Имлигик (T-VEC): немного новостей

Имлигик T-VEC

Интервью с доктором Робертом, который руководит КИ «Оптим» (NCT00769704). В 2016 я уже публиковал коротенький отчет по этому КИ https://www.vladlive.com/vse/nabolelo/melanoma-novosti-opdivo-ervoj-i-imligik/ .  И вот сейчас появилась боле подробная статейка

Эволюция роли Имлигика (T-VEС) в лечении меланомы

Онколитическая иммунотерапия с применением препарата «T-VEC»  была одобрена для пациентов с прогрессирующими стадиями неоперабельной меланомы. Помимо этого, Имлигик выглядит очень многообещающе в рамках неоадъюванта в комбинации с ингибиторами PD-1, объясняет доктор Роберт Андбака.

«Данные онколитические вирусы имеют много путей использования: как монотерапия для пациентов с более локализованным заболеванием, как часть комбинаторного лечения в виде первой линии препаратов, а также во второй линии препаратов для пациентов, которые не отвечают на ингибиторы PD-1» сказал док.

В интервью для Targeted Oncology доктор Андбака, доцент отделения хирургической онкологии, отделения хирургии медицинского факультета Университета штата Юта, обсудил использование препарата при меланоме и дальнейшие перспективы такого лечения.

Как обстоят дела с препаратом с момента одобрения FDA в 2015?

Препарат был одобрен к использованию в США  в рамках монотерапии  в случаях 3-4 стадии неоперабельной метастатической меланомы. Мы использовали препарат в этих рамках, но, как правило, при местном распространении. Такие пациенты имели 3 стадию неоперабельной меланомы, у некоторых была стадия IV N1a. Не думаю, что препарат широко использовался при метастазах в печени и легких. Когда препарат был одобрен, некоторые организации использовали его, как монотерпапию, а также в сочетании с ингибиторами PD-1 и прочими.  Ответ на лечение Имлигиком может быть очень высокой в рамках первой линии, а также для пациентов, нечувствительных к иным видам терапии. Были проведены 3 клинических исследования среди пациентов с неоперабельной метастатической меланомой. Например, рандомизированное КИ 2 фазы с добавлением Ервоя (ипилимумаба), за авторством доктора Чесни. Результаты были опубликованы год назад в Журнале Клинической Онкологии. Мы показали, что при совмещении T-VEC с Ервоем (ипилимумабом) не возникает добавочной токсичности, а отклик на лечение резко повышается. Мы продвинулись от 19% с применением одного Ервоя до 39% с добавлением T-VEC (речь, как мне видится, идет об адъювантной терапии прим Дядя Вадик).

Также мы совмещали препарат с Кейтредой в фазе 1б. Как результат, положительная динамика наблюдалась у 62% пациентов, хотя всего их было 21. Есть более обширное исследование 3 фазы, в котором одна группа получала препарат, совмещенный с Кейтрудой, а другая получала смесь плацебо и Кейтруды. Точные данные выйдут позже, но все эти исследования популяризируют такой вид терапии.

В рамках неоадъюванта мы используем препарат, чтобы снизить риски рецидива у пациентов со стадиями 3b, 3c и 4N1a. Наше международное исследование подтверждает эффективность и этом случае. Пациентам в одной группе оказывалось стандартное хирургическое лечение, другим – препарат в течение 12 недель + хирургия после. Полных данных пока нет, но предварительные оценки показывают полное отсутствие заболевания при приеме препарата у 21 процента людей за 12 недель без хирургического вмешательства. Время покажет, снижает ли это риск рецидива.

На практике препарат чаще используют  при стадиях 3b/3c, а также при неоперабельных случаях 3b и 4N1a. Также обычно вводят комбинацию из препаратов, и эффективность этого подтверждена клинически. Препарат также помогает при резестивности к ингибиторам PD-1 , ввиду отсутствия нужных клеток в опухоли. T-VEC в некотором смысле перестраивает внутреннее устройство резестивных опухолей в нерезестивное. Я использовал препарат, как мост к ингибиторам PD-1.

В общем, Имлигик будет использоваться как монотерапия у пациентов с 3 стадией, в комбинации при более тяжелых стадиях, и как неоадъювант при резектабельных стадиях, который переобучит иммунную систему.

Что мы знаем о механизме действия?

В сущности, этот препарат является вирусом простого герпеса, с  двойной цепью ДНК с определенными  модификациями для лучшей литической способности (если я правильно понимаю, то это способность вируса уничтожать объект воздействия прим Дядя Вадик). Препарат не вызывает заболевание герпесом, ввиду удаленных генов у вируса. Когда мы вводим препарат, вирус начинает делиться только в клетках опухоли, ввиду их особого белкового состава, который нужен вирусу для деления. Реакция организма на препарат также приводит к выработке большего количества антител, что пробуждает иммунитет.

Как мы знаем, меланома и прочие виды рака очень хорошо обманывают иммунную систему многими способами, поэтому введение препарата вызывает лизис (распад) клеток опухоли, что открывает опухолевый антиген для иммунной системы. Считается, что ГМ-КСФ активирует эти антигены, затем это приводит к мощному иммунному ответу. Так ли это или нет — мы не знаем, но это самый вероятный процесс.

Дендритные клетки принимают белки и становятся антигенными к Т-клеткам – CD-8 положительными Т-клетками. Затем они учатся распознавать белки опухолевых клеток и ведут на них охоту во всем организме.

Как проходит отбор пациентов?
Можно ли понять, у кого ответ будет более выражен?

Важно заметить, что препарат не является заменой ниволумабу или ипилимумабу. Это добавка. Мы знаем, что пациенты с 3 стадией имеют более выраженный ответ. В исследовании Optim ответ на лечение наблюдался у 64%.  Две трети опухолей отвечают на введение препарата, и у большинства этих пациентов наблюдается полное отсутствие признаков рака. Ответ в регионарных опухолях – 34%. В отдаленных – 15%.

Общий отклик при 3 стадии метастатической неоперабельной меланомы – 52%.  Возникает вопрос «А как препарат выглядит в сравнении с ингибиторами PD-1 и anti-CTLA-4-терапией в комбинации с ниволумабом и ирилимумабом?» Такого сравнения не проводилось. Однако, во второй фазе исследования, мы узнали что ответ на ипилимумаб у пациентов с 3 стадией был около 19%. Ответ на препарат T-VEC -52%, что гораздо лучше.

С ингибиторами PD-1, как ниволумаб или пембролизумаб, ответ при 3 стадии составляет около 35%. В исследовании KEYNOTE-006 ответ несколько меньше – 27%. Таким образом, препарат лучше подходит в виде монотерапии для таких пациентов. Такие же цифры наблюдаются и в Европе в стадиях 3, 4 и N1a. При распространении в легкие или печень такая монотерапия не рекомендуется.

Какова переносимость препарата?

Очень хорошая. Самые распространенные нежелательные явление это дрожь, озноб и покраснения в области инъекции. Токсичность очень низкая. В исследовании Optim также отмечали целлюлит.  Важно отметить, что это явление в целом является иммунной инфильтрацией, нежели бактериальным проявлением.  Хотя доля этого явления весьма мала – 2.1%.
Важно отметить, что препарат не имеет знака биологической опасности FDA. То есть риск для персонала и прочих контактирующих отсутствует. Препарат дается амбулаторно, со стандартными СИЗ для персонала – перчатки, халат, хотя это и зависит от учреждения.

Есть ли некие заблуждения, которые вы хотели бы рассмотреть?

Самое распространенное – это, якобы, сложность в применении. Это не занимает много времени. В нашем учреждении мы измеряем размер образования, рассчитываем дозу. В это время можно отправить пациента на завтрак. Через час мы применяем препарат. Пациентам нужно наблюдаться у врача, но в клинических условиях – это не проблема. Иными словами, временные рамки – просто вопрос опыта применения препарата.

Существуют опасения об опасности препарата для персонала или семьи, но подобных прецедентов не было. Так же понимание ответа несколько искажено. В правильном пациенте будет самым эффективным средством.

Важно отметить, что ответ на препарат имеет очень большую длительность. По данным Optim, у 65% ответ длился 12 месяцев. 72% пациентов, достигших полного отсутствия болезни, оставались здоровыми в последующие три года. Риск рецидива через 3 года чрезвычайно низок. Похожая ситуация наблюдается, например, с ипилимумабом.

(Тут я попытаюсь с цифрами разобраться немного. В интервью 2016г было сказано, что полный ответ был у 25% получавших Имлигик. Получается, что от этих 25% у 65% ответ длился 12 мес. И видимо от этой группы 72% получили ремиссию в три года минимум.

Если взять 100 человек за основу, то получается, что у 25 чел будет полный ответ. 16 человек — 65% получат годовой ответ и 12 человек — 72% от 16 — получат ремиссию в три года.

Результат тот еще получается….  12 человек из 100

Но нужно отметить, что у нас имеется положительный клинический случай применения имлигика в последней линии терапии. Препарат колется уже два года, опухоль полностью пропала прим Дядя Вадик)

Как онколитические вирусы повлияли на лечение меланомы?

Произошли большие трансформации. Мы можем использовать вирус, чтобы активировать иммунитет против опухоли. Мы можем переобучить организм, чтобы резистентные опухоли стали нерезистентными к лечению, посредством внутренней перестройки опухоли.

Также важна сфера адъювантной терапии. Я упоминал такое исследование среди людей с операбельной стадией. Были и другие. В результате, отсутствие признаков заболевания наблюдалось практически у всех, кого лечили препаратом. Хоть масштаб этого исследования невелик, можно предположить очень высокую выживаемость в рамках такого неоадъюванта. Такого будущее этих вирусов.

**********************

Оригинал: https://www.targetedonc.com/news/expert-discusses-evolving-role-of-tvec-in-melanoma

Поправьте меня если я ошибаюсь (а если я и ошибаюсь, то в большую сторону, как мне видится), но вот эти 12 человек из 100 и есть реальное действие препарата Имлигик (T-VEC) в монорежиме в трехлетней перспективе.

  • Адъювантный режим и комбинирование с Кейтрудой/Опдиво/Ервоем я еще не изучал толком.

* За перевод статьи выражается огромная признательность …. хм, на самом деле я даже не знаю как зовут переводчика 🙂 🙂 .

Часть вторая:

Проведенный эксперимент на мышах показал хорошую эффективность комбинации Имлигик+Мекинист+Опдиво. Сначала T-VEC добавили к Мекинисту , а потом эту комбинацию еще и Ниволумабом «усугУбили».

«В то время как комбинация T-Vec и Mekinist полностью уничтожила опухоли примерно у 30-40% мышей, тройная терапия увеличила шансы на выживание, так как шесть из семи мышей увидели полный длительный ответ.»

Источник: https://www.fiercebiotech.com/research/pd-1-mek-inhibitor-and-anti-cancer-virus-a-3-pronged-attack-melanoma

Имлигик, плюс ингибиторы PD-1 и MEK, способствуют трехсторонней атаке на меланому.

Когда в конце 2015 года FDA одобрило убивающий опухоль вирус Imlygic, также известный как T-Vec, Amgen, эксперты ожидали, что он лучше всего подойдет для комбинированных стратегий при меланоме. Теперь команда под руководством ученых из Массачусетской больницы общего профиля (MGH) располагает ранними данными, свидетельствующими о том, что добавление вируса в комбинацию ингибиторов PD-1 и MEK может улучшить прогноз для пациентов.
Добавление Imlygic к Mekinist и ингибитору MEK Novartis и одобренному FDA моноклональному антителу против PD-1 привело к регрессии опухолей почти у 100% животных в исследовании на мышиной модели меланомы, сообщается в журнале Science Translational Medicine.
«Все три препарата, которые мы использовали, уже одобрены FDA, поэтому наше исследование дает обоснование для их использования в комбинации. Клиническое испытание для изучения этой схемы с тремя препаратами должно быть приоритетом », — сказал Говард Кауфман, доктор медицинских наук, из MGH, старшей автор исследования.

Почти половина всех случаев меланомы обусловлена ​​мутациями в гене BRAF, и нацеливание на BRAF и связанный с ним путь MEK было хорошо разработанной стратегией против рака кожи. Как и во многих других типах рака, ученые изучают способы сочетания целенаправленной терапии при лечении меланомы. Для своего исследования Кауфман и его коллеги впервые объединили ингибитор BRAF Zelboraf с T-Vec в клеточных линиях меланомы человека и моделях мышей. Удивительно, но они обнаружили, что комбинация T-Vec с ингибитором MEK Novistis MEKINIST, который впервые был использован в качестве контроля, увеличивала гибель клеток как в клеточных линиях меланомы с мутацией BRAF, так и без мутации.
После тестирования комбинации на мышах, команда обнаружила, что ее противоопухолевая активность зависит от компетентных CD8 + Т-клеток и определенных дендритных клеток. Что еще более важно, комбинация T-Vec и ингибитора MEK повысила экспрессию PD-1 и PD-L1, «контрольных точек», которые мешают иммунной системе распознавать и атаковать рак.
Ингибиторы PD-1 Keytruda и Opdivo были впервые одобрены для лечения прогрессирующей меланомы. Таким образом, команда Кауфмана пришла к выводу, что блокирование PD-1 может повысить эффективность комбинации вирус-MEK. Данные на мышах подтвердили их предположение. В то время как комбинация T-Vec и Mekinist полностью уничтожила опухоли примерно у 30-40% мышей, тройная терапия увеличила шансы на выживание, так как шесть из семи мышей увидели полный длительный ответ. Исследователи сообщили о похожих результатах на мышиной модели рака толстой кишки, где триплет полностью уничтожил опухоли у всех обработанных животных.
Несмотря на ограниченный рыночный потенциал Imlygic, индустрия биофармы продолжает изучать многократное использование онколитических вирусов. В начале этого года Merck потратила 394 миллиона долларов на приобретение австралийской биотехнологии Viralytics. Наиболее продвинутый кандидат этой компании, Cavatak, вызвал объективные реакции у 61% пациентов с меланомой на поздней стадии при сочетании с Keytruda в небольшом исследовании фазы 1b. Johnson & Johnson выкупили стартап онколитической иммунотерапии BeneVir Biopharma с авансом в 140 миллионов долларов в мае, а Boehringer Ingelheim в сентябре последовал этому примеру, приобретя ViraTherapeutics.

Амген и Мерк уже сотрудничают в фазе 1b / 3 клинического испытания, которое проверяет Imlygic с Keytruda. В исследовании, опубликованном в Cell в сентябре прошлого года, исследователи сообщили, что в фазе 1b исследования было получено, что комбинация дала общий ответ 62% в небольшой группе из 21 пациента с прогрессирующей меланомой. В продолжающуюся вторую фазу исследования были включены 713 пациентов с первичной датой завершения, назначенной на конец этого года. Команда Кауфмана говорит, что все еще есть некоторые вопросы без ответа о комбинированной терапии, но дальнейше
е исследование оправдано. «Хотя мы до сих пор не знаем механизмов, лежащих в основе эффектов, таких как улучшенный ответ на опухоли, в которых отсутствуют мутации BRAF, взаимодействие между T-Vec и Mekinist, по-видимому, вовлечено», — говорится в заявлении Кауфмана. «Теперь нам нужно разработать соответствующие клинические испытания, чтобы увидеть, пойдет ли этот подход на пользу пациентам с меланомой и другими видами рака».

Не болейте!

16 комментариев

  1. Пока это единственная вакцина,разрешённая к применению в протоколах лечения меланомы. В стадии КИ имеются другие разработки, но о них говорить рано. Вадим 12 человек из 100 вроде немного,но они получили шанс! Даже если средство поможет только 5% из 100 человек,есть смысл в выпуске препарата. Понятно,что производство такого рода препаратов должно субсидироваться государством,поскольку оно не окупит затрат на разработку и производство в силу малого объёма продаж. Проще субсидировать производство,чем конечный продукт в аптеке. Но тема эта уже выходит за рамки сайта.

    1. Алекс, я это все публикую для того, чтобы показать как важно основываться на результатах КИ и меньше верить рекламе. В первую очередь все это относится к «живому вирусу» — Ригвиру, которым банчат в Латвии. Я уже давно про него ничего не писал, а бизнес, совершенно мошеннический, процветает, обещая людям «высокую эффективность» в лечении целой кучи видов рака. При том, что никаких клинических исследований вообще не проводилось.

      1. Отлично ,что опубликовали,я комментируя,указал ,что на рекламу смахивает несколько сама статья доктора из США. А с «Регвиром» и т.п. можно «справиться» только законодательно. А это выходит за рамки и возможности сайта. Кто имеет голову на плечах ,тот поймёт ,что ему фуфло втюхивают. Это как с анализаторами утечки газа,которые мошенники довольно успешно пенсионерам продают. Или с процентами,» дайте нам ваши бабки ,получите 60% годовых». В Израиле был такой(вроде ещё сидит в тюряге), «у меня банк на Кипре(причем в окупированой Турцией части острова) ,вкладывайте ,получите 18%.» Это в то время ,когда больше 6% нигде банки не давали. Я за то,чтобы врач рискнул ,когда другого пути нет ,пойти на увеличение дозы препарата, или применение комбинации или препарата, которых нет в протоколах по лечению меланомы. Не в рамках КИ это сделать, а в рамках лечения. Но любой такой препарат должен быть уже утверждён для применения в государстве ,где лечится пациент. Это не означает,что лекаство уже находится в корзине бесплатных услуг(конечно предпочтительнее). И ещё должен быть подпиман договор, снимающий с лечащего врача ответственность. Иначе начнутся бесконечные иски со стороны родственников.

    1. Вы наверное хотели спросить,может ли возникнуть резистентность к препарату в ходе лечения или изначально в силу других мутаций будет открыт сигнальный путь, позволяющий клеткам меланомы развиваться дальше ? БЕЗУСЛОВНО такая ситуация может возникнуть либо иметь место изначально….Здесь в переводе приведён отчёт и далеко не полный относительно одного КИ. Сама вакцина используется достаточно давно и с успехом, но она мало эффективна при мтс в области печени, поджелудочной железы,легких и гм. Мтс в гм требуют отдельного расмотрения,поскольку существуют разные варианты поражения. Вообще статья похожа на завуалированную рекламу,тем более не указано имеет ли данный господин связь с производителем препарата. Это обязательное условие публикаций в специализированных медицинских изданиях. ЛУЧШЕ ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ на рекомендации NCI .

      1. Да,имел ввиду что начнут антитела вырабатываться.это же как ни крути антиген. А почему вакцина малоэффективна при МТС? Вирус же все таки нацелен на раковую клетку, она же практически одинаковая что в МТС что в первичной опухоли

          1. Добрый день, в рекомендациях по применению говорится о непосредтвенном введении препарата в опухоль или мтс, но только в случаях,когда опухоль/мтс расположена в кожном покрове,в мягких тканях под кожным покровом(мышечная,соединительная,жировая ткань) или в лимфоузлах. Для костной ткани(если я выше в предыдущем коментарии указал костную ткань, среди того что можно лечить ИМЛИГИКОМ,ТО ЭТО ОШИБКА!), и внутренних органов средство не подходит.

        1. Проблема заключается в том, что СТРУКТУРА ткани,поражаемой злокачественными клетками меланомы в случае зарождения в кожном покрове ,развитии в эпителии, дальнейшем проникновении через лимфоток и лимфоузлы в мягкие(скажем мышечную) ткани и при развитии мтс внутренних органов(особенно гм и печени), РАЗЛИЧНА. Мтс гм часто начинают развиваться из раковых клеток, циркулирующих в области спинного мозга(они плавают там, как в резервуаре. Кроме того обнаружено ,что стромальные клетки принимают участие в формировании мтс гм. Это отдельная большая и не до конца понятная ситуация, серьёзные исследования идут с 2014-2015 гг. Раньше больных с мтс гм и в КИ предпочитали не брать из-за изначально плохого прогноза. Что касается печени,то через неё проходит основной кровоток и она к тому же сама вырабатывает кровяные тела. Поэтому при попадании ДНК или его обрывков раковых клеток меланомы в магистральный кровоток,так называемые циркулирующие клетки или микроRNA попадают в печень и могут образовать мтс причём как единичный ,так и множественный. Т. е. ситуационно, развитию мтс могут способствовать дополнительные факторы, которые отсутствуют в мышечно-соединительной или костной ткани. Это затрудняет работу вакцины,в определённых случаях блокируя её действие. Конечно речь не идёт о том,что у человека при наличии BRAF мутации в первичной опухоли мутация вдруг исчезает в мтс и здесь таргентные препараты или вакцины будут не эффективны. Дело в том,что вирус сам по себе ,не убивает раковую клетку. Он не работает как прибор для прижигания раны(извините за примитивное объяснение). Не зря в статье прямо говорится про ОТСУТСТВИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ при лечении метастазирующей меланомы в области лёгких, печени и ПРИМЕНЕНИИ ВАКЦИНЫ в МОНОПРОТОКОЛЕ!Поджелудочная ,находящаяся рядом с печенью,также часто поражается мтс,а про гм я добавил сам из материалов, по лечению мтс меланомы в гм.

  2. Только третья стадия КИ покажет работает это или нет, и кроме того всё это пока выглядит мутно. Я подобных сообщений от разных старт апов из разных стран получаю по 5 в квартал. В фармаиндустрии хватает мошенников. Или просто неудач. til и иммунотерапию нельзя применять вместе. Насколько мне известно.

  3. А вот меня сейчас не перестаёт мучать вопрос. У мужа очень часто были герпесные высыпания на теле (на животе и, даже, извиняюсь, на ягодице). Мазал зелёнкой, ацикловир пить отказывался. Но вот пару лет назад сдался и начал пить ацикловир при первых же симптомах, герпес у него теперь очень редкое явление. Когда мазал герпесные высыпания зелёнкой и не пил ацикловир, меланомное образование регрессировалось полностью. Начал пить ацикловир, герпес, можно сказать, отступил, а метастаз меланомы вскоре вылез в мягкие ткани. Вот какая тут связь и есть ли она вообще?

    1. Ирина,добрый день. Вообще на будущее ,лучше подобные высыпания смазывать йдом пониженной концетрации. Три раза в день ,если есть возможность. Зелёнка не используется уже в силу её химического состава. Возможно ,в России не отменено её применение. С герпесом понятно, ацикловир его «придавил». А меланома,тут конечно связи нет,о чём Вадим уже сказал. У меня(кажется ,в другом посте написал уже) недавно появились несколько точек. Никогда до этого не было этого. Т.е. отдельно взятый «прыщь» может у любого появиться. Мылся,зацепил ногтем кожу, одеждой натереть,внешнее механическое воздействие(инструмент,животное). А вот группа:2-3 и более рядом….А почему вы считаете,что это герпес,а не фурункулёз или воспаление фолликулы волоса? Без анализа ,только на глаз,часто одинаково выглядит. Я был в МЦ у онколога и зашёл к дерматологу. Смотрели так,потом дерматоскоп взяли. Меланому сразу отмели в сторону. Она у меня после работы Гутмана вроде ,как в теории существует,а на практике то мы знаем ,как оно. ПЭТ нельзя каждый месяц делать. А за 3 всё может быть. Вот я и задёргался,когда случайно наткнулся. Вроде и воспаление, но не болит. Короче, дерматологи решили,что фоликулёз и вызван применением химии(я на примерзком протоколе сижу по карциноме). Такие побочки бывают. Возвращаясь к герпесу, есть вакцина,разрешена к применению. У НАС ПЛАТНО(400 ШЕКЕЛЕЙ БЫЛО). Это против ,так называемого, опоясывающего лишая(просто тяжёлая форма герпеса). Предлагают лицам ,старше 50 лет. Может в России тоже делают прививку. Я НЕ УЗНАВАЛ. Если ацикловир помогает,тогда и не надо.

      1. Спасибо, Вадим и Alex, за ответы. А то уже себя стала ругать за то, что вирус герпеса у мужа Ациковиром «придавила». Да, Alex, это точно были герпетические высыпания по всем симптомам. Ацикловир помогал «на ура», буквально после двух таблеток дело шло на поправку.

        1. Ну и отлично…. Для ВСЕХ ,поскольку таргентная терапия или иммунотерапия оказывают влияние на организм в целом, то ослабление ИММУНИТЕТА организма в целом часто приводит к подобного рода высыпаниям(выражается это в в виде поражения кожного покрова в форме герпеса или или другой,важно чисто технически,как правильно с этим бороться). О ХИМИОТЕРАПИИ Я И НЕ ГОВОРЮ….

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *