Иммунотерапия меланомы

Иммунотерапия меланомы. Сроки

С того момента, как появилась иммунотерапия меланомы, в виде препаратов Опдиво (ниволумаб) и Кейтруда (пембролизумаб), не утихали споры на тему «когда прекращать лечение после полного ответа».

Да и по адъювантной терапии до сих пор нет единого мнения. Кто-то согласен с официальными рекомендациями — 1 год, кто-то говорит про два года. И есть те, кто вообще не отличает таргетную терапию от иммунотерапии (это не мои фантазии, вся инфа берется из реальных случаев произошедших с «коллегами по цеху»).

Для меня «первым звоночком» стал случай полного выздоровления девушки после восьмимесячного курса Опдиво. Лечение проводилось с июля 2015 по март-апрель 2016. https://www.vladlive.com/vse/israel/lechenie-v-israele/diagnostika-melanomy-rossiya-ili-izrail-otzyv-pacyenta/

Позже были и другие случаи выздоровления (если вам не нравится слово ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ, то пусть будет ДЛИТЕЛЬНАЯ РЕМИССИЯ) и я, постепенно, пришел к выводу, который в общем и целом подтверждается уже и врачами — если имеет место полный ответ на иммунотерапию, то надо подтвердить сие на ПЭТ КТ /КТ пару раз с интервалом в квартал и ВСЁ, терапию можно прекращать.

С адъювантной терапией еще проще. Год и всё.

Часть первая. Иммунотерапия меланомы 1 год.

И вот, в январе 2021г, появились результаты наблюдения за пациентами получавшими иммунотерапию в Институте рака Хантсмана (пусть и вражеско-натовское, но серьезное такое ЛПУ https://healthcare.utah.edu/huntsmancancerinstitute/) с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2018 г.

Пациенты были исключены из выборки, если они получали ингибиторы PD-1 с другой системной терапией, ранее получали терапию PD-1 или прекращали лечение из-за прогрессирования заболевания или иммунных побочных эффектов. 

Практический опыт плановой отмены ингибиторов PD-1 через 1 год у пациентов с метастатической меланомой

Из 480 пациентов, получавших иммунотерапию меланомы в виде ингибиторов PD-1, 52 соответствовали критериям выборки. Средняя продолжительность лечения от первой до последней капельницы составляла 11,1 месяца . Из них у 13 (25%) был полный ответ, частичный ответ наблюдался у 28 (53,8%) и стабилизация заболевания у 11 (21,2%) пациентов. После среднего периода наблюдения в течение 20,5 месяцев после прекращения лечения у 39 (75%) пациентов не наблюдалось прогрессирования заболевания, в то время как у 13 (25%) наблюдалось прогрессирование . 

При многофакторном анализе более молодой возраст, наличие метастазов в мозг в анамнезе и более высокий уровень ЛДГ на момент отмены анти-PD-1 были связаны с рецидивом.

* Жаль, что не расписали у кого из 13 человек чего было, но уверен, что основное — это как раз мтс в ГМ.
** В оригинальной статье есть картинка с перечнем тех, кого исключили из выборки в 480 человек. Тащить ее сюда не вижу смысла. И вторая картинка — время до прогрессирования, которую я не совсем понял.
*** Я не совсем понимаю разницу между понятиями «частичный ответ» и «стабилизация заболевания»

Вывод: В исследовании у большинства пациентов после 1 года иммунотерапии меланомы не наблюдалось прогрессирования при долгосрочном наблюдении. Риск прогрессирования заболевания даже у пациентов с остаточной болезнью при визуализации был низким. Подтверждено, что плановое отмена иммунотерапии PD-1 через 1 год может снизить финансовую и связанную с иммунотерапией токсичность без ущерба для результатов.

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33500258/

Часть вторая. Иммунотерапия меланомы > 6 мес

Изучая вышеуказанный материал, я обратил внимание еще на одну выборку от 2019г, в которой так же рассматривалась иммунотерапия меланомы и ее сроки.

Прекращение терапии антителами к PD-1 при отсутствии прогрессирования заболевания или лечения, ограничивающего токсичность

Тут с одной стороны круче, т.к. больше народу , но с другой, нет разбивки подробной.

В исследовании изучались исходы 185 пациентов с метастатической меланомой, которые выборочно прекратили иммунотерапию пембролизумабом (N = 167) или ниволумабом (N = 18) в отсутствие прогрессирования заболевания (PD ) или лечение, ограничивающее токсичность (TLT), в 14 медицинских центрах по всей Европе и Австралии.

Среднее время лечения составляло 12 месяцев . Полный ответ на момент прекращения лечения был у 117 (63%) пациентов, частичный ответ у 44 (24%) пациентов и стабильное заболевание у 16 ​​(9%) пациентов. ; 8 (4%) пациентов не имели болезни, поддающейся оценке (это я не совсем понял прим Дядя Вадик). 

После среднего периода наблюдения 18 месяцев после прекращения лечения у 78% пациентов не наблюдалось прогрессирования. Среднее время до прогрессирования составляло 12 месяцев. 

Прогрессирование у пациентов с полным ответом составило 14%, по сравнению с пациентами с частичным ответом (32%) и стабилизацией заболевания (50%). Шесть из 19 (32%) пациентов, которые повторно получали анти-PD-1 во время прогрессирования, получили новый противоопухолевый ответ.

И самое главное — это выводы:

У пациентов, получивших полный ответ и получающих лечение в течение > 6 месяцев, риск рецидива после прекращения лечения был низким. Повторное лечение анти-PD-1 во время прогрессирования может привести к возобновлению противоопухолевой активности у некоторых пациентов (у 30 %. на секундочку, прим Дядя Вадик).

Истояник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30923820/

Кому важно знать выводы этих исследований

В первую очередь, эта информация будет полезна тем, кто покупает препараты для иммунотерапии меланомы самостоятельно.

Такие пациенты делятся на две категории:

А — те, кому государство в принципе «ничего не должно». Т.е. либо препараты по местному ОМС вообще не выдаются, либо выдаются в очень ограниченном размере.

В — граждане, находящиеся либо в середине, либо на вершине пищевой цепочки. Они имеют возможность выбора и стараются не принимать внутрь вот такие лекарства:
https://www.fontanka.ru/2020/10/10/69500135/
и таких пациентов достаточно много, кстати.

И конечно же результаты КИ важны тем, у кого лечение препаратами ANTI PD-1 связано с наличием серьезных побочных эффектов. У них появился абсолютно «научный повод» прекратить себя мучить.

Ну а если вам капают иммунотерапию по ОМС и побочных эффектов у вас нет, то лейте сколько угодно 🙂 Бюджет ОМС все стерпит.

Вот и все. Не болейте!

З.Ы Очень важно понять: если вам после полного ответа (или в адъювантном режиме дольше 1 года) будут продолжать капать иммунотерапию, то ничего не изменится. Если лекарство подействовало, то все будет хорошо, а если нет, то хоть ты закАпайся…

Добавлю к комментарию Алекса. Стырил из наших клинический рекомендаций:

Лечение меланомы. Частичный ответ и стабилизация процесса

8 комментариев

  1. Частичный отклик в онкологии — ситуация, когда на фоне признаков прогрессии заболевания (появление мтс или новых мтс, разрастание первичной опухоли) в тоже время происходит торможение процесса в целом. Часть мтс рассасывается либо прекращается их рост, отсутствуют либо блокируются новые сигнальные цепочки стимулирования роста. Последний фактор без сравнения результатов биопсии до и после не выявить. То же самое можно сказать и о первичной опухоли. Конечно неоперабельной. Такой отклик ведет либо к увеличению времени жизни на месяцы, либо позволяет произвести хирургическое вмешательство (убирается/ются мтс полностью/частично, либо частичное удаление опухоли, которая, что то сдавливает или тому подобное) Подобная операция продлит существование пациента. Однако про излечение здесь говорить нельзя. Частичный отклик это временное улучшение при вяло текущем процессе. За этим следует либо новая быстрая прогрессия заболевания в силу проявления вторичной резистентности к лечению, либо гибель пациента из за осложнений, развившихся на фоне применения терапии разного вида(побочки в виде гепатитов, диабета, нефрита, воспалений лёгких, тромбов, онкология другого типа) , либо осложнения, после операционного вмешательства(развитие некрозов, тромбозов, поражение почек, печени, нервной системы).
    Стабилизация заболевания — это ситуация устойчивого частичного отклика. Т. е. его крайнее проявление. Прекращается прогрессирование заболевания при отсутствии побочек 3-4 уровня (когда терапию необходимо просто прекратить), нет признаков развития процесса. Маркеры в норме и стабильны или уровень приемлемо повышен, параметры крови в целом стабильны, нет новых мтс, нет роста старых образований либо он настолько медленный, что представляет собой весьма удаленную угрозу. Т. е. это состояние вплоть до NED(нет признаков заболевания). Сколько времени это может длиться?? Я не отвечу на данный вопрос!! Статистика — лукавая штука! Надо понимать, что это не излечение.
    Понятия в медицине складывались веками и очень консервативны, а онкология одно из самых молодых направлений с очень старыми понятиями. Отсюда и не понимание не только пациентами, но и специалистами многих вопросов. Все ответы строятся на статистике. Те кто немного знают математику понимают, что такое теория больших чисел, множеств и многое другое. В медицине этого нет.
    Я например вижу своего профессора и он уже не скрывает своего удивления. Согласно статистике, я — ходячий труп (2вида онкологии 4 стадия). Уже 5 лет. Сколько их ещё — будет видно. При этом я уже больше 1,5 года без терапии. Так что, все написанное Вадимом в посте верно не только по отношению к терапии меланомы, но и другой онкологии. К сожалению паршивый вирус отодвинул онкологию на задний план. Хотя в год от онкозаболеваний умирает значительно больше людей.

    1. Теперь понял и в конец статьи картинку добавил.

      Нехай и дальше удивляется профессор. Никаких трупов нам не надо. Нам с вами еще в этом году надо в кабак сходить… и в следующем 🙂

      1. А Вот появилась интересная инфа о том, что дооперационное применение иммунотерапии может оказаться более эффективно, чем послеоперационное (адъювантное)
        Это же справедливо и для таргетной, но в меньшей степени.

        https://pcr.news/novosti/pri-melanome-vygodnee-naznachat-immunoterapiyu-do-operatsii/

        Оригинал статьи на the nature совсем свежий

        https://www.nature.com/articles/s41591-020-01188-3

  2. Все-таки иммунотерапия действует. По аналогии с пользователем ALEX я полуживой труп.
    Меланома неясной локализации IV стадия.Уже 1.5 года ничем не лечусь. Сделала 18.03 КТ.
    Все чисто

    1. Если был полный ответ (а он был в вашем случае), то конечно действует. С чем вас и поздравляю 🙂
      Только КТ , видимо, было не в марте, а в феврале

      1. ДА конечно КТ было в феврале. А вот в отношении полного ответа Вы ошибаетесь. Ответ был частичный ( остался один МТС в левой аксиллярной области)
        Этому МТС сделали левую аксиллярную лимфоаденоэктомию
        Вот после этого наступил действительно полный ответ

        1. Понял. Тогда нет, «ответ» как был частичным, так им и остается. Под полным ответом, все же, подразумевается именно действие препарата, а не добавление хирургии.
          Но как бы то ни было, сейчас это уже не важно.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *