Очередная история из которой, наряду с уже стандартным результатом отсутствия биопсии сторожевых лимфоузлов, мы узнаем, почему надо выполнять пункцию не «шприцем» , а в виде TRU CU (CORE-биопсия).
3 декабря 2018г
Добрый день! Прежде всего, спасибо за Ваш труд, за создание блога и неимоверное количество информации! Помогите, пожалуйста, разобраться и понять порядок действий.
Итак, папе 55 лет, 07.2017 проведено иссечение опухоли кожи спины (поясница), иссечение в пределах здоровых тканей.
ПГИ: пигментная меланома, узловая форма, без изъязвления, из невусообразных клеток, на фоне предсуществующего диспластического невуса, высота по Бреслоу 1,5 мм, 2 уровень инвазии по Кларку, митозы 1 на 1мм2, слабо выраженная лимфоидная инфильтрация. Диагноз: pT2aN0M0, 1 В st., после хирургического лечения , 2 кл.гр.
04.2018 были обнаружены мтс в паховые лимфоузлы справа, проведена лимфаденэктомия. В 4 узлах мтс меланомы с прорастанием в капсулу в 3-х лимфоузлах. Назначена иммунотерапия интерфероном альфа 3-5 млн.ед. 3 раза в неделю на 12 месяцев.
На осмотре **.11.2018 в паховых областях обеих сторон пальпируются плотные образования до 5-6 см, кожа гиперемирована. УЗИ показало увеличение левого надключичного л/у. По результатам ТАПБ: л/у справа: кровь л/у слева: среди крови полуразрушенные клетки мтс меланомы л/у надключичный слева: цитограмма мтс меланомы. Рентген ОГК и УЗИ в норме. Как сопутствующее заболевание C-r нижней губы T1N0M0 1ст. после комбинированного лечения, 3 кл.гр. (2011 год).
На **.12.2018 назначено КТ. Далее назначен консилиум и либо операция, либо медикаментозное лечение будет назначено. Понимаем, что перспективы совсем не радостные, с интерфероном получается только время потеряли и измучили папу ( последние 2 недели постоянная высокая температура).
Интерферон при меланоме — это всегда потерянное время, побочные эффекты и отсутствие результата. прим Дядя Вадик
Миллионами, к сожалению, не ворочаем, максимум наскребём 1, поэтому хочется максимально грамотно им распорядиться. Говорить (просить) о назначении новых и действенных препаратов нужно на консилиуме видимо? И о каком препарате в нашем случае может идти речь?
Для начала, надо толком понять полную картину по метастазам, спросила врача, «может нам надо ПЭТ КТ?»( у нас в городе, *******, его нет), ответил « оно вам сейчас не надо, КТ с контрастированием достаточно». Тест на BRAF отправили 29.11.2018, после того как попросила. Результаты ещё не знаем.
— Никаких операций при таком распространении не нужно. Это просто бессмысленно. В соответствии с рекомендациями Минздрава: При наличии БРАФ — Тафинлар+Мекинист или Зелбораф+Котеллик При отсутствии БРАФ: иммунотерапия Опдиво или Кейтруда.
Иммунотерапия положена и при наличии БРАФ, но в вашей ситуации начать лучше именно с БРАФ ингибиторов (распространение большое). И сделать МРТ головы!
Касательно препаратов: Все описанные препараты (кроме Зелборафа и Котеллика) есть в перечне ЖНВЛП на 2018г . Зелбораф и Котеллик появятся в 2019г Если не направляют на ПЭТ КТ то пусть делают КТ с контрастом… лучше чем ничего Препараты , да, назначает консилиум Тест на БРАФ должны были сделать еще в апреле Надеюсь что результат лечения будет таким opdivo-nivolumab-klinicheskij-sluchaj/ (кстати, тут мы обсуждали смену препаратов и длительность лечения Опдиво (ниволумабом) прим Дядя Вадик)
Помимо вышеуказанных лекарств есть еще Ервой (ипилимумаб) . Это тоже иммунотерапия и в сочетании с Опдиво он дает очень хороший результат. Но Ервой появится в ЖНВЛП только в 2019г + такая комбинация ОЧЕНЬ дорогая получается и шанс что у вас там ее выпишут стремится к нулю.
— Мне кажется у нас шанс на все эти препараты стремиться к нулю, но будем пытаться, спасибо огромное! Публикацию по Опдиво прочитала, очень воодушевляет конечно!
— Начинать надо именно с БРАФ ингибиторов. Если комбинацию не будут выписывать, то хотя бы Тафинлар.
Скажите, Вам что-нибудь про биопсию сторожевых лимфоузлов говорили? Когда удаляли первоначальную опухоль. БСЛУ, сокращенно.
— Я в терминах полный профан, это то что пункцией берётся?
— Нет — это когда специальным аппаратом с введенным радиоизотопом находят ближайшие к опухоли лимфоузлы (сторожевые), удаляют их и исследуют на наличие метастазов. «04.2018 были обнаружены мтс в паховые лимфоузлы справа» — это они и есть, только БСЛУ позволяет обнаружить мтс на стадии «микро» (до одной клетки) . Был разговор про такое?
— Делали только ТАПБ (пункционная биопсия прим Дядя Вадик)
— Ок. И вот что я вам еще скажу: Если БРАФ не будет обнаружен, то консилиум (по идее) должен назначить Кейтруду/Опдиво. Эти препараты отличаются тем, что их действие начинается не сразу , а через несколько месяцев.
По этому, если будет на то воля консилиума иммунотерапию выпишут, то надо точно знать какой препарат и как долго ждать получения. Если долго, то, если финансы позволяют, надо самим купить и начать лечение не дожидаясь пока все купят. Сложно как-то написал (коряво)
— Спасибо за рекомендации, отлично все написано! Про кейтруду/ опдиво толком не поняла, они исключительно по рецепту, или все таки есть варианты?
— Только по рецепту. Капельница раз в три недели. Стоимость … около 400 тыс /капельница . И еще — по маленькой бумажке получается что л/у в паху были увеличены уже в ноябре 2017? А почему тогда так долго ждали до апреля 2018? Или я не правильно понимаю?
Гистология узловой меланомы
— Папе под узи делали проколы (говорит шприцом). Это самое ТАПБ делали на каждом осмотре (раз в 3 месяца) и несмотря на увеличенные лимфоузлы, анализ был в норме, а этим летом, обнаружили метастазы.
Точностью — вот чем отличается core-биопсия от ТАПБ (прим дядя Вадик)
17 марта 2019
— Добрый день! Подскажите пожалуйста, дайте наводку где можно почерпнуть информацию. Итак у папы отдаленные МТС меланомы в том числе и в мозгу, с **.12.18 делаем капельницы Опдиво в Медси. После второй капельницы у папы прям подъем сил моральных и физических, явное улучшение самочувствия, за это время разрушился огромный паховый л/у с мтс , размер был с 2 мужских кулака, а вот на прошлой неделе резкий откат. Силы на исходе, рассеянный. Из разговора с врачом поняла, что в процессе разрушения мтс кто-то вообще не встаёт и себя не помнит.
А потом? Человек приходит в себя, когда все разрушилось или все занавес? За годы , что вы помогаете людям Вы видели огромное количество историй, как вообще весь этот процесс происходит. КТ через 10 дней, после того все будет точно понятно, но сейчас хочется хоть примерно представлять, что к чему.
— Добрый день! При разрушении такого объема метастатической ткани, происходит интоксикация организма. Естественно потом все восстановится. А вот «рассеянность»… МРТ головы в последний раз когда делали?
— В декабре делали КТ и все, мрт не предлагали и говорили, что сейчас в нем смысла нет. Поэтому, что сейчас в голове загадка. В интоксикацию нужно просто пережить или как то ее снимают?
— Интоксикацию конечно должны снимать. Только в этом вопросе я не силён, к сожалению. А вот по поводу МРТ… Тут , конечно, однозначно нельзя судить. С одной стороны надо его делать в такой ситуации ну хотя-бы раз в пару месяцев, а с другой — Опдиво, тем более на ГМ может может начинать действовать только через несколько месяцев. В общем, Аня, параллельно с КТ надо обязательно делать МРТ головы. Вопрос: а метастаз/зы в голове не предлагали гамма-ножом удалять?
— Нет, про гамма-нож вообще не говорили, на прошлой неделе у онколога лечащего спросила, говорит после КТ и МРТ видимо можно будет говорить об этом. Радиолога посоветовали, поэтому после обследования планируем консультироваться
— Ясно . Ну, в общем, по хорошему химик должен был дать некие советы по купированию такого побочного эффекта. Одно могу снова сказать — конечно , если мтс полностью пропадут (или большая часть), то постепенно в любом случае все восстановится.
2 апреля 2019г
День добрый, поделюсь новостью, дали папе Опдиво с запасом на год в нашей родной *******, не верилось совсем, но чудеса бывают! Правда по результатам КТ несмотря на разрушение одних мтс, появились новые, в итоге динамика отрицательная и воспользуемся ли мы этими капельницами большой вопрос
**************
Что происходит на сегодняшний день, я не уточнял. Надеюсь, что имеется положительная динамика.
Хочу заострить внимание на отличие ТПАБ ( Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ) от TRU CUT (core-биопсия). ТАПБ — шприцем забирается жидкость из лимфатического узла. Core-биопсия — специальной насадкой «отщипывается» кусок л/у.
Напомню вам, как выглядят метастазы в лимфоузлах:
Меланома. Метастазы в лимфоузлах
На картинке видно, сто протыкая лимфоузел шприцем, существует большая вероятность не попасть в сам метастаз. Теоретически, конечно, клетки меланомы могут «плавать» в жидкости, но что происходит на практике вы толь что прочитали.
Конечно, в каждом конкретном случае выбор остается за лечащим врачом, но как мне видится, core-биопсия — более точный метод. Как проводится TRU CUT можно посмотреть в этом видео:
