЛУ и исссечение? Спрашиваю, потому что эффективность применения иммунотерапии в форме монотерапии и от этого может зависить… Если онкоклетки попали в лимфоток, а БСЛУ не проведено, а только удалили опухоль с иссечением, то больше шансов на развитие метастаз. При слабом воздействии иммунки.
Мне широкое иссечение делали в Израиле. Там же бслу. Мутация браф есть. Операцию делал Гутман в Ассуте. Все сделали по протоколу. Израильтяне же включили меня в ки, так как Опдиво по омс тогда было не получить и ки сильно спасали бюджет.
Сейчас я все капельницы выбила в Москве, на Дурова. Переношу без проблем. Пэт каждые 3 мес.
Спасибо за информацию Юля. А тоя не был уверен, что точно понимаю ситуацию. У меня сейчас переписка идёт с давней пациенткой Шехтера, но она на 3 месяца уехала в Чикаго, после извлечения нового мтс(?). Случай похожий на ваш, правда там braf нет. Так что только комбо с ервоем и опдиво в монорежиме. Она в махоне Элла в Тель Ашомер наблюдается. Правда она вначале получила комбо, а потом только опдиво. Через 2 года ремиссии вроде как мтс снова в области шва. Но она так и не сообщила мне результаты из лаборатории. До этого сделали биопсию, но там только предварительный результат(обнаружены атипичные клетки). И от греха подальше решили убрать образование это. Причём всё это на фоне продолжения применения опдиво. Дама эта, несмотря на длительное знакомство с меланомой весьма шустрая и даже спортом занимается. Так что «потерпите» ещё немного, пусть закрепится результат лечения и тогда снимите опдиво.
Доброго дня! У меня меланома на пятке. Иссечение 02.06.21. Но химиотерапию (или иммунотерапию — я пока плохо ориентируюсь в терминах) назначили только вчера. Долго делали исследование на BRAF. Прописали Опдиво на год. По результатам исследования меланома стадии IIС (pT4b pN0), т.е. толщиной более 4 мм, без метастаз в сторожевые узлы.
Подскажите, как в моём случае будет выглядеть полный либо частичный ответ на иммунотерапию?
И насколько необходима такая длительность лечения?
Добавлю к тому, что Алекс написал. Это называется адъювантная терапия. Проводится в течении года.
Доброго дня дядя Вадик! Благодарю Вас за ответ! И если не затруднит еще один вопрос: Назначили для иммунотерапии опдиво или китруда. Что выбрать?
Любой! Действие и % ответов совершенно одинаковое
Спасибо за ответ. Читать ваши комментарии одно удовольствие. Веет спокойствием и уверенностью — а это многого стоит для окнобольных. «Потерпеть» — я потерплю. Тем более, что веду обычный образ жизни, никаких ограничений по активностям, переношу все отлично. Не такая уж сложная вещь- мотаться каждый две недели в клинику, сдавать кровь и сидеть пару часов на капельнице. Да и уже весь персонал стал как родной. Вторая семья :))) Просто никуда не уехать в отпуск с детьми больше , чем на 10 дней. Спрашивала о режиме 400 Опдиво раз в месяц, но они не принимают такой протокол. Израиль, наоборот, говорит, что разницы никакой нет в режиме капельниц. Нужно исходить из удобства для пациента. В целом, мне грех жаловаться:))) Живу и радуюсь:))
Тут не в Израиле дело. Это общемировой протокол. Он был обновлен еще в 2018г https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/opdivo-novolumab-obnovlen-protokol-lecheniya/ и если какой-то «особо одаренный» врач , считает его неправильным… даже и не знаю что сказать 🙂
Нашим врачам показывать протокол на английском…вы ж понимаете:))) ни одного не встречала, кто бы мог, хоть как-то.
А не надо английского 🙂 Просто , самым одаренным покажите вот это https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/546_1
(раздел 3.4.2 таблица №10). И фсё 🙂
Здоровья и ещё раз здоровья!!
Владимир, добрый день! Если не будет метастазирования в дальнейшем по ходу применения иммунотерапии, значит есть отклик на лечение. На данный момент организм чистый, но понятно будет только через несколько месяцев… Вам назначили пэт ст для контроля? Но это месяца через 3-4 после операции. Место возникновения первичной опухоли нестандартное. Простите, можно уточнить, это на внешней поверхности пятки, т. е. ниже щиколотки, или именно на подошве в области пятки? Спрашиваю потому что это может быть лентигоозный вариант, т. е. когда есть мутация ckit. Вы уточните у лечущего онколога. Это важно, поскольку в случае наличия ckit необходимо комплексное лечение. Т. е. к опдиво должны добавит один из препаратов, подавляющих ckit. У Вадима в блогах есть информация и подробная для таких случаев. Да, поскольку назначено опдиво, то это иммунотерапия. Длительность лечения оаределяется эффективностью. Если будет ремиссия(полная/частичная) значит препарат действует. Как превентивное средство препараты типа опдиво, кейтруда и атезолизумаб расчитаны на длительное применение. Так что год минимум…, если побочек серьёзных не будет. Набирайтесь терпения и здоровья вам!!
Алекс, доброго дня! Благодарю Вас за ответ! После Вашего ответа у меня появилась куча вопросов. Да у меня меланома на подошве пятки. Посмотрел картинки в инете акральной лентигинозной меланомы именно на подошве – очень похоже на мой случай до операции. Мой онколог пока в отпуске.
1. Может стоит самому заказать исследование образца на С-КИТ?
2. С момента операции прошло уже 5 недель. До выписки никто BRAF не назначал. Потом долго делали исследование. Потом ожидание приема химиотерапевта.
Если сейчас заказать самому С-КИТ и ожидать приема – не слишком ли длительный перерыв после операции получится без иммунотерапии?
3. Стоит ли просить начинать сразу капать опдиво, не дожидаясь результатов С-КИТ и коррекции курса?
4. ПЭТ-КТ для контроля не назначали. Прочитал, что делается месяц – полтора после операции. Думаю самому попробовать сделать в ближайшее время. Покажет ли ПЭТ-КТ насколько правильно все вычистили, а не только удаленные (не дай Боже) мт?
Добрый день, Владимир. Отвечаю на вопросы. Только почему то сразу с 4ого начал, про пэт. Не торопитесь с pet ct. Успеется. Тем более только назначили лечение. Тут пока непонятно. Надо надеется, что будет достаточно опдиво, не потребуется комбо эрвой+опдиво. А сейчас, после удаления там «реактивные» процессы идут, это как после ранения… Томография покажет и воспалительный процесс и высокий уровень метаболизма… Место должно зажить. Тем более, если остались какие то онкоклетки(надеюсь, что нет этого), то пэт единичные клетки не увидет, как и прочая томография. Хорошо, что вы хотите сделать пэт, но действительно по позже это. Пять недель это немного… На самом деле и спустя полгода врач будет видеть на снимках постравматические изменения. Это нормально. Так что делайте через 2 — 3 месяца, это более корректно будет. В вашем случае месяц прошёл, значит ещё месяц подождать надо. В принципе pet ct показывает процесс в динамике, поэтому если всё будет чисто, то можно чувствовать себя уверенно. Но не забывать про переодический контроль. Про это у Вадима уже целая монография на сайте написана, . 1. Можно заказать самому, только я не знаю, надо ли вам оплачивать в таком случае. Если с этим нет проблемы, то можно через Москву в филиале МеланомаЮнит заказать ревизию образца. Они и braf и kras/nras и ckit проверят. Займет время конечно. Сейчас есть стандартные тест панели для этого. Так что не биг дил, что называется. Если есть сложность с получением образца(стекла) или оплатой, подождите своего лечащего и настаивайте на проведении исследования на ckit. А в заключении патолога из лаборатории, какой вид меланомы указан? Должен быть указан обязательно. Во всяком случае местоположение опухоли должно насторожить онколога. Лучше перестраховаться и убедиться, что это не акрально-лентигиозная… Или, или. Середины тут нет. 2. — 3. Когда у вас вурс начинается? Лучше пусть начнут сразу капать. А если будет необходимость добавить сkit ингибитор(подавитель), то добавят, когда будет результат(если что..) Это таргентный препарат, он не влияет на процесс иммунотерапии. Кроме того их много, схожих по действию и эффективности, но тем не менее есть более предпочтительные и менее. Я не знаю все ли препараты этого класса есть в России. Поэтому называть не стану. Тем брлее у Вадима есть на эту тему в блогах материал. Главное, спокойнее, не волнуйтесь, всё будет нормально. Сейчас не 2003,когда кроме химии и интерферона ничего не было против меланомы. Здоровья и пишите, спрашивайте.
Доброго дня Алекс! Благодарю Вас за такой подробный ответ!
Микроскопическое исследование выглядит так: 1-2.Узловая пигментная меланома кожи. Эпидермис изъязвлен. Толщина узла по Бреслоу 6 мм. Глубина инвазии по Кларку 4мм. Обнаружено 7mit на 1 мм2. Обнаружены очаги периваскулярной инвазии опухоли. В краях резекции кожи и подкожно-жировой клетчатки опухолевые клетки не обнаружены. 3. В 2 паховых лимфатических узлах опухолевые клетки не обнаружены. Как Вы полагаете, какие исследования стоит провести в ближайшее время, либо куда обратиться с таким диагнозом для нормальной консультации, а то направили под наблюдение онколога по месту жительства?
И еще : из макроскопического описания. ….Ширина ближайшего края резекции кожи 0,6 см. Это о том, сколько отступали от края опухоли. Подкожно-жировую клетчатку вырезали на 0,4 см. Может маловато? Вроде делали в серьезном центре — РНЦРР. Может стоит задуматься о повторной операции?
Если судить по заключению из лаборатории, то это обычная меланома, хотя узловая имеет тенденцию к более быстрому развитию и более глубокому проникновению в глубинные слои кожи. Хорошо бы еще БСЛУ выполнить. И лучше в Израиле. Только на фоне короны я не знаю, проблематично сегодня лететь в Израиль. Короче, по поводу ревизии стекл и БСЛУ в России/забугром есть вся информация у Вадима на сайте. Про это лучше с ним. Я 2 года не был в России из за короны и местную реальность скорее из блога редставляю себе. Вам надо определиться с лечением сейчас. Про пэт я уже написал. Если в действительности это узловая меланома, то вероятность присутствия мутации ckit маловероятна. Бывает и про обычной меланоме, но редко. Так что, если с этим много технических проблем, то можно эту заморочку на потом оставить. Отступ при операции был нормальный. Что мне не нравиться, это достаточно высокая активность в опухоли 7 митозов на кв. мм это серьезно. И то, что есть проникновение клеток в капилярную систему, поскольку пошло развитие кровеносной системы опухоли(так она снабжается кислородом и глюкозой). Так что стоит делать пэт ст почаще а процессе лечения. Да и поскольку это пятка, учтите, что обычный пэт тела, стандарт, это только до колен, нижняя часть ноги и голова могут оказаться вне поля…Поэтому когда будете брать у онколога направление на пэт, пусть отметит, что требуется всё тело, включая черепную коробку и нижнюю часть ног(голень, щиколотки).