Метастазирование тонкой меланомы. Клинический случай.

Метастазирование тонкой меланомы происходит достаточно редко и в абсолютно подавляющем количестве случаев — в лимфоузлы. Но, как выясняется, бывает и так:

Январь 2019г. Вечерело.

Дядя Вадик, здравствуйте. К моему великому сожалению попала в вашу команду. Читаю ваш блог, и руководствуюсь полученной информацией. Огромное вам спасибо. Сейчас хотела бы получить ваш совет.

С лета прошлого года стала замечать небольшое черное пятнышко на родинке, которое стиралось после посещения бани с мочалкой. Летом этого года пятнышко перестало стараться и стало отдельной черной маленькой родинкой не более 1-2 мм. В августе я сходила на дерматоскопию, по результатам которой была направлена на консультацию в онкологический диспансер с подозрением на меланому.

Там, онколог без дерматоскопа заверила меня что все хорошо, но пригласила другого врача (как оказалось, специалиста по ранней диагностике новообразований кожи) с дерматоскопом. Второй врач, после осмотра дермотоскопом, сказала что все хорошо, под вопросом гемангиома, и нужно ее наблюдать.

Я запротестовала против наблюдения и настояла на удалении. **.09.2018 мою родинку удалили практически без отступа. А через неделю позвонили и сказали, что это была меланома толщиной 1мм. и требуется широкое и иссечение. (документа по данному этапу нет. прим Дядя Вадик)

Начитавшись информации из вашего блога, я забрала стекла и блоки из республиканского диспансера и поехала в *****. По гистологии в — толщина 0.6 мм. 3 кларк, стадия вертикального роста, умеренная лимфоидная инфильтрация, 3 митоза. **.10.2018 широкое иссечение с интероперационной ФТД гипертермией.

В рубце опухоли не было. БЛСУ по словам врача не делали, так как не было радиофармпрепарата.
**.11.2018 поехала к ****** (в Москву, прим Дядя Вадик). с рекомендациями NCCN 2018 взятого с вашей странички. Его вердикт — БЛСУ возможно при такой толщине, так как 3 митоза, но после пересмотра препаратов у них, а их с собой не было.

**.12.2018 привезла препараты на пересмотр в ****. Заключение **** толщина 0.6 мм. кларк 3, митозов 0. То есть, показаний для БСЛУ нет.

Вот я сижу и думаю, что же делать дальше. Денег на Израиль нет.

— Добрый вечер!

Что делать? Вариантов 2:

• 1 Пересмотреть материал в третий раз (это логично, раз есть два разных мнения)
• 2 Ничего не делать и просто проходить обследования регулярные.

На самом деле риск рецидива, в вашей ситуации, достаточно мал даже с учетом «отягощающих факторов».

— Еще думаю ознакомить врача в *** с рекомендациями NCCN 2.2018, может подействует благотворно, может радиофармпрепарат появился уже…
**.01.2019 записана туда на прием.
В **** эти рекомендации видели впервые, сначала сфотографировали а затем попросили оставить копию.
Изучив море информации на форуме и у вас как-то страшно просто наблюдаться, при наличии теоретической возможности что-то предпринять.

Через 10 дней…

— Добрый день! Чем закончился поход?

— Добрый день!
Мне сказали, что не показана мне БСЛУ и все тут. Если бы толщина была бы больше 0,8, митозов больше 10, тогда можно было бы подумать, а так, нет показаний. А рекомендации … их надо применять индивидуально, с учетом особенностей пациента… У мне этих особенностей видимо нет.
Пропала моя последняя надежда..

— По поводу УЗИ, да, чушь полная.
По митозам… количество митозов больше 1 — это уже показатель. Да, чем больше тем хуже, но все начинается с единицы.
Слушайте, раз поделать ничего нельзя, то надо просто выкинуть это все из головы и проверяться другими способами.

— Да, выше головы не прыгнуть…
Прям как «Дудочка и кувшинчик», в одной больнице БСЛУ могут сделать, но митозов нет, в другой митозы есть, но БСЛУ не хотят делать… Буду наблюдаться в первой.
Пока выписаны к следующему приему УЗИ, ренгенограмма в трех проекциях, кровь на ЛДГ и щелочную фосфотазу.

Еще для утешения можно надеяться, что в *** гистологи не ошиблись, и митозов на самом деле нет.

— Доброе утро! Ясно. Зачем им кровь на ЛДГ совершенно непонятно, но раз назначили, то не избежать 🙂 Удачи вам!

Метастазирование тонкой меланомы.
ПРОШЛО ТРИ ГОДА

26 марта 2022

— Дядя Вадик, здравствуйте! Писала вам три года назад. Меланома кожи 1а стадия. По гистологии толщина 0.6 мм. 3 кларк, стадия вертикального роста, умеренная лимфоидная инфильтрация, 3 митоза. **.10.2018 широкое иссечение с интраоперационной ФТД гипертермией
В рубце опухоли не было.

В мае 2021 обнаружили сладж в желчном пузыре. В сентябре делала КТ с контрастом — формирующийся конкремент. В декабре была на обследовании. Отпустила на год. Пузырь беспокоил, болел, были печёночный колики. 1 марта лапороскопически удалили желчный. Получила гистологию с недеференцированной опухолью, отдала на ИГХ, сегодня получила заключение.

Заключение: 25. Код по МКБ 8771/6 . Гистологические препараты № ****:
«Участки стенки желчного пузыря с метастазом эпителиоидно-веретеноклеточной беспигментной меланомы во всех слоях стенки с выходом в прилежащие паравезикальные мягкие ткани и инвазией в лимфоузел, периневральной инвазией, опухолевыми эмболами в сосудах кровеносного русла, 23 митоза на 1 кв.мм. опухоли».

Я в панике. Живу в ****. Подскажите с чего начать. КТ трех сделала **.03.22 . Там опухолевый рост в проекции удалённого желчного пузыря. Я в панике и отчаянии.

Я думаю, что мне надо провести молекулярно-генетическое исследование, для определения мутации. Но для этого нужно консультативное заключение. Запись ближайшая на **.04.22. Консультативное заключение может написать онколог по месту жительства, но он не знает как правильно его написать по меланоме . Не могли бы вы подсказать как правильно написать это заключение, чтобы определили наличие мутации?

— Доброе утро! Вот это номер.

БРАФ нужен обязательно (это стандартное исследование!), но я не знаю как пишутся такие бумажки. Более того, вообще в первый раз слышу, что надо собирать консилиум для назначения анализа на БРАФ.
А у вас этот анализ не проводится? Я, видимо по своей наивности, считал, что уже везде его делают.

И вот еще что, если больше нигде и ничего нет, то скорее всего начнут с иммунотерапии, а не с таргетных препаратов. Независимо от наличия/отсутствия BRAF.

В общем, в связи с тем, что я про бумажки вообще ничего не знаю, обратились мы к «совместному разуму» в группу и тут же получили пример требуемой бумажки (все оказалось не так страшно):

29.03.2022

Добрый день!
Назначили иммунотерапю ИПИ+Ниво с интервалом 3 недели. Сейчас капаюсь. На мутации сдала.

*****************

Что тут можно сказать? Да ничего. У нас нет точной гистологии. Мы не знаем ни толщину опухоли, ни количество митозов… .

Могу только предположить, что заключение первого (местного) патоморфолога было максимально приближено к реальности, как это было с ребятами из Белорусии .

Но даже при толщине в 1 мм и наличии митотической активности, метастазирование тонкой меланомы через кровь является боооооольшой редкостью (а при 0,6 без митозов и подавно). По этому даже не знаю как все это воспринимать. Просто имеем вот такой факт.

В общем, теперь это уже роли не играет и остается только пожелать моей прекрасной собеседнице полной победы!

Не болейте!

Добавочка. Уже после публикации , пообщавшись с прекрасной девушкой по имени Катя (у которой недавно удалили родинку на животе, а в самом животе «чего-то булькает», возник вопрос (с ее «подачи»): а не может ли быть данный случай результатом регресса опухоли?

В представленных результатах гистологий ничего подобного не описано, НО, это не значит, что того самого регресса нет. А ведь сие всё бы объяснило.

Я сталкивался с регрессом в 2015г: Лечение в Израиле. Удаление родинки. , но это была именно родинка.