Диагностика меланомы на IV стадии развития болезни

Диагностика меланомы на IV стадии.

Почему такой короткий заголовок — «Диагностика меланомы»? Дело в том, что история, которую хотел опубликовать еще в начале 2024г, должна была освещать тему предрасположенности к меланоме и пропаганде семейного наблюдения в случае появления в этой самой семье пациента с нашим заболеванием.

Тема выглядела так:

Предрасположенность к меланоме
Предрасположенность к меланоме

Но сначала всё как-то не мог собраться, а потом … потом произошло событие, которое в корне изменило смысл будущей статьи.

Вводные:

Действующие лица: Дочь (и по совместительству моя прекрасная собеседница) и папа. Проживают в разных городах. Папа в «глубинке», а дочь в областном центре.

Дочь. 2023г. Меланома 3 мм по Бреслоу, Кларк III, 20 митозов кв/мм, без изъязвления, стадия IIA, BRAF +, аллергия на йод (МРТ, КТ без контраста). На БСЛУ ничего не нашли.

Папа.
2019г. — Меланома правого бедра. Бреслоу 5,5 мм, Кларк IV, 33 митоза. T1bN0M0, стадия IB. Широкое иссечение и год интерферона. (почему при толщине 5,5 мм в выписке написана стадия IB я сказать не могу)
Август 2023 — прогрессирование в ткани бедра и л/у. Две капельницы Китруды/дженерика (участие в КИ).
Ноябрь 2023. Прогрессирование и переход на Тафинлар + Мекинист.
Апрель 2024. Прогрессирование. 1 курс химиотерапии

I Дочь. Коротко.

Познакомились мы в мае 2023г.

Первичная гистология:

Первичная гистология
Первичная гистология

Ревизия:

Ревизия гистологии
Ревизия гистологии

Два довольно распространенных момента.

Первый — отсутствие ИГХ лимфоузлов после выполнения БСЛУ. Вопрос возник только в августе 2023 (к сожалению, я постоянно забываю где мы живем и что при обсуждении лечения/диагностики надо контролировать «каждый чих»).

ИГХ лимфоузлов после БСЛУ
ИГХ лимфоузлов после БСЛУ

После волшебного пенделя анализ провели. Чисто.

Второй — митотический индекс (количество митозов). Подобная ситуация обсуждалась недавно в рассказе «Лечение кератопапилломы» .

Митозы и митотический индекс
Митозы и митотический индекс

Вот и все по «первой части». По состоянию на октябрь 2024г всё хорошо. Переписки очень много, но мы её упустим, чтоб не получилась «Война и мир».

II. Папа и собственно тема поста — диагностика меланомы на IV стадии.

** Свои голосовые реплики при переводе в текст сократил до минимума, а в конце оставил только монолог.

Сентябрь 2023г.

— Дядя Вадик ,добрый день ,я снова с вопросами , уже по поводу папы ,я писала вам ,что 4 года назад была меланома на ноге , точно не могу сказать размеры ,но лучше ситуация вроде чем у меня ,T1,он сказал написано было ,но я думаю было изъявление тк она кровоточила ,ну в общем не суть.

Бслу понятно не было ,и беднягу интерфероном кололи пару лет (помню тяжеловато ему было от него ) в общем в июле сказал шишка на бедре появилась ,типа как жировик , довольно большая, я сказала папа срочно надо к онкологу , даже если жировик ,то с нашим диагнозом любая шишка это звоночек ,на что он ответил хирург все удалит сказал ,я говорю ну ок ,сходи на УЗИ хотя бы ,сходил , УЗИст сказал ну как бы жировик ,в общем протянули до августа , хирург отказался резать отправил к онкологу.

Онколог конечно назначил сразу миллион всего , МРТ головы и так далее , пока все он это проходит появилась шишка в паху которая ужасно болит и папа плохо ходит уже ,вопросы вот в чем ,я так понимаю это метастазы ? И мы все прозевали ,как и врачи ,и что сейчас делать ? Неужели УЗИст не может увидеть метастаз ,если он большой ? Получается это рецидив через 4,5 года.

— Доброе утро !
Ну, вообще, УЗИст должен отличить метастаз от жировика…. я так думаю. Потому как если не может , то какой вообще смысл выполнять УЗИ рубца?
Да, и то, и другое могут быть метастазы. Точнее я ничего сказать не могу. До №84 еще не дошло по размерам МЕЛАНОМА ФОТО II ?

Начинать, конечно, надо с шишки в паху. Если это л/у, то лучше всего взять биопсию. Или КТ сделать, но мне кажется, что биопсию и быстрее и проще и результат будет точнее.
Если подтвердится, то желательно ПЭТ КТ и сразу анализ на БРАФ (ПЭТ КТ, чтоб сразу всё посмотреть, т.к. уж больно быстро события разворачиваются)

— Добрый день , Дядя Вадик. Нет на такое не похоже , как на фото. Если папа позволит ,попробую сфоткать , и вам прислать (если вы не против) ему точно сделали биопсию «жировика», будут делать биопсию сказал уже более толстой иглой лимфоузла, сказал жутко болит он ,не знает как вынести . Ему точно сделали КТ с контрастом (результатов мы не знаем пока что )и 7 числа МРТ гм с контрастом . Мы готовы увезти его в ****** на Пэт платно хоть сейчас ,он отказывается ,говорит ,что нога болит , апатия полная ,хочет быстрее чтобы сделали операцию ,я так поняла консилиум будет через неделю (все Мега долго ). Браф мутацию узнаю ,ее же можно прям из биопсийного материала лимфоузла взять ? 

Кт с контрастом я так понимаю не то ? Или в этом случае уже все равно ? Дело в том что ,зная его , не поедет он в другой город на ПЭТ КТ. 

— На данном этапе КТ будет достаточно.

Через две недели …

— Дядя Вадик , доброй ночи , я по поводу папы попробую написать вкратце ,если выйдет. Это конечно оказался метастаз в бедре. Дело в том что , опухоль проросла в мышцу (по этому боль такая )и довольно большая , а по поводу лимфоузлов я не поняла ,тк не видела документов ,но я звонила врачу ,она мне объясняла — в общем дело в том что ,со слов врача пишу ,если делать операцию то снесут пол бедра и она говорит я бы назначила таргетные препараты (есть БРАФ но он был сделан из первоначальной родинки ) чтобы ее как бы уменьшить ,так как она говорит я за качество жизни пациента ,но по мне дак о каком качестве жизни ,если этой жизни может не быть ,в общем я не знаю что делать ,подскажите пожалуйста ,сказала на кт и мрт головы пока чисто ,еще такой нюанс ,25 числа консилиум они и будут выводить решение ,и она мне сказала что они якобы могут сказать что опухоль не операбельна .

— Доброе утро!
Ясно.
Таргетная терапия в данной ситуации — это самое правильное решение. По нескольким причинам:
1 Скорость действия. Если подействует, то через пару недель уже можно будет видеть эффект.
2 Режим, при котором сначала пытаются уменьшить опухоль при помощи препаратов, называется «неоадъювантная терапия«. Я в первый раз столкнулся с таким подходом в 2013г Лечение меланомы в Израиле. Отзыв. был огромный метастаз в л/у и его сначала уменьшили Зелборафом и потом удалили.
3 В данной ситуации, когда хирургия приведет к необратимым последствиям, нужно попытаться эти последствия уменьшить. Ну и вообще, на самом деле таргетная терапия может полностью убрать все мтс.

Через неделю …

— Дядя Вадик скажите пожалуйста ,в вот у папы то что шишка метастаз в бедре ,это какой рецидив получается ,местный ? Я просто на ноге у себя нащупала ,не шишку а как ямку какую то ,но на другой ноге.

— 1. Нет у вас ничего на другой ноге. Хватит себя щупать.
2. Да, местный. Если ближе двух см — это сателлитные мтс, а если дальше 2 см , но до регионарных л/у (паховых) — это транзитные мтс.

Начало октября 2023г

— Дядя Вадик ,добрый вечер . Хотела опять по поводу папы спросить ,в общем ему почему-то хотят капать ,я так поняла это иммунотерапия а не таблетки (то что нужно было ).
Врачи говорят якобы из за побочек таргетные как вторая линия будет , обнаружили метастаз в легком ,говорят ,что месяц назад не было по снимку ,что нам делать ,требовать таргетные ? И вообще какой прогноз ? Надо ли легкое оперировать ? Есть шанс вообще ? 

** «Метастаз» 4*5 мм в легком упоминается только на КТ и потом пропадает. В выписках его нет вообще и есть подозрение, что и не было. прим Дядя Вадик

— Добрый вечер!

Раз появился метастаз в легких, то операция и возможное уменьшение опухоли при помощи таргетов теперь не актуальны.
Но всё равно, почему они хотят начать с иммунки я не совсем понимаю (разговоры о побочках — это ерунда, оба метода могут давать или не давать побочные эффекты). Но я вам вот что хочу сказать: теоретически победить их можно, но это продлится черти сколько времени, а надо быстрее начинать лечение.
Хотят с иммунки начинать — ради бога, только уже пусть начинают!

— Такое развитие быстрое ,я чуть в шоке ,я так поняла иммунка долго действует и за это время полезет еще что то ? Как вот так с 1ой стадии в 4ю ,моментом.

— Не «долго действует», а «начинает действовать через 2-3 мес».
Да, все может быть, но есть и плюсы: в отличии от таргетной терапии, которую надо принимать пожизненно (до возникновения привыкания или до появления непереносимых побочных эффектов), иммунотерапия имеет «конечность», т.е. при наличии полного ответа её просто прекращают и все… пациент здоров.

У каждого вида лечения есть как плюсы, так и минусы.

И еще один нюанс — может у вас там просто нет тергетов? Такое вообще не исключено в нынешних условиях.

******

Через пару дней выяснилось, что пациента включили в КИ:
«Исследование фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности биоаналога пембролизумаба RPH-075 в сравнении с препаратом Китруда® у пациентов со злокачественными новообразованиями»

******

Конец октября 2023г

— Дядя Вадик , добрый вечер. Пока живем . У папы все не очень ,как то не помогает это лечение ,почти не ходит ,нога очень болит ,я уже думаю об ампутации ,не знаю ,что делать . сейчас ,опухоль на ноге стала больше во время лечения, может поменять его ,еще стал худеть очень , нет аппетита.

Доброе утро ,а если они Китруду отменят ,и на таргетные переведут ,так можно ? От побочек он не загнется ? 

Врач просто мне вот написала ,дословно : На крайний случай если все плохо — он от руки пишет отказ от участия в протоколе, в понедельник делаем КТ в ***** , посылает телемедицину в ****** и по жизненным показаниям начинаем таргеты… … это немножко утрированно, но последовательность такая.

— Добрый вечер! Я бы сделал не так. Раз лечение уже начали, то просто перейти на тройную схему пембролизумаб + тафинлар + мекинист по ОМС.

— Вот так выглядит метастаз сейчас

Метастаз меланомы на бедре
Метастаз меланомы на бедре

— Понятно. Тем более, именно таргетная терапия может быстро убрать/уменьшить такой метастаз. Посмотрите фото № 79 ФОТО МЕЛАНОМЫ , там как раз показано действие таргетной терапии.

— Все очень сложно в общем , папа совершено от всего отказывается. Сказал ,что ему все равно на все ,и мужики по койке ему сказали что от таргетной мрут как мухи все. Поэтому я пока не знаю ,что делать ,месяц назад эта шишка была просто как синячок .

— Ну, мнение соседей по койке нас конечно очень интересует… Я не знаю случаев смерти от таргетной терапии (а наблюдаю процесс с самого начала её применения). Естественно, такие случаи могут быть, так же как и от иммунки, но это происходит «один раз на миллион».

Именно таргетная терапия показана в первой линии в случае такого быстрого прогрессирования.

— Да все верно ,мне говорили об этом врачи ,как то назвали еще “гиперпрогрессия» и мне не понятно все это ,но я уже никак не могу помочь ,мне пошли на встречу врачи ,даже заведующая помогает нашего цаоп, готова связаться с химиотерапевтом папы ,и рассмотреть все еще раз ,но для этого надо было его привезти к ней и сделать тут КТ , на что он дал отказ всем и сказал , как лечат пусть так лечат , когда назначено кт тогда и буду делать ,в общем смысла нет ,будем ждать и наблюдать , нервов уже не хватает на все .

Но в любом случае если пойдет все плохо ,будут таргеты второй линией ,просто столько времени уже потеряно а ничего не понятно.

Вот так выглядел метастаз месяц назад:

Метастаз меланомы
Метастаз меланомы

— Спасибо за фото! Я бы даже не подумал, что это метастаз!

Начало декабря 2023г

— Дядя Вадик ,доброй ночи ,прочитала историю про ребенка ,прекрасная история ,даже прослезилась от радости )я к вам снова с вопросом о папе ,его перевели на таблетки ,ему стало намного легче ,опухоль стала уменьшатся ,он стал внятно разговаривать, шутить ,спать ,кушать ,ходить в общем он сказал намного лучше все чем было ,вопрос такой он теперь на пожизненно на них ?

— Доброе утро!

Очень хорошо! Мои поздравления!
Таргетная терапия принимается либо до появления непереносимых побочных эффектов, либо до привыкания (появления резистентности).
Вы правы.
Знаю граждан, которые принимают лекарства уже по 6-7 лет.

А по поводу девочки… да, это моя гордость. Хоть я и старался как можно меньше поднимать эту тему в блоге, но историй с меланомой у детей уже много и эта единственная, которая закончилась победой — МЕЛАНОМА У ДЕТЕЙ.

Февраль 2024г.

— Дядя Вадик ,добрый вечер ,прочитала у вас в телеграмме про Андрея ,он умер от побочек получается , ведь Пэт был ничего вроде ?! 

Очень расстроилась.

— Да. После всех лечений он был очень слаб и когда прокапали Ервой с Опдиво там столько всего появилось… он не справился. Лечение меланомы. Опдиво (ниволумаб). История

— Очень жаль ,достойная борьба.

Март 2024г.

— Дядя Вадик ,здравствуйте,я по поводу папы ,у меня нет документов ,но вот со слов папы ,на КТ опухоль выросла во внутрь ,то есть сверху ничего нет почти она внутри ,и в лимфоузлах процесс идет ,органы пока чистые ,я так понимаю динамика отрицательная, но я не понимаю ,ведь сверху ушло ,врач говорит она как будто перевернулась. В общем предлагают еще два месяца таблетки потом контроль КТ ,и сказали если не поможет ,то химия ,что нам делать ?Какие то комбинации они особо не предлагают ,операцию тоже.
Направьте нас чуть

— Добрый день!
Ервой + Опдиво — лучший вариант.
Китруда + Ленвима
Несколько курсов химиотерапии и затем Китруда/Опдиво
Перфузия конечности при меланоме

Через несколько дней …

— Добрый вечер, посмотрите, пожалуйста, это комбинация про которую вы писали?

Ервой и Опдиво
Ервой и Опдиво

— Добрый вечер! Да, это она. Раз написано, что начался рост первичной опухоли (метастаза, как я понимаю), значит надо терапию менять.

Через 10 дней. Середина мая.

— Дядя Вадик ,добрый вечер ,папе прокапали первый курс ,и назначили МХТ ,не подскажите что это ? В инете читаю ,не могу понять ,что это ,это что то от побочек?

— Доброе утро!

МХТ — это монохимиотерапия. Не совсем понимаю, зачем это сейчас. Я что именно написано и как?

— Сказал был консилиум еще раз, назначили мхт, уточню.

Начало июня 2024г

— Дядя Вадик ,доброй ночи.

В общем я не могу добиться ответа почему консилиум назначил химию. Дело обстоит сейчас так что показатели плохие очень белок в моче ,тромбоциты низкие ,отправили в отделение паллиатив у нас чтобы восстановить кровь ,я так понимаю это все ? Что мы можем сделать ?

— Если произошла такая реакция на Ервой, то конечно надо сначала восстановить показатели крови. А есть какая-нибудь бумага с консилиума?

21 июня 2024г

— Дядя Вадик добрый вечер ,в общем новости такие ,что папа в хосписе ,отказали в лечении дальнейшем.

Меланома. История болезни
Меланома. История болезни

Т.е.
1 Ервой с Опдиво никто даже не начинал и «первый курс» оказался химиотерапией.
2 Гистология указана ошибочно. Видимо в шаблоне осталась
прим Дядя Вадик

23 июня 2024г

— Доброе утро , кровь восстановили ,переливали. В понедельник будут смотреть все ,что на выходных нет смысла . Неделю назад он был когда в больнице , сам ходил в туалет ,мы разговаривали ,он садился сам ,все было около дела ,худой ужасно ,слабый ,но двигался болтал .что сейчас происходит не понимаю

Конец июня 2024г.

— Доброе утро дядя Вадик ,папа сегодня ушел ,спасибо вам за советы ,теперь буду надеяться ,что все будет хорошо со мной.

Конец августа 2024.

Итог. И именно по этому история имеет такое название:

Диагностика меланомы на IV стадии

Диагностика меланомы iv стадии
Диагностика меланомы iv стадии

На этом всё. Без комментариев.

Очень надеюсь на то, что первую часть этой истории через 3,5 года мы отправим в наш архив.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *