Дайджест — «истории про меланому».

Четыре коротких истории про меланому. Только вторая может вызывать вопросы по теме «Биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) — это лечение«. Остальные три являются классическим примером отсутствия качественного хирургического вмешательства.

I БСЛУ? Не, не слышали. Клинические рекомендации? Не, не читали.

04.11.2022 / 17.46 Вечерело…

— Добрый вечер! Извините за беспокойство. У супруга в январе 2021 года была удалена родинка на животе. По гистологии пришло заключение меланома толщина 0,15 см, 3 стадия инвазии по Кларку без изъявления.

В конце августа 2022 года увеличился левый подмышечный лимфоузел. Прогрессирование: мтс поражение левого подмышечного л/у 2 кл гр. Заключение по ПЭТ/КТ: л/узлы аксиллярной области слева с метаболической активностью ФДГ (mts).

03 октября 2022 года проведена лимфаденэктомия. Основной диагноз — злокачественная меланома брюшной стенки Т2bNxM0 IIA стадия. Обнаружена мутация: BRAF V600E.

Назначено лечение: вемурафениб 1920 мг ежедневно + кобиметиниб 60 мг в 1-21 день. Стоит ли добиваться смены на дабрафениб? Он менее токсичен.

— Добрый день!

Никакой разницы у комбинации Зелбораф + Котеллик и Тафинлар + Мекинист нет.

Тут дело в другом:

Медикаментозное лечение после удаления опухоли/метастазов хирургическим путём называется «адъювантная терапия«. Для адъювантной терапии (сроком 1 год) зарегистрирована только комбинация Тафинлар + Мекинист. Зелбораф + Котеллик никто в таком режиме не проверял и назначать ее не должны.

Скажите, пожалуйста, в 2021 вашему супругу кто-нибудь хотя-бы теоретически вот про такое рассказывал?

— Зелбораф на какой период тогда назначается? Пока на 3 месяца назначили. Про БСЛУ в нашем онко центре ничего не говорили. После удаления родинки поставили на учёт. Муж сходил на УЗИ. Сказали просто наблюдать, щупать самим л/у.

— Понятно. Не назначается он для адъювантной терапии вообще. Открываете клинические рекомендации стр.36 раздел 3.3 (документ был отправлен, но сюда я его вставлять не буду прим дядя Вадик)
Если лекарства никто не поменяет, то значит Зелбораф с котелликом 1 год пить. Но результат неизвестен в принципе.

— То есть ему вообще не должны были назначать лекарства? Просто наблюдение?

Тут надо пояснить реплику. Я думаю, что девушка открывает КР и смотрит строку, где описана II стадия меланомы, ведь в нашей системе первоначальная стадия не меняется, хоть ты весь метастазами покройся ….

— Ему должны были назначить Тафинлар + Мекинист. Посмотрите таблицу №8 . Стадия III A.
Стадия IIA была до момента выявления метастаза в л/у.

(стадия III A написана «от фонаря», т.к. я не знаю количества пораженных л/у прим дядя Вадик)

— Спасибо большое! Муж пойдёт к врачу за разъяснением. У нас и консилиум прошёл без мужа, без нашего ведома.

********

Итоги первой части. Про биопсию сторожевых лимфоузлов писать нечего, и так все «как на ладони», а вот про Зелбораф (вемурафениб) в адъювантном режиме я напомню то, что уже писал ранее.

Да, я видел случаи применения препарата и в адъювантном и в неоадъювантном режимах. Самый показательный пример (на сегодняшний день у пациента всё хорошо):

Но во-первых, эти схемы применялись специалистами, которые «собаку съели» на лечении меланомы, а во-вторых, никаких результатов КИ по адъювантному/неоадъювантному режимам еще не было. Сегодня никто такую схему лечения в Израиле вам не назначит, т.к. есть проверенные и зарегистрированные препараты и их комбинации.

В общем, не нужно в пациента сувать то, что есть под рукой. Читайте КР.

18.11.2022 добавочка после публикации

II Про «регрессию». Полную…

04.11.2022 / 17.26. Вечерело…

— Добрый день! Я про Вас много слышала на форумах и хотела спросить: у моей мамы в ноябре 2020г удалили меланому была 2рая стадия. Лечение сказали не нужно достаточно наблюдать. Сейчас обнаружили метастаз в лимфоузле и печени. Врач сказал что запросит генетический анализ и взяли анализ из метастаз в лу.

Я увидела , что сейчас проходят КИ и вы там задавали вопрос. Вот подскажите пожалуйста если моя мама подойдёт по их параметрам стоит ей идти на это или нет. И какое ей могут предложить лечение или может нам самим попросить?

— Добрый вечер!

Так, теоретически, никаких КИ ей не нужно.
Все препараты — хоть таргетные (при наличии мутации BRAF) , хоть иммунотерапию (тот же пембролизумаб или Опдиво, или Фортеку) ей должны выдавать по ОМС в вашем диспансере.

— А что все так плохо?

— MTS в печень … ничего хорошего

— А вы вот писали про какой то препарат который можно в метастаз ввести? В этом случае можно? И примерно сколько стоит?

— Нет. Там речь идет только про подкожные метастазы. Он ОЧЕНЬ дорогой и у нас не зарегистрирован вообще. (речь идет о препарата Имлигик (T-VEC) прим дядя Вадик)

Для первой (и второй) линии терапии, в вашем онкодиспансере все препараты должны быть. Не спешите. Сначала надо посетить врача и получить назначение.

Вашей маме в 2020 после удаления опухоли должны были рассказать вот про такую штуку: БСЛУ. Упоминалась процедура в разговоре?

— От этих препаратов какой должен быть эффект? Эти метастазы должны остановиться или уменьшаться? Извините за глупые вопросы!!! Просто мы ещё не владеем такой большой информацией

Ей ни чего не говорили про биопсию.

— В идеале они должны их полностью убрать. Но процесс может занимать и год и два….

— Ей что то делали . Смотрели на микроуровне метастазы. Все было хорошо. Может мы просто с ней не понимаем не чего. Она в силу возраста и страха а я просто ещё мало изучила.

— Я про «микроуровни» ничего не нашел в выписке

— Возможно ей не дали такую выписку. Но точно знаю делали перед операцией. Может у них осталось в компьютере.

— В связи с тем, что я не совсем понимаю о чем идут речь, было бы интересно взглянуть на бумажку

— Напишу как только будет назначено лечение!

************

Я не могу сказать, что в данном случае значит «смотрели на микроуровне метастазы», но в бумагах действительно ничего нет.
Касательно БСЛУ. С такой толщиной меланомы предсказать, каким путем пойдет возможное распространение, невозможно. Но тут может быть два вывода:
1 . Я сделал всё, что мог, но это же меланома…
2. Я даже не пытался толком помочь.
Выбирайте, какой вам нравится больше.

Так же, не до конца понятно применение слова «регрессия» (или регресс?) применительно к хирургическому удалению опухоли.

Мне кажется, что «регресс» это некий, либо спонтанный процесс, либо процесс происходящий под действием применения лекарств.

Либо, есть «прыщ» и отек вокруг него. Мы удаляем прыщ — это удаление и затем отёк постепенно пропадает — это регресс отека, НО НЕ ПРЫЩА :).

Но сие, конечно, мелочи жизни. Безграмотно оформленные бумаги на лечение не влияют. Это я так…. поболтать.

III Истории про меланому. Страхи, предубеждения и непонимание.

Середина октября 2022. Вторая половина дня…

— Добрый день. Помогите пожалуйста. На правом предплечья родинка. Не беспокоило. На днях была у дерматолога. Не понравилась. Отправила к онкологу. Местный онколог сказал вырезать и отправил в *****.

Через знакомых врачей выбили направление в республиканский онко центр. Там онколог посмотрел, отправил на УЗИ подмышечных лимфоузлов и брюшной полости. Там все хорошо. Далее направила на широкое иссечение. Операция планируется через 2 недели. Что мне нужно ещё сделать? Что просить у врача? Будет под общим наркозом. Больше врач ничего не сказал.
Под осмотром дерматоскопа написали голубая вуаль, глобулы разных размеров.
Помогите советом. Как не пропустить… Реву не могу

Может вы знаете где делают БСЛУ в *****. Его нужно делать после иссечения когда придут результаты?
А ПЭТ/КТ когда делать? После операции?

— Добрый день!

Никаких широких иссечений.

Порядок действий такой:
1 Удаление с минимальным отступом. Под местной анестезией.
2. Гистология
3. Если толщина меланомы окажется +/- 0,8 мм, или меньше, но с дополнительными проблемами в виде митозов/изъязвления, то выполняется БСЛУ параллельно с широким иссечением.
Если толщина меньше 0,8 и нет дополнительных проблем, то просто выполняется широкое иссечение.

4. И отдельно про ПЭТ КТ. Это так же будет зависеть от гистологии и толщины опухоли. Но если она и будет нужна, то конечно ДО широкого иссечения и БСЛУ.По поводу БСЛУ в ***** я ничего сказать не могу. Лучше в Москву или Обнинск обращайтесь сразу, если с Израилем совсем никак.

— Спасибо. Если что можно вам писать

— Ну конечно. Все пишут

— Вот что написали в *****. Что означает MIBI?

(тут было стандартное направление на удаление и выкладывать его смысла нет прим дядя Вадик)

— Не знаю. Тут вообще ничего не написано (и написано быть не может). У вас диагноза нет. Есть только предположение. Никто еще не определил, что у вас вообще меланома.
Судить о диагнозе можно только по результатам гистологии.

ТИК-ТИК-ТИК… начало ноября 2022, прошел месяц

— Дядя Вадик здравствуйте. Две недели назад в местном ОД мне сделали широкое иссечение (Кто бы сомневался прим дядя Вадик). Сегодня пришёл результат. У врача ещё не была и не знаю когда поеду в *****.
Если вам не сложно расшифруй те пожалуйста

— Добрый день!

Ну вот, теперь есть диагноз. Тут два момента:

1. 0,8 мм + радиальный рост+ кларк II + отсутствие изъязвления — это очень хорошо. Прогноз благоприятный.
2. Регресс (тем более 50%) — это полная неизвестность. Т.е. непонятно, что было в этом месте.

Вывод.
Повторное иссечение (широкое иссечение) + БСЛУ в обязательном порядке.

(для выполнения БСЛУ толщины 0,8 мм вполне достаточно, а регресс идет как «отягчающее обстоятельство прим дядя Вадик)

— А разве у меня не широкое иссечение уже было? 0,8мм это много? Пересмотр нужен?

— Тогда назовем его «повторным широким иссечением». Пересмотр будет там, где будут выполнять БСЛУ.

— Получается мне стекла забирать не надо? И опять в гисте написано на спине. А у меня убирали на руке, с предплечья.

— Надо будет забрать и стекла и блоки. И взять с собой туда, где будут выполнять БСЛУ.

— А если я не буду БСЛУ делать. Какие мои последующие шаги? Просто если делать это БСЛУ, там что то скапливается как я поняла, люди ходят куда то чистят это. У меня нет такой возможности.

— Если ничего не делать…. каждые три месяца проводить УЗИ рубца и регионарных лимфоузлов. «Что-то скапливается»… это вообще не проблема, поверьте. На фоне того, что может произойти, если БСЛУ не сделать.

*********

Надеюсь, что девушка, все же, поступит правильно, не смотря на боязнь скопления лимфы после операции и отсутствия каких-либо разъяснений со стороны местной онкологической элиты. И такую гистологию, конечно, нужно пересматривать в любом случае.
И хоть патоморфолог не наблюдает разницы между спиной и рукой, тут мы хоть видим грамотное применение слова «регресс» 🙂 Уже вперед…..

IV В рубрику «пока верстался номер»

11.11.2022 Дождливый и пасмурный день…

Прям с колёс. Пока несколько дней ваял пост, появилась еще одна история про невыполненную биопсию сторожевых лимфоузлов :

********************

Вот такие истории про меланому, вот такой «дайджест». Достаточно стандартный, надо отметить.

Саботаж какой-то, её богу.

Не болейте!

З.Ы

Подобные дайджесты можно по нескольку раз в месяц публиковать. Материала предостаточно. И я тут еще подумал, как же сильно влияет этот убогий подход к лечению на СТАТИСТИКУ.

У нас есть три случая метастазирования, один из которых (под номером II) мы не можем на 100% отнести к отсутствию БСЛУ (толщина меланомы 1,5 СМ + параллельные MTS в лимфоузлы и печень допускают вариант распространения по крови), но два остальных точно можем.

Т.е. 2/3 пациентов гарантировано бы не попали в статистику по метастазированию и вот такие заявления:

их бы уже не напрягали и не интересовали.

З.Ы З.Ы На страницу Фото меланомы под № 84 добавил «Неоперабельный конгломерат лимфоузлов», что было понятно, чем может закончится такая «игра в бирюльки» с хирургией.