Замена препаратов после адъювантной терапии меланомы.

Сегодня у нас история с длинным названием «Замена препаратов после адъювантной терапии меланомы». Дело в том, что действия врачей поставили меня в тупик и появилась мысль эту тему слегка осветить.

Сначала рассказ.

13 апреля 2020. Вечерело…

— Здравствуйте, Вадим! Нужен Ваш совет….

** февраля этого года в онкодиспансере ***** мужу сделали широкое иссечение опухоли (в ноябре травмировал темное пятно на плече).
Гистология: узловая меланома с изъявлением, глубина инвазии по Бреслову 6 по Кларку 5 митотическая активность 5 на 2мм..
DS pT4bN2C M0 R0 3 C ст. Узловая меланома, сателлитный mts в м/т задней поверхности левого надплечья.

** марта консилиум назначил ингибиторы pd-i после braf мутации.. Ждали этот анализ больше месяца — не было реактивов, потом неделю распечатки, да и врач химиотерапевт, как бы забыл про нас, пока сами не напомнили… говорит, приезжайте на консилиум — решат какое лекарство принимать, но скорей всего назначат таблетки, комбинация, будете по месту жительства получать.

Если вы еще не в теме, поясняю: наличие сателлитных метастазов — в пределах 2 см от первичной опухоли — переводит меланому в III стадию и требует назначения медикаментозного лечения (адъювантной терапии) прим Дядя Вадик.

И это всё в период карантина короновируса. А так, по плану, мы должны были ** марта начать лечение, Но… А сегодня у мужа вылез лимфоузел на шее, с оперированой стороны, чуть ниже уха, немого надавила, говорит больно в ухе стало…посоветуйте, Вадим…Что нам делать? С чего начать сейчас?..Завтра будем пробиваться на консилиум (в областной ОД прим Дядя Вадик.)
На учёт ещё нигде не встали, да у нас в райцентре — г.***** и онколога нет.
‌Да, спрашивала у химиотерапевта по поводу БСЛУ…да, делают в области, но, как сказал он — видимо, не было необходимости.
‌
‌‌И ещё вопрос, Вадим — о физической нагрузке. Муж уже и дрова колет и на культиваторе, тяжести тягает… не хочет себя больным чувствовать. И о болезни своей ничего не хочет знать, это я всё вычитываю, кстати, только у вас на Форуме и Блоге. Прислушалась к вашему совету — не читать страшилки, а то сначала прям паника была.

— Добрый вечер!

Страшилки действительно читать не стоит, просто надо адекватно оценивать происходящее.
Дрова колоть можно 🙂

Л/у скорее всего никакого отношения не имеет к меланоме.

Я правильно понял, что вы так и не знаете статус БРАФ?

БСЛУ не сделали — это плохо. Но если я правильно понял, то грозятся назначить адъювантную терапию — это хорошо (далеко не всегда при наличии сателлитов её назначают, уж поверьте прим Дядя Вадик).
В зависимости от наличия БРАФ мутации назначат или Тафинлар + Мекинист (при БРАФ положительно), или Опдиво (если мутации нет).
Это будет самое правильное в такой ситуации, т.к. меланома ооочень серьезная и вероятность рецидива оооочень большая, к сожалению. Короче, езжайте на консилиум и без адъювантной терапии оттуда не выходите. Ну и в принципе можно из л/у взять пункцию… но, повторюсь, скорее всего там нет ничего.

На следующий день…

— Добрый день, Вадим! Как вы и сказали консилиум назначили Дабрафениб + Траметинибом… Л/у никто и не смотрел, да и консилиум разошёлся пока м/с искала БРАФ… пришлось врачу, кто нас оформлял, бегать за представителями консилиума, чтобы те сделали назначения.

Получать будем по месту жительства, а у нас там и онколога нет. Вадим, неужели такие дорогущие препараты будут стабильно выдавать? Берут сомнения… И ещё, мы сделали УЗИ лимфоузлов, но не знаю как отправить вам, чтобы посмотрели и посоветовали дальнейшие действия…В ОД не показывали, чтобы не отложили лечение. Сейчас там такая неразбериха из-за карантина.

— Добрый вечер!

Будут выдавать 🙂 Не переживайте. А УЗИ просто сфоткайте и добавьте.

— Спасибо Вадим, не знала, что так можно… я и гистологию отправила, чтобы подробно посмотрели, как резанули меланому. Разговаривала сегодня с нашим оперирующим доктором и показала УЗИ, говорит, возможно это ещё держится лимфаденит после операции, надо понаблюдать в динамике, недели через три повторить УЗИ.
Вадим, и ещё один вопрос: как принимать эти препараты, никто не написал, да и вааще, никто и не просветил, что делать дальше, как обследоваться, вся инфа у меня с вашего форума и блога.

Хочу отметить, что я НЕ ПОМНЮ, почему мы не обсуждали двойную запись прим Дядя Вадик

—

1. По гистологии 
Не «глубина инвазии по Бреслоу», а «толщина по Бреслоу» (от верхней точки до самой нижней в коже)
А вот «уровень по Кларк» — это и есть инвазия, т.е. то, что в коже находится.
2 Как принимать: раздел 3.3 таблица 8. См III стадию. Остальное в инструкции к препаратам.
3. По обследованиям: через три мес. сделать УЗИ снова, а через полгода КТ трех зон (легкие , брюшная полость, малый таз).
А, и еще, препараты пить ГОД.

Далее мы еще общались, но в основном к теме поста это уже не относится.

ТИК-ТИК-ТИК….

Прошло 3,5 года.

Начало декабря 2023. Вечерело…

— Здравствуйте, Вадим!
И опять я к Вам за советом. Пжста, напишите мне, что делать — я в растерянности.
В фев 2020 года было ШИ на плече, браф +, пропили год мек+таф — ремиссия до апреля 2023 — рецидив в рубце — прооперировали в июне и назначили опять таргеты, пили по половинной дозе, как и первый раз —была побочка с температурой 41,2, обезвоживание, перешли на полдозы — температура поднималась до 38,4, Но это уже было некритично.

В сентябре исчез Мекинист, но продолжили пить просроченный препарат (у нас оставался) — два месяца, пока не приобрели на Афине.
Вчера у нас было очередное обследование и на МРТ обнаружены очаги (мтс) в печени, селезёнке и подвздошной обл.
Дядя-Вадик, я в панике. Что делать? В понедельник едем к врачу. Это же надо срочно менять лечение!

— Добрый день!
Вообще, поразительно. После рецидива в апреле должны были однозначно назначить иммунотерапию.
Минималка:
— Пембролизумаб (или оригинал — Китруда, или наш дженерик — Пембрория, что будет)
— Ниволумаб (Опдиво).
— Лучший вариант — Ервой + Опдиво.

Никакой разницы между Китрудой и Опдиво нет.

Как минимум для монорежима препараты должны быть! Если окажется, что их вообще нет (это вряд ли), то можно обратится в БИОКАД и попасть в клинические исследования (там сравнивают оригинальные препараты и дженерики).

И да, лечение надо как можно быстрее начинать, т.к. иммунотерапия начинает действовать не сразу.

А у вас есть бумага по апрельскому назначению таргетной терапии? Там должно быть какое-то обоснование (теоретически).

— Ок, скажите, а что с лимфоузлами произошло? Они уменьшились, «пропали»? Если да, то когда это произошло — во время приема таргетов или после?

— Лимфоузлы так и остались, мы регулярно проходили УЗИ.

************

Далее выяснилось, что вся «инструментальная диагностика» проводилась без контраста (и действительно, зачем он нужен), а импортных препаратов в наличии нет и не предвидится (Ервой, Опдиво, Китруда). По этому выбирать будут между Фортекой и Пемброрией, а может быть в Москву получат направление, но это уже совсем другая история….

Давайте обобщим:

Замена препаратов после адъювантной терапии меланомы.

Удалена меланома с сателлитом (III стадия), назначена и выполнена адъювантная терапия препаратами Тафинлар и Мекинист (1 год). Через два года появляется местный рецидив (в рубце) и вновь назначаются Тафинлар с Мекинистом. Через полгода выявляются множественные метастазы в печени…

И теперь попробуем разобраться, с какого перепуга врач решил, что «в прошлом таргетная терапия хорошо пошла«?

Чем принципиально отличается адъювантная терапия и лечение меланомы? Во время адъювантной терапии отсутствует «визуализаци процесса». Мы не видим метастазы (их нет, или они на столько малы, что имеющиеся в наличии средства диагностики их выявить не в состоянии).
А раз мы не видим результат, значит не можем сказать — действует препарат или нет. Вот и все.

Итоги адъювантной терапии вообще никак не поддаются оценке. Даже по результатам КИ никто не может «ткнуть пальцем» в конкретных пациентов и точно сказать: «Вот на этого подействовало лечение, а на этого нет». Все опираются только на общую картину в виде графиков и процентного соотношения разнообразных видов выживаемости.

В нашем случае вариантов было три (и это только предположение!):

— Препараты подействовали, но т.к. мы через год прекратили терапию, еще через два года началось метастазирование.
— Препараты вообще не действовали. Просто метастазирование началось через три года.
— Препараты подействовали и в процессе произошло «привыкание» (появилась резистентность), но «бурное» метастазирование началось через два года.

Назначать повторную терапию теми же препаратами можно было основываясь только на первом — самом нереалистичном варианте.

Нужно ли в такой ситуации сразу менять терапию? Решайте сами.

Не болейте!